Gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) je velmi časté a fenotypově různorodé onemocnění. Moderní léčba GERD se opírá o správné určení fenotypu nemoci. Článek velmi stručně shrnuje možnosti léčby GERD na úrovni režimových opatření, farmakoterapie, endoskopické terapie a chirurgických možností léčby. Zmíněna je i možnost fyzioterapie, psychoterapie a některé alternativní postupy.
Gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) je společně s dráždivým tračníkem nejčastějším gastrointestinálním onemocněním. Postihuje 8–26 % populace v Evropě s různou tíží symptomů od občasných lehkých potíží až po těžké formy, které výrazně snižují kvalitu života, vedou k pracovní neschopnosti a mohou vést k závažným komplikacím. GERD má multifaktoriální etiopatogenezi, v níž hraje roli obezita, nepravidelná životospráva, kouření, věk, některá jídla, léky a v neposlední řadě kondice osového svalstva a bránice.
Fenotypy a klinické projevy GERD
GERD je fenotypově různorodé onemocnění. Rozeznáváme fenotyp erozivní s patrným poškozením sliznice jícnu a neerozivní, který má pouze mikroskopicky patrné změny ve sliznici jícnu. Tyto dvě formy jsou GERD v pravém slova smyslu a jsou spojeny s kyselým, slabě kyselým nebo alkalickým refluxem, který je patologicky častý nebo protrahovaný. U těchto dvou fenotypů se může jednat o reflux jícnový, provázený typickými klinickými symptomy, jako je pyróza a regurgitace, nebo atypickými symptomy, jako je např. bolest na hrudi. Dále jsou v praxi poměrně časté mimojícnové symptomy, kdy refluxát dráždí oblast orofaryngu, dutinu ústní nebo dýchací cesty se symptomy v podobě opakovaných laryngitid, nealergického bronchiálního astmatu, sinusitid a dalších mnohých potíží. Relativně nově poznané fenotypy jsou hypersenzitivní jícen a funkční pyróza. Hypersenzitivní jícen má velmi podobné až identické symptomy jako předchozí fenotypy, ale reflux je stran frekvence a délky trvání ve fyziologických mezích, nicméně dochází k abnormální nepříjemné reakci na tento fyziologický reflux. U funkční pyrózy je prokazatelný pouze fyziologický reflux, který zcela nekoreluje s potížemi pacienta, patofyziologicky se předpokládá hypersenzitivita jícnu k mechanickým nebo jiným podnětům. Plná definice a charakteristika jednotlivých fenotypů jsou uvedeny v tabulce 1.
Vyšetření při podezření na GERD a diferenciální diagnóza
Z výše uvedeného je patrné, že správné určení fenotypu je klíčové pro správný přístup k léčbě pacienta, a proto je třeba věnovat pozornost také optimální diagnostice GERD. Klinické symptomy bohužel vypovídají velmi málo a nespolehlivě o patofyziologii GERD u konkrétního pacienta. Všichni pacienti s chronickými potížemi, které by mohly být zapříčiněny GERD, by měli být alespoň jednorázově vyšetřeni. Kromě zhodnocení anamnézy, komorbidit, užívaných léků a přítomnosti rizikových faktorů pro GERD je vstupním vyšetřením vždy kvalitní ezofagogastroduodenoskopie (EGDS). Toto vyšetření by mělo být prováděno s myšlenkou nejen na odhalení refluxní ezofagitidy a zhodnocení ezofagogastrické junkce včetně možné skluzné hiátové hernie, ale i se zaměřením se na jícnové změny při vzácnější eozinofilní ezofagitidě (EoE), zvláště u pacientů se současnými dysfagickými potížemi. Vždy je vhodné zvážit biopsii ze žaludku k vyloučení helikobakterové infekce a také biopsii z jícnu k odhalení eventuální EoE. Pouze nález refluxní ezofagitidy grade C a D potvrzuje diagnózu GERD, a lze tak další vyšetřování ukončit. Bohužel více jak 70 % pacientů s podezřením na GERD má normální nález při EGDS. U pacientů s mimojícnovými symptomy je vhodné doplnit ORL a eventuálně i plicní vyšetření s diferenciální diagnózou jiných příčin z ORL a plicní oblasti mimo GERD. Test s inhibitory protonové pumpy (PPI) má senzitivitu 71 % a specificitu pouhých 44 % a také se o něj nelze plně v diagnostice opřít. Abychom jednoznačně určili, zda jde skutečně o GERD a jaký má fenotyp, je nutné obvykle doplnit 24hodinovou pH-metrii s impedancí optimálně společně i s high resolution jícnovou manometrií. Teprve kombinace těchto dvou vyšetření společně s EGDS, zhodnocená erudovaným gastroenterologem, může potvrdit diagnózu a také určit fenotyp GERD.
Léčba refluxní nemoci jícnu
Znalost fenotypu GERD a patofyziologie, kterou vzniká, je velmi důležitá pro efektivní terapii. Klíčové pro rozhodování, kterou z modalit léčby preferovat, jsou především znalost symptomů, mechanizmu refluxu, anatomie ezofagogastrické junkce (EGJ), schopnost jícnové clearance a stupeň jícnové expozice kyselině. S těmito a dalšími doplňujícími informacemi je možný moderní individuální přístup k léčbě GERD. V následujících odstavcích jsou krátce okomentovány jednotlivé způsoby léčby GERD s důrazem na situace, kdy jsou nejvíce efektivní, anebo naopak kdy selhávají. Jednotlivé možnosti je vhodné kombinovat k docílení většího léčebného efektu.
Režimová opatření
Režimová opatření jsou základem léčby prakticky pro všechny fenotypy. Údaje sice pochází z menších nekontrolovaných studií, ale lze doporučit přestat kouřit, omezit konzumaci kofeinu, peprmintu, alkoholu a tučných jídel včetně čokolády, neboť tato jídla mají sklon snižovat tlak dolního jícnového svěrače. Důležitým opatřením je redukce nadváhy – v jedné studii snížení BMI o 3,5 vedlo ke zlepšení symptomů ve 40 %. Přidruženým efektem redukční diety, kdy jsou doporučeny malé porce, je také nepřeplňování žaludku. Noční potíže může zlepšit také elevace horní poloviny těla, poloha na levém boku a večerní jídlo ne později než 3 hodiny před spaním. Tato opatření mohou selhávat u funkční pyrózy a hypersenzitivního jícnu.
Fyzioterapie
Fyzioterapie bránice a posturálního svalstva je vhodným doplňkem k režimovým opatřením s omezenou, ale slibnou kvalitou důkazů o účinnosti. Fyzioterapie bude pravděpodobně účinná u motivovatelných pacientů schopných pravidelného cvičení. Před zahájením cvičení je dobré znát mechanizmus refluxu u konkrétního pacienta, neboť může mít vliv na druh doporučeného cvičení. Například pacienti se staženým podžeberním svalstvem profitují z relaxačních technik a viscerální manipulace, kdežto pacienti s povolenou bránicí, břišní stěnou nebo i s menší skluznou hiátovou hernií zase ze zpevňovacích technik. Technika bráničního dýchání obvykle vyžaduje několik návštěv u fyzioterapeuta, aby cvičení bylo prováděno správně a bylo efektivní.
Farmakoterapie
Pro erozivní a neerozivní fenotyp GERD jsou bezesporu základem farmakoterapie PPI. Jejich účinnost je popisována asi u 50 % pacientů s refluxními symptomy. V současné době jsou velmi diskutovány jejich nežádoucí účinky a časté nadužívání. Z nežádoucích účinků lze jako prokázaný jmenovat negativní vliv na kondici střevní mikrobioty s vyšším rizikem střevních infekcí. Ostatní nežádoucí účinky, jako je osteoporóza, deficit vitaminu B12, demence, porucha funkce ledvin a řada dalších, stále zůstávají pouze asociované s léčbou PPI z observačních studií bez průkazu příčinné souvislosti. PPI jsou léky, které bohužel neovlivňují mechanizmus, kterým GERD vzniká, jen snižují agresivitu refluxátu a umožňují hojení slizničních změn. Léčba PPI by měla být vedena nejnižší účinnou dávkou a pouze v indikovaných případech. Indikace k dlouhodobé terapii PPI je jen u refluxní ezofagitidy stupně C a D, dlouhého segmentu Barretova jícnu, stenóze jícnu a acid exposure time (času stráveného v kyselém refluxu) při pH-metrii nad 6 %. Pro hraniční nebo lehčí případy a při potřebě krátkodobého či nárazového užívání zažívají renesanci blokátory histaminových receptorů 2. typu. Výhodou je nepřítomnost vážných nežádoucích účinků, je třeba však počítat s jejich menší účinností a tachyfylaxí při delším užívání. Alternativně u lehkých forem lze symptomaticky užít různé druhy antacid. Antisekreční léky jsou omezeně účinné u mimojícnových symptomů, hypersenzitivního jícnu a funkční pyrózy. U dvou posledně jmenovaných při selhání terapie PPI se uplatňují v léčbě léky ze skupiny antidepresiv, neuroleptik a dalších neuromodulátorů. Do budoucna pro těžké formy GERD a zvláště PPI rezistentní klasické fenotypy očekáváme registraci nového kalium kompetitivního antisekrečního léku – vonoprazanu, který je již běžně k dispozici v asijských zemích.
Endoskopické metody
Endoskopické metody léčby GERD by pricipiálně měly poskytovat méně invazivní alternativu k chirurgické terapii. Indikací je stejně jako u chirurgických metod selhání konzervativní léčby s významným snížením kvality života a podrobným vyšetřením potvrzenou diagnózou GERD. V současnosti z mnohých technik zbyly jen metody endoskopické fundoplikace (transoral incissionless fundoplication – TIF) a metody alterující EGJ. Tyto techniky zatím trpí podobným nebo vyšším množstvím komplikací jako laparoskopická fundoplikace a zatím nedoznaly většího rozšíření. Zvláštní místo má mezi endoskopickými metodami procedura Stretta, která spočívá v aplikaci nízkofrekvenčního proudu do EGJ. Tato procedura má příznivý bezpečnostní profil a poměrně dlouhodobý efekt u asi 60–80 % aplikací u selektovaných pacientů s GERD. Dá se opakovat a nealteruje anatomii EGJ jako fundoplikace. Hlavními limity jsou její velmi omezená efektivita u pacientů se skluznou hiátovou hernií větší jak 3 cm a vysoká cena, která není hrazena ze zdravotního pojištění.
Chirurgická léčba
Laparoskopická fundoplikace Nissen–Rossetti je základním chirurgickým zákrokem pro pacienty s GERD s trvajícími symptomy i přes maximální konzervativní terapii snižující kvalitu života a s jasně prokázaným patologickým gastroezofageálním refluxem zvláště, pokud je přítomna větší skluzná hiátová hernie. Zákrok prokazatelně obnovuje antirefluxní bariéru a snižuje výskyt tranzientních relaxací dolního jícnového svěrače. Hlavními limity je až 10% riziko pooperačních komplikací a v letech klesající účinnost vytvořené antirefluxní manžety. 15–30 % pacientů podstoupí refundoplikaci a asi čtvrtina se vrací k užívání PPI v horizontu 10 let. U pacientů, kteří kontrolují své symptomy PPI, nelze říci s přihlédnutím k rizikům a nežádoucím účinkům obou postupů, že chirurgický nebo konzervativní postup je z dlouhodobého hlediska nadřazený druhému postupu. Mezi alternativní chirurgické antirefluxní techniky patří laparoskopická implantace magnetického prstence do kardie (systém LINX), dále operace Refluxstop, která implantací speciální kostky obnovuje správnou anatomii a funkci EGJ, a v neposlední řadě také implantace dlouhodobého elektrického simulátoru jícnu (systém Endostim). Všechny tyto techniky vykazují slibné krátkodobé výsledky při přijatelném operačním riziku, nicméně dosud nejsou známy jejich dlouhodobé výsledky. V léčbě pacientů s hypersenzitivním jícnem a funkční pyrózou chirurgická léčba není účinná, a proto není doporučena.
Psychoterapie a jiné alternativní techniky
U pacientů s hypersenzitivním jícnem a funkční pyrózou, kteří nereagují na konzervativní opatření včetně farmakoterapie, je vhodné zvážit konzultaci psychologa a eventuálně cílenou psychoterapii. Existují doklady o účinnosti hypnoterapie u pacientů s funkční pyrózou a společně s akupunkturou se obě metody objevují i v zahraničních doporučeních pro léčbu těchto forem GERD. Psychoterapie může mít význam i u těžkých forem erozivní a neerozivní formy GERD s refrakterními symptomy k léčbě a reaktivním depresivním syndromem. Z fytoterapie je doložen efekt na zlepšení symptomů GERD u asi 25 bylin, z nich nejvíce důkazů pro efektivitu je u myrty obecné, kdouloně obecné, tradiční japonské byliny rikkunshito a u rohovníku obecného.
Závěr
GERD je časté a patofyziologicky různorodé onemocnění. Správná diagnostika fenotypu GERD pomocí kombinace EGDS, 24hodinové pH-metrie s impedancí a high resolution manometrie je klíčová k určení optimální terapie. Základem léčby jsou vždy režimová opatření, ve většině případů podpořená nárazovou a někdy i dlouhodobou farmakoterapií. Pokud je alespoň částečně zachovaná anatomie EGJ, může být atraktivní léčbou fyzioterapie bránice nebo u vybraných případů procedura Stretta. Chirurgické metody v čele s fundoplikací jsou vhodné pro svou invazivitu a riziko komplikací hlavně pro erozivní nebo neerozivní formy GERD refrakterní k veškeré konzervativní léčbě. Hypersenzitivní jícen a funkční pyrózu je doporučeno léčit konzervativně, popřípadě s užitím neuromodulátorů ve spolupráci s psychologem nebo psychiatrem.
Článek podpořen výzkumným záměrem Cooperatio – obor interní nemoci.
MUDr. Karel Balihar, Ph.D.
Oddělení gastroenterologie a hepatologie, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň