Srdeční selhání je medicínským i populačním problémem. Jedná se o závažné a život ohrožující onemocnění, které je charakterizováno významnou morbiditou a mortalitou, snížením funkční kapacity a kvality života a v neposlední řadě přináší značnou ekonomickou zátěž pro zdravotní a sociální systém. Přístup k farmakoterapii srdečního selhání v praxi vychází z doporučených postupů pro péči o pacienty s akutním a chronickým srdečním selháním.
Zatímco incidence srdečního selhání se již v rozvinutých zemích příliš nezvyšuje, jeho prevalence stoupá. Nárůst prevalence souvisí s celkovým stárnutím populace a také s pokroky v akutní kardiologické péči a kardiovaskulární farmakoterapií. Podle dat z projektu Evropské kardiologické společnosti Heart Failure Association Atlas je prevalence srdečního selhání v České republice 21 pacientů s touto diagnózou na 1 000 obyvatel (tabulka 1). Ze stejného zdroje je také údaj o počtu hospitalizací z důvodu srdečního selhání – pro Českou republiku je to 4 150 hospitalizačních případů na 1 milion obyvatel s průměrnou dobou hospitalizace 8 dnů. Vzhledem k počtu nemocných s touto chronickou diagnózou nemohou dispenzarizaci a další péči o tyto pacienty zajistit pouze specialisté v oboru kardiologie, ale významnou měrou se na ní podílejí internisté, praktičtí lékaři a odborníci dalších oborů. Proto je znalost diagnostických a léčebných postupů důležitá pro všechny lékaře nechirurgických oborů.
Klasifikace srdečního selhání
Srdeční selhání můžeme klasifikovat podle funkční třídy, tedy podle výkonnosti pacienta.
- NYHA třída I – bez omezení činnosti;
- NYHA třída II – menší omezení tělesné činnosti, každodenní námaha vyčerpává nebo způsobuje dušnost;
- NYHA třída III – značné omezení tělesné činnosti, již nevelká námaha vyčerpává nebo způsobuje dušnost;
- NYHA třída IV – obtíže při jakékoli tělesné činnosti i v klidu.
Další možnou klasifikací je rozdělení pacientů podle pokročilosti jejich onemocnění. Z tohoto pohledu jsou nejkomplexnější společná doporučení obou severoamerických kardiologických asociací (AHA/ACC). Na rozdíl od doporučeného postupu publikovaného Evropskou kardiologickou společností (ESC) je zde jako první stadium uvedena skupina pacientů ještě bez symptomů a strukturálních změn myokardu, tedy ti, kteří jsou zatím „pouze“ v riziku rozvoje srdečního selhání. Je tak dostatečně zdůrazněno kontinuum od pacientů s rizikovými faktory (stadium A) a pacientů dosud bez symptomů nebo známek selhání, ale již se strukturálními změnami myokardu (stadium B), přes ty symptomatické (stadium C) až k pokročilému srdečnímu selhání (stadium D).
Poslední klasifikací, která je pro péči o tyto pacienty naprosto zásadní, je rozdělení podle systolické funkce levé komory. Podle této klasifikace řídíme svůj léčebný postup také z hlediska použité farmakoterapie.
- HFrEF – srdeční selhání s redukovanou EF = se sníženou systolickou funkcí levé komory
EF LK ≤ 40 %;
- HFmrEF – srdeční selhání s mírně redukovanou EF = s mírně sníženou systolickou funkcí levé komory EF LK 41–49 %;
- HFpEF – srdeční selhání se zachovanou EF = s nesníženou systolickou funkcí levé komory
EF LK ≥ 50 %.
Farmakoterapie srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory
Všichni symptomatičtí pacienti se srdečním selháním se sníženou EF LK (HFrEF) mají být léčeni čtyřmi základními lékovými skupinami, tzv. pilíři léčby (samozřejmě pokud není některý z léků kontraindikován).
Léčba je založena na inhibici renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS), podávání betablokátorů (BB), antagonistů mineralkortikoidních receptorů (MRA) a gliflozinů (SGLT2 inhibitory) (obrázek 1).
Pro správné vedení léčby musíme znát doporučené molekuly v rámci jednotlivých lékových skupin – ne všechny ACEI nebo betablokátory jsou doporučeny pro léčbu tohoto typu srdečního selhávání, např. perindopril nebo betaxolol nejsou určeny pro tuto indikaci. Podrobný seznam doporučovaných léků s jejich dávkováním již přesahuje rozsah tohoto článku a je např. součástí doporučených postupů vydaných Českou kardiologickou společností. Pro inhibici renin-angiotensin-aldosteronového systému v této indikaci aktuální odborná doporučení preferují sakubitril/valsartan před inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE I) a doporučují jej jako lék první volby. Součástí léčby HFrEF bývají velmi často také kličková diuretika, která indikujeme při retenci tekutin a podáváme je ke zlepšení symptomů srdečního selhání. Pokud je pacient při léčbě základními skupinami léků (1–4) stabilizovaný, bez známek retence tekutin, nemusí být jejich podávání nutné a diuretika použijeme v případě potřeby jen nárazově. Na druhou stranu pro většinu nemocných s HFrEF jsou nezbytnou součástí pravidelně užívané medikace.
Jak bylo již zmíněno výše, některé z doporučených lékových skupin mají své kontraindikace, které je nutno respektovat. Nejčastěji se týkají závažnějšího stupně renální insuficience, která může být limitací pro podávání spironolaktonu nebo gliflozinů, trvající hyperkalemie rovněž představuje omezení pro léčbu MRA nebo pro titraci dávky ARNI či ACEI. U řady pacientů s HFrEF jsme v titraci limitováni nízkými hodnotami krevního tlaku, proto dávky postupně zvyšujeme buď na cílové (tedy maximální dávky u jednotlivých léků), nebo na maximální tolerované, abychom nezpůsobili symptomatickou hypotenzi. Jak máme léčbu HFrEF zahajovat? Klasickým postupem byla v minulosti konvenční sekvence postupného nasazování jednotlivých léků s pomalou titrací na cílové dávky v průběhu více měsíců. Ta je nyní nahrazována novou strategií současného zahájení léčby dvěma z doporučených lékových skupin, následuje brzké nasazení dalších dvou stěžejních léků v dalších krocích v průběhu 4 týdnů. Titrace na cílové nebo maximálně tolerované dávky probíhá následně. Důležitá je také znalost doporučení pro postup u pacientů se stoupající EF LK (HFimpEF), tedy tam, kde po léčbě došlo ke zlepšení hodnot systolická funkce. U těchto pacientů bychom měli pokračovat v léčbě podle doporučení na základě jejich nejnižší předchozí hodnoty EF LK, tedy u pacientů s HFrEF ponecháváme nasazenou léčbu i po normalizaci systolické funkce LK a vymizení symptomů srdečního selhávání.
Farmakoterapie srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory
Pacienti s mírně sníženou systolickou funkcí LK (HFmrEF) by měli být vždy léčeni glifloziny (SGLT2 inhibitory). U symptomatických pacientů je vhodné do terapie dále doplnit některý z betablokátorů určených pro léčbu srdečního selhání, dále ARNI, ACEI nebo sartan (ARB). K této léčbě dále přidáváme antagonistu mineralkortikoidních receptorů (MRA). Největší profit z takové komplexní léčby mají pacienti s EF LK v dolní části rozmezí 41–49 %. U pacientů s retencí tekutin je samozřejmě opět indikováno kličkové diuretikum k dosažení dekongesce a udržení euvolemie.
Farmakoterapie srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory
Ve farmakoterapii symptomatických pacientů se srdečním selháním s nesníženou systolickou funkcí LK jsou opět základním lékem glifloziny (SGLT2 inhibitory). Pacienti s retencí tekutin by měli současně užívat kličková diuretika a antagonistu mineralkortikoidních receptorů (MRA). Dále je doporučována (především pro ženy, u mužů pro pacienty s EF LK s hodnotou do 60 %) léčba ARNI, pokud není možná, tak léčba sartanem (ARB) (obrázek 2). Na rozdíl od předchozích typů srdečního selhání není u těchto pacientů doporučována terapie betablokátory (BB).
Aktuální možnosti farmakoterapie srdečního selhání v úhradových podmínkách ČR
Lze farmakoterapii srdečního selhání podle aktuálních doporučení realizovat v klinické praxi v České republice? Jistě ano, ale ne všechny doporučované léky jsou ve všech indikacích podle guidelines hrazeny zdravotními pojišťovnami. V některých klinických situacích bohužel narážíme na indikační omezení úhrady.
U pacientů s HFrEF nemůžeme léčbu zahájit gliflozinem jako součástí iniciální kombinační léčby – podle indikačního omezení úhrady bychom měli vyčkat efektu po titraci dávek ostatních lékových skupin a léčbu SGLT2 inhibitorem zahájit až při nadále přetrvávající symptomatologii třídy NYHA II–III.
Druhým omezením je limitace pro nasazení sakubitril/valsartanu. Podle doporučených postupů je lékem první volby v inhibici RAAS pro symptomatické pacienty ve funkční třídě NYHA II–III. Indikační úhradové omezení však nasazení tohoto léku podmiňují nedostatečným efektem předchozí léčby ACE inhibitorem nebo sartanem a již zavedenou léčbou betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru v cílové dávce podle doporučení nebo v maximální tolerované dávce. V aktuálních guidelines je sakubitril/valsartan doporučován také pro léčbu pacientů s mírně sníženou (EF LK 41–49 %) a zachovanou (EF LK ≥ 50 %) systolickou funkcí. Naše zdravotní pojišťovny však tento lék uhradí pouze pacientům s EF LK ≤ 35 %.
Komplexní farmakoterapie je tedy pro naše pacienty se srdečním selháním dostupná, předepisující lékař však musí znát a dodržovat úhradové podmínky. Tato omezení se však týkají pouze hrazení léčby zdravotní pojišťovnou, nikoli možnosti lék předepsat jako takové. V situacích, kdy by byla určitá léčba indikována, ale není hrazena, lze pacientovi navrhnout předpis optimální léčby podle guidelines za úhradu nemocným.
Farmakoterapie akutní dekompenzace srdečního selhání
Pro léčbu pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání, kteří se prezentují dušností a/nebo otoky souvisejícími s hypervolemií, jsou základním lékem kličková diuretika. Iniciální dávku pro intravenózní podání odvozujeme od doma užívané dávky – podáváme stejnou dávku (v miligramech), kterou pacient užíval doma perorálně, v případě potřeby ji podáme 2× denně. Pokud pacient dosud kličková diuretika neužíval, zpravidla začínáme intravenózním podáním 20–40 mg furosemidu. Léčbu dále řídíme podle diurézy nebo natriurézy. U pacientů s vyššími hodnotami krevního tlaku diuretika kombinujeme s vazodilatancii, pokud jsou přítomny známky hypoperfuze, přidáváme vazopresory a inotropika (obrázek 3). Po zvládnutí akutní fáze srdečního selhání se ještě během hospitalizace snažíme o optimalizaci farmakoterapie, která bude podávána dlouhodobě (a je uvedena v předchozích odstavcích).
Závěr
Srdeční selhání je chronickým závažným onemocněním, nicméně recentní pokroky v kardiovaskulární farmakoterapii rozšiřují naše terapeutické možnosti, a především zlepšují prognózu a kvalitu života pacientů. V posledních letech jsme svědky rozvoje farmakoterapie chronického srdečního selhání. Při inhibici renin-angiotensin-aldosteronového systému je u většiny pacientů v současnosti doporučována léčba kombinací sakubitril/valsartan. Kromě již zavedených tříd léků máme nejnověji v této indikaci k dispozici glifloziny s jasným ovlivněním morbidity a mortality pacientů se srdečním selháním napříč celým spektrem hodnot ejekční frakce, tedy s prokázaným efektem jak u srdečního selhání se sníženou, tak se zachovanou systolickou funkcí.
MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.
Ústav preventivního lékařství, LF UK Hradec Králové
RIBS – Výzkumný ústav biomedicínských věd