Syndrom dráždivého tračníku patří mezi funkční poruchy trávicího traktu a je jednou z nejčastěji se vyskytujících nemocí této oblasti. Vzhledem k široké paletě forem a symptomů patří mezi onemocnění, kde je diagnostika velice obtížná. Vždy je zapotřebí vyloučit onemocnění organického původu.
Stále je srovnáván pohled prof. Mařatky, který syndrom dráždivého tračníku (SDT) popsal již v roce 1968, s poznatky ze současnosti. Je zřejmé, že v charakteristice klinického projevu i v názorech na terapii tohoto onemocnění nedošlo k žádným novým podstatným změnám. A také je zřejmé, že dráždivý tračník je stále onemocněním, které zhoršuje kvalitu života pacienta. SDT patří mezi funkční poruchy gastrointestinálního traktu, představující jednu z nesložitějších oblastí gastroenterologie.
Prevalence SDT není přesně známa. Ve vyspělých zemích Evropy je odhadována na 10–25 % populace. Většina nemocných však nikdy nevyhledá lékaře. Ženy jsou postiženy častěji a také většinou vyhledají lékařskou pomoc.
Z patofyziologického hlediska se jedná o souhru několika příčin. Roli zde hrají abnormální střevní motilita, dysregulace viscerální senzitivity, střevní mikrobiom, dysfunkce autonomního nervového systému, genetické faktory, strava a taktéž psychosociální faktory. Lidé se SDT mají migrující bolesti břicha, které většinou zmizí po defekaci (ale bolest se může i zhoršit). Tato bolest se neobjevuje v noci.
Mohou zde být i doprovodné příznaky, jako jsou nervozita, stres, časté návštěvy lékaře, neurovegetativní dystonie (chladné zpocené dlaně, červený dermografizmus, respirační sinusová arytmie) apod.
Bolest se může propagovat i na hrudníku s negativním kardiologickým vyšetřením. Typické je i nadýmání, které může být mírné či výrazné.
Diagnostické přístupy
Pro dg. funkčních onemocnění jsou hojně užívána tzv. Římská kritéria. Římská kritéria funkčních onemocnění (IV) definují SDT jako opakující se abdominální bolest minimálně jeden den v týdnu v průběhu posledních tří měsíců, spojenou nejméně se dvěma z následujících tří kritérií: bolest vázaná na defekaci (zlepšení nebo zhoršení bolesti během defekace nebo po ní), bolest spojená se změnou frekvence defekace nebo spojenou se změnou formy (vzhledu) stolice. Podle převažujícího dominantního klinického symptomu můžeme syndrom dráždivého tračníku rozdělit do čtyř typů – s převahou zácpy, průjmu, smíšený typ a neklasifikovaný typ.
K objektivnímu zhodnocení konzistence stolice je vhodné použít tzv. Bristolskou stupnici. Základem diagnózy dráždivého tračníku je pečlivá anamnéza a typický klinický obraz. V racionálním rozsahu je třeba vyloučit organická onemocnění. U nemocných s alarmujícími příznaky (krev ve stolici, změna charakteru stolice u osob starších 45 let, anémie, nechtěné hubnutí, noční průjmy a bolesti břicha budící ze spánku) indikujeme koloskopické vyšetření vždy.
Diferenciální diagnostika je především zaměřena na vyloučení organického onemocnění. Je třeba pamatovat na idiopatický střevní zánět, mikroskopickou kolitidu, nádorové onemocnění. Také je nutné vyloučit celiakii a další onemocnění asociovaná s lepkem (alergie na lepek, neceliakální glutenová senzitivita), popřípadě jiné příčiny malasimilace. Klinický obraz podobný dráždivému tračníku může mít také potravinová alergie, syndrom bakteriálního přerůstání, deficit laktázy (enzym štěpící mléčný cukr).
Režimová opatření
Léčba nemusí býtvždy pro nemocného utěšující. Je zapotřebí kombinace terapeutických počinů na mnoha úrovních. Léčba by měla být zahájena až po stanovení diagnózy. Nejdůležitější částí léčby je vytvoření správného terapeutického vztahu lékař-pacient. Lékař by měl projevit pochopení pro obtíže nemocného. Empatie a psychoterapie jsou základní kameny v terapii funkčních poruch. Opakované vysvětlování a ujišťování nemocného, že se nejedná o život ohrožující onemocnění ani organické onemocnění, je velice podstatné.
Nezbytné je vysvětlení správné životosprávy a zdůraznění aktivní účasti pacienta na této změně.
Je třeba zaměřit se na vyvolávající moment (nepříjemné momenty v rodině, v práci, nějaká jiná zátěž). Ty by měly být odstraněny či minimalizovány.
Dieta je jednou z velice podstatných složek terapeutického armamentaria. Většinou je zapotřebí vytvoření individuálního dietního režimu se zaměřením na změnu velikosti porcí, četnosti porcí za den, vyloučení dráždivých jídel, potravin, aditiv. V této problematice je stále více doporučovaná tzv. low FODMAPs dieta. Zkratkou FODMAPs se označují fermentovatelné oligosacaharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly. Tyto sacharidy se nacházejí v mnoha potravinách (pšenice, žito, luštěniny, různé druhy ovoce a zeleniny, jako je např. česnek a cibule, fíky mango, med, borůvky, liči, dále mléčný cukr – laktóza, med či agáve sirup i umělá sladidla, jako je sorbitol či xylitol). Je to dieta velice náročná jak časově, tak i na disciplínu nemocného.
Výhodná je konzultace gastroenterologa s nutričním specialistou. V individualizované dietě je vhodné vyřadit ty potraviny, které potíže zhoršují u konkrétního pacienta (luštěniny, mléčné výrobky, pšenice, žito, cibule, česnek, meruňky, rozinky, různé druhy zeleniny apod.). Je však třeba se vyvarovat přísných restrikčních diet, které jsou často bizarní a pacientovi neprospívají.
Součástí terapie jei změna pobytu. Typické je vymizení obtíží např. na dovolené. Dříve bylo doporučováno i lázeňské léčení.
Velice důležitou součástí je pravidelná fyzická aktivita.
Farmakoterapie
Zde platí několik zásad. Léčbu funkčních poruch je třeba individualizovat, léčit podle hlavního příznaku. A každou léčbu je třeba brát jako určitý terapeutický test.
Pokud převažuje průjem, je možné použít antidiarotika (loperamid, difenoxylát), adsorbencia (diosmektit, calcium carbonicum). Při podezření na malabsorpci žlučových kyselin nebo u pacientů po cholecystektomii je vhodné užít cholestyramin. Dále jsou vhodná prebiotika a probiotika v dostatečné dávce a délce užívání a typu preparátu.
Zácpa je velice obtížně léčitelná. Základem je dietní opatření (dostatek tekutin, podávání vlákniny je zapotřebí individualizovat, podle tolerance, obvyklá dávka je 25 g/den) a nácvik defekace. Prokinetika v terapeutické dávce mohou někdy přispět k zintenzivnění střevních propulzí (např. itoprid 3× denně 50–100 mg). Jsou-li výše uvedená opatření bez efektu, přichází v úvahu laktulóza nebo polyetylenglykol (podávané s rozvahou u vybraných pacientů). Naději přinášejí léky ovlivňující serotoninové receptory, například 5-HT3-antagonisté (setrony) nebo 5-HT4-agonisté (tegaserod). Nicméně u nás v této indikaci jsou z ekonomických důvodů nedostupné. Další preparát k terapii spastické zácpy je linaklotid – agonista 14-aminoacid peptidu guanylátcyklázy C, působí lokálně a ze střeva se vstřebává jen minimálně. Reguluje tekutinovou a minerálovou homeostázu ve střevě. Aktivace guanylátcyklázy C vede ke zvýšení sekrece chloridů a bikarbonátu a urychlení střevního tranzitu. Na podobném principu účinkuje i lubiproston, který aktivuje chloridový kanál, a zvyšuje tak sekreci tekutin. Ten ale stále není k dispozici pro široké používání.
Bolest břicha ovlivníme spasmolytiky, ať muskulotropními (mebeverin, drotaverin, pinaverin) nebo parasympatikolytiky (butylskopolamin, otilonium).
Při nadýmání jsou nejdůležitější režimová opatření (zvýšení pohybové aktivity, neužívat žvýkací gumy, zvýšená pozornost při jídle, zákaz kouření) a omezení potravin a nápojů, které nadýmají (čerstvé pečivo, luštěniny, cibule, česnek, košťálová zelenina…). K usnadnění odchodu střevních plynů je vhodné užít tzv. karminativa, což jsou slabě působící spazmolytické rostlinné silice, např. z heřmánku, kmínu, fenyklu, anýzu, máty peprné, ve formě čajů či aromatických vod. Zde také můžeme užít i simetikon (snižuje povrchové napětí a odstraňuje potíže spojené se zvýšenou tvorbou plynů). Další léky užívané při nadýmání jsou prokinetika, střevní adsorbencia, prebiotika a probiotika. I zde výsledky po dávání prebiotik a probiotik záleží na typu probiotika, dávce, délce podávání atd.
U všech pacientů je možné podávat ataraktika, antidepresiva, anxiolytika (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo tricyklická antidepresiva). Dobré a letité jsou zkušenosti s používáním sulpiridu (benzamidové atypické neuroleptikum, strukturálně podobné metoklopramidu).
Závěr
Naším cílem je především zlepšit kvalitu života nemocného, která úzce souvisí se zmírněním bolestí břicha, průjmů, zácpy, nadýmání. Prognóza quoad vitam je dobrá, quoad stationem je problematická. Nemocný s obtížemi trvajícími více než dva roky mají malou šanci na remisi. Horší prognózu mají také jedinci s nižším vzděláním a psychicky labilnější. S postupujícím časem se obtíže dráždivého tračníku většinou alespoň částečně zmírňují, nicméně přetrvávají.
MUDr. Barbora Bahníková
Krajská nemocnice Liberec, a.s.