Při léčbě obézního hypertonika lze dnes pozitivně ovlivnit krevní tlak i hmotnost moderními antiobezitiky. Správná volba antihypertenziv i vhodně ovlivňuje komorbidity, např. rizika diabetu, tendence k otokům i hypetrofie srdce. Volit vhodnou terapii by tak měli internisté, praktičtí lékaři i diabetologové a obezitologové.
Obezita i hypertenze jsou chronická onemocnění přinášející řadu komplikací, zejména (ale nejen) kardiovaskulárních. Proto je rozumné léčit je vždy komplexně a přihlížet k tomu, jak antiobezitika ovlivňují krevní tlak (TK) a jak antihypertenziva ovlivňují obezitu a její komobidity. Bariatrická chirurgie ovlivňuje složky metabolického syndromu komplexně. Na TK má však efekt jen přechodný. Komplexní ovlivnění metabolického syndromu umožnila až nová antiobezitika a léčba obezity farmaky dnes může být dlouhodobá až trvalá. Starší antiobezitika (fenmetrazin, dexfenmetrazin, mazindol, diethylpropion, dexfenfluramin, rimonabant, sibutramin, lorcaserin) jsou již nedostupná a často TK zvyšovala. Dnes centrálně působící léky – fentermin a naltrexon/bupropion (Mysimba) – jsou sice sympatikotonní, ale obvykle TK v průměru nezvyšují. Individuálně je ale třeba velké opatrnosti.
Antiobezitika snižující krevní tlak
Ze starších dosud používaných antiobezitik klesá TK po orlistatu a liraglutidu. Orlistat je používán úspěšně více než 25 let. Působí na principu blokády vstřebávání tuku inhibicí střevní lipázy. Je dostupný jak na recept v dávce 3× 120 mg denně, tak bez receptu jako tzv. OTC v poloviční dávce. Může být podáván několik let bez přerušení. TK u diabetiků i nediabetiků mírně během léčby orlistatem klesá.
Analoga glukagon like petidu 1, tzv. inkretinová analoga, jsou injekční léky používané v diabetologii téměř 20 let. Proto jde o léky bezpečné, a u mnoha z nich byl dokonce prokázán pozitivní kardiovaskulární efekt. Analog GLP-1 liraglutid byl schválen před 6 lety také jako antiobezitikum u nediabetiků i diabetiků. Používaná dávka je 2–3× vyšší než dávky používané u diabetu a vystoupat lze až na dávku 3 mg 1× denně v s. c. injekci. Zlepšuje profil lipidů a TK. Dodáván je pod názvem Saxenda (na rozdíl od antidiabetika stejného složení s názvem Victoza). Pokles hmotnosti po liraglutidu byl ve studiích trojnásobný oproti větvi studie, kde byl podáván orlistat.
Antidiabetika snižující hmotnost i krevní talk
Snižovat hmotnost obézních diabetiků je dnes snadné. Hmotnost klesá po třech třídách antidiabetik: glitazonech, gliflozinech a inkretinových analozích.
Glitazony se dnes používají méně, a i když TK snižují, vadí zejména u hypertoniků často vznikající retence tekutin, tendence k otokům a k srdečnímu selhání. Liraglutid můžeme přidávat k Victoze v diabetologické indikaci na pojišťovnu v částečně hrazené indikaci 1,2–1,8 mg denně a pak přidávat Saxendu v indikaci antiobezitika do dávky 3 mg/denně celkem. Glifloziny redukují hmotnost méně výrazně, ale výrazně klesá i TK. V minulosti vznikla diskuze o možnosti považovat inkretinová analoga a glifloziny za nové třídy antihypertenziv. Existují například studie, kde přidání gliflozinu diabetikům s rezistentní hypertenzí na 3–4 kombinaci výrazně sníží TK. Prakticky všechny studie s liraglutidem v programu LEAD ukázaly významný pokles krevního tlaku. Toto snížení o průměrně 5,6 mm Hg je srovnatelné s antihypertenzivy ve studii ADVANCE (perindopril, indapamid). Lze nepřímo odhadovat, že toto snížení znamená u diabetika 18% snížení kardiovaskulárního rizika.
Nová antiobezitika a krevní talk
Inkretinový analog semaglutid (Ozempic) podávaný s. c. 1× týdně je v současné době antidiabetikum. Injekční semaglutid byl v létě 2021 povolen v USA jako lék pro léčbu obezity ve vysoké dávce 2,4 mg 1× týdně a ke schválení v EU došlo v únoru 2022. Ve studii STEP 1, publikované v roce 2021, byl úbytek hmotnosti nediabetiků kolem 16 kg za rok a půl. V diabetologii se užívá v dávce mnohem menší, tedy 0,25, 0,5 či 1 mg 1× týdně a recentně bylo povoleno podání dávky 2 mg 1× týdně. Toto balení není u nás dosud k dispozici. K dispozici je u diabetiků semaglutid v tabletové formě (Rybelsus). Zde je efekt na hmotnost a TK menší. Semaglutid v balení 2,4 mg/týden je dnes registrován jako antiobezitikum pod názvem Wegovy a efekt této vyšší dávky na TK je vyšší. Kdy bude u nás konečně dostupný, je stále nejasné, snad tomu bude letos. Ve studiích jsou testovány ještě vyšší dávky.
Program studií SURPASS 1–5 přinesl velmi komplexně všechna významná data o klinickém využití nového antidiabetika a antiobezitika tirzepatidu – duálního agonisty receptorů pro GLP-1 a GIP podávaného 1× týdně. Výrazně větší je efekt na pokles hmotnosti, a tirzepatid bude tedy dnes velmi vhodným lékem pro diabetiky 2. typu s obezitou a nadváhou. Výrazné je i snížení krevního tlaku. Publikované studie ukazují, že efekt na obezitu u nediabetiků je také vysoký. Studie s 2 539 pacienty s tirzepatidem u osob s nadváhou nebo obezitou (ale bez diabetu) přinesla data o dosud nejvýraznější redukci hmotnosti po antiobezitiku. Po dobu 72 týdnů byl podáván tirzepatid 1× týdně nebo placebo. Nejvíc hmotnosti ztratili lidé s nejvyššími dávkami (15 mg). Ti přišli až o 22,5 % tělesné hmotnosti, což bylo kolem 24 kg. Podobně výrazný je i efekt na TK.
Tirzepatid byl schválen jako antidiabetikum pod názvem Mounjaro v USA v květnu 2022 a v EU v září 2022. Jako antiobezitikum je zatím nedostupný a neschválený.
Volba antihypertenziva u obézních hypertoniků
Při volbě antihypertenziv bychom měli přihlížet ke třem skutečnostem:
- Obézní hypertonik je ohrožen vznikem diabetu 2. typu, a měli bychom tedy vždy volit ta antihypertenziva, která snižují nový vznik diabetu 2. typu, tj. ACE inhibitory a AT1 blokátory.
- Antihypertenziva mohou pozitivně i negativně ovlivňovat inzulinovou senzitivitu a měli bychom znovu volit především neutrální ACE inhibitory, AT1 blokátory, ev. kalciové blokátory. Výrazné rozdíly ve vlivu na citlivost na inzulin jsou i mezi jednotlivými betablokátory. Tabulky vlivu antihypertenziv na citlivost na inzulin byly opakovaně publikovány.
- Tendence k otokům je u obézních hypertoniků častá, a proto je významné ve druhé volbě přidávat k ACE inhibitorům, respektive AT1 blokátorům spíše malé dávky diuretik než kalciový blokátor. Pozitivní vliv malé dávky diuretika v přidání k ACE inhibitorům ukázala např. studie PIXCEL, kde pozitivní vliv byl nejen na otoky, ale i na hypetrofii levé komory.
Závěr
Léčba obézního hypertonika je dnes mnohem snazší než dříve. Je to zejména proto, že nová antiobezitika snižují krevní tlak a mohou být podávána i dlouhodobě. Nadále však platí, že také volba antihypertenziv u obézních je důležitá zejména s ohledem na prevenci diabetu a na tendenci k otokům, která je u obézních častá. Vhodné je tedy dnes dlouhodobé podávání antiobezitik a volba ACE inhibitorů nebo AT1 blokátorů v první volbě léčby hypertenze a v druhé volbě přidání malé dávky diuretika.
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze