Virus hepatitidy C byl objeven v roce 1989, testování protilátek u dárců krve bylo zahájeno v ČR v roce 1992. Již od počátku 90. let 20. století byla dostupná léčba (interferon, resp. pegylovaný interferon). Tyto varianty však byly málo účinné a byly doprovázeny četnými nežádoucími účinky, které velmi často vedly k ukončení terapie z důvodu intolerance pacientem. Zlom nastal v roce 2014, kdy se začala běžně používat tzv. přímo působící antivirotika, léky, které přímo blokují množení viru v jaterní buňce. Mají minimum nežádoucích účinků, které jsou navíc velice mírné.
Hepatitida C je infekční zánětlivé onemocnění jater vyvolané virem hepatitidy C (HCV). Před objevem viru byla nazývána non-A, non-B hepatitidou. Virus hepatitidy C je hepatotropní RNA virus způsobující progresivní poškození jater, které může vést k jaterní cirhóze a hepatocelulárnímu karcinomu. Inkubační doba hepatitidy C je až 180 dní. Celosvětově je chronicky infikováno 64–103 milionů lidí. Více než tři čtvrtiny nemocných o své infekci neví. Česká republika patří mezi země s nízkým výskytem infekce, odhaduje se, že hepatitidou C je infikováno kolem 0,5 % populace. Nově diagnostikovaných případů HCV je v České republice ročně mezi 800 a 1 000.
Rizikové faktory
Hlavním rizikovým faktorem pro tuto krví přenosnou virovou infekci je v dnešní době užívání drog (a to nejen injekčních). Dalšími rizikovými faktory jsou nechráněný pohlavní styk (riziko do 5 %) v rizikové populaci (např. mužů majících styk s muži – MSM), promiskuita, nedodržování sterility během lékařských výkonů. Před rokem 1992 bylo hlavní cestou šíření HCV infekce podání krevního přípravku. Riziko přenosu z matky na dítě při porodu je rovněž nízké (5–8 %). Porod císařským řezem nesníží riziko přenosu infekce, a jako prevence přenosu HCV není proto indikován. Dříve se nejčastěji nakazili pacienti, kteří dostávali opakovaně krevní transfuzi nebo náhradu faktorů srážení krve (pacienti s hemofilií). Ve vysokém riziku nákazy byli rovněž pacienti na hemodialýze či zdravotníci. Předměty denní potřeby, které mohou přijít do styku s krví infikované osoby, jako jsou potřeby na holení, manikúra či zubní kartáček, mohou být zdrojem infekce vzácně. HCV se nepřenáší podáním ruky, objetím, sdílením nádobí, kašlem či kýcháním.
Příznaky onemocnění
Příznaky v akutní fázi infekce jsou nulové či velmi mírné. Zahrnují obecné příznaky „virózy“ – nechutenství, nevolnost, bolesti svalů a kloubů, z toho důvodu je HCV diagnostikována v akutní fázi spíše náhodně. Přítomnost ikteru je u HCV vzácná (10–15 %). Většina pacientů je proto diagnostikována až ve fázi chronického onemocnění, které je definováno jako infekce trvající déle než 6 měsíců. Riziko přechodu do chronicity se dříve udávalo až 80 %, ve skutečnosti je toto číslo pravděpodobně nižší, přibližně 50 %. Chronická HCV nemá většinou příznaky žádné a je zjištěna náhodou, typicky např. při vyšetření krve z jiného důvodu nebo v rámci screeningu v rizikové populaci. Chronická HCV může vést až po desítkách let trvání k rozvoji fibrózy až cirhózy jater. Někdy na onemocnění upozorní až příznaky dekompenzace jaterní cirhózy: ikterus, otoky končetin, ascites, krvácení do trávicího traktu.
Jaterní cirhóza při chronické HCV infekci představuje vysoké riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu (1–4 % ročně).
Protože hepatitida C je jednou z hlavních příčin chronického onemocnění jater, cirhózy a rakoviny jater, je nezbytné, aby byli identifikováni všichni lidé s chronickou infekcí HCV a aby jim mohla být poskytnuta léčba. Každý, kdo je vystaven riziku nákazy krví přenosnou infekcí, by měl být testován na hepatitidu C, stejně jako každý, kdo má známky chronického onemocnění jater nebo abnormální jaterní enzymy.
Testování by se mělo zaměřit především na následující rizikové skupiny české populace:
- uživatele drog, osoby ve výkonu trestu nebo po jeho vykonání (představují přibližně 80 % infikovaných lidí);
- osoby narozené mezi lety 1975 a 1995 (nejohroženější věková skupina české populace pro kumulaci mnoha rizikových faktorů přenosu HCV);
- diabetici II. typu;
- gravidní ženy – zde se doporučení opírá o využití tzv. testovací příležitosti (návštěva lékaře, vyšetření v rámci dobře zavedeného systému péče o gravidní ženy v ČR).
Mezi další důležité skupiny patří migranti ze zemí nebo regionů s vysokou prevalencí, jako je severní Afrika, jihovýchodní Asie, země východní Evropy.
Diagnostické postupy
Vyhledávací postup HCV infekce je jednoduchý. Zahrnuje sérologický test anti-HCV protilátek. V našich podmínkách se upřednostňuje použití tesů založených na principu enzymoimunoesejí. V definovaných případech lze užít i tzv. rychlé diagnostické testy. V případě pozitivního protilátkového testu by vyšetřená osoba měla být referována do jednoho z center specializovaných na péči o HCV infekci. Negativní protilátkový test infekci HCV s největší možnou pravděpodobností vylučuje. Dalším důležitým pravidlem, které má být dodržováno, je poskytnutí relevantních informací před testem a stejně tak i po provedení testu anti-HCV. Texty předtestových a potestových informací lze najít na stránkách České hepatologické společnosti https://www.ces-hep.cz/vyhledavani-hcv. Druhým krokem, který většinou provádí specializovaná pracoviště, je detekce virové ribonukleové kyseliny v krvi metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Pozitivní stanovení ověřuje tzv. viremickou infekci, a ta je kritériem vlastní diagnózy HCV infekce. Specializovaná pracoviště dále mohou stanovovat genotyp HCV, viremii. Jedná se nicméně o virologická vyšetření, která v posledních letech pomalu ztrácejí svůj původní význam. Naopak klíčovým vyšetřením v centru je stanovení stadia jaterního poškození, tj. určení stupně jaterní fibrózy. Pacienti, kteří mají pozitivní protilátky proti hepatitidě C (anti-HCV), ale test na virovou RNA je negativní (potvrzeno dvakrát s odstupem alespoň jednoho měsíce), nemají chronickou hepatitidu C. Buď spontánně eliminovali infekci, nebo byli dříve úspěšně léčeni (protilátky anti-HCV po prodělané hepatitidě C či po úspěšné léčbě přetrvávají v krvi doživotně, nechrání však proti nové infekci, při rizikovém chování je možné se znovu nakazit, tzv. reinfekce).
U všech pacientů by měl být zároveň proveden screening dalších chronických jaterních onemocnění a komorbidit. Nadměrný příjem alkoholu v anamnéze, nadváha nebo obezita a diabetes 2. typu nebo jiné onemocnění jater významně zvyšují pravděpodobnost, že jedinec má pokročilou fibrózu nebo cirhózu jater. Laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat hodnocení funkce ledvin, koncentrace glukózy v krvi, dalších infekcí přenášených krví, jako je HIV a hepatitida B, jaterních enzymů a úplného krevního obrazu. Zvýšená sérová aktivita aspartátaminotransferázy (AST) a nízký počet krevních destiček mohou svědčit pro pokročilou fibrózu nebo cirhózu. Vyšetření stupně jaterní fibrózy je nezbytné před zahájením antivirové léčby, protože stupeň fibrózy se může po léčbě změnit a lidé s rizikem dlouhodobých komplikací, jako je hepatocelulární karcinom, mohou následně být špatně vyřazeni z doporučeného screeningu.
Všichni pacienti s HCV mají být vyšetřeni pomocí tranzientní elastografie (Fibroscan). Tranzientní elastografie umožňuje rychlé, přesné a neinvazivní hodnocení stupně jaterní fibrózy. Přístup k tranzientní elastografii je již v dnešní době bezproblémový a každý z pacientů může být vyšetřen v krátké době. Stejně jako u sérových markerů je nízké skóre velmi přesné pro vyloučení cirhózy. Stupeň jaterní tuhosti alespoň 12,5 kPa je spojen s významně vyšší pravděpodobností cirhózy. Tito pacienti vyžadují odborné vyšetření a dlouhodobé sledování pro hepatocelulární karcinom a další komplikace jaterního onemocnění.
Léčebné přístupy
K dispozici jsou různá přímo působící antivirotika, která se zaměřují na tři proteiny zapojené do rozhodujících kroků životního cyklu HCV. Proteáza NS3/4A (štěpící virové bilkoviny), protein NS5A (který má za úkol sestavit virovou částici do podoby schopné cestovat krví) a protein RNA-dependentní RNA polymerázy NS5B (mající za úkol prodlužovat řetězec nukleové kyseliny HCV). Antivirotika se ideálně kombinují pro dosažení co největšího účinku. Kombinace dvou nebo tří těchto přímo působících antivirotik (DAA) může vyléčit infekci HCV u téměř 100 % pacientů, včetně populací, které byly v minulosti obtížně léčitelné. Doba léčby je v současné době max. 12 týdnů. Účinnost léčby se posuzuje za 12 a 24 týdnů po jejím ukončení. Pokud je HCV RNA negativní, virus v krvi není přítomen, můžeme říci, že pacient dosáhl tzv. setrvalé virologické odpovědi (SVR). Taková osoba již není pro své okolí infekční. Může se ovšem znovu nakazit.
V České republice je léčba pacientů s HCV soustředěna do center, jedná se o tzv. centrovou léčbu. V současnosti je u nás možné užít k léčbě hepatitidy C několik fixních protivirových kombinací. Níže jsou uvedeny nejčastěji používané fixní kombinace. Preparáty se liší doporučenou délkou léčby, vhodným genotypem HCV. Nežádoucí účinky jsou povšechně mírné, spočívají v únavě a bolestech hlavy. Spektrum kontraindikovaných společně podávaných léčiv se u jednotlivých preparátů liší podle cesty metabolizování.
Lék Maviret (kombinace glekapreviru a pibrentasviru). Tuto kombinaci lze použít na všechny genotypy viru hepatitidy C. Doba léčby je ve většině případů 8 týdnů. Lék je dostupný v tabletové formě. Denní dávka je tvořena 3 tabletami v jedné, obvykle ranní dávce. Účinnost je při 8týdenní léčbě téměř 100 %. Kontraindikací je současné podávání se statiny, hormonálními kontraceptivy obsahujícími ethinylestradiol a dále s rifampicinem, karbamazepinem, fenytoinem.
Lék Epclusa (kombinace sofosbuviru a velpatasviru). Tuto kombinaci lze použít na všechny genotypy viru hepatitidy C. Doba léčby je 12 týdnů nezávisle na stupni jaterního poškození. Užívá se jedna tableta jednou denně. Účinnost je rovněž téměř 100 %. Lék lze použít i u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou, například u čekatelů na transplantaci jater. Je třeba dbát na některé lékové interakce, zejména s blokátory protonové pumpy, antiarytmiky amiodaronem a digoxinem, z antikoagulancií je rizikový dabigatran. V těchto případech se zvyšuje riziko toxicity daných léčiv. Společné užívání karbamazepinu, rifampicinu, fenobarbitalu a fenytoinu je považováno za kontraindikované.
Lék Zepatier (kombinace grazopreviru a elbasviru). V ČR se používá k léčbě pacientů s genotypem 1. Užívá se v tabletách, jedna tableta jednou denně. Doba léčby je 12 týdnů. S ohledem na eliminační cestu závislou na funkční schopnosti jaterní tkáně je podání léku Zepatier kontraindikováno u pacientů s jaterní cirhózou stupně Child-Pugh B a C. U pacientů s renální insuficiencí není třeba úprava dávky. Současné podávání cyklosporinu, rifampicinu, karbamazepinu je kontraindikováno.
Lék Vosevi (kombinace sofosbuviru, velpatasviru a voxilapreviru). Tuto kombinaci lze rovněž použít na všechny genotypy viru hepatitidy C. Doba léčby je 8–12 týdnů. Užívá se jedna tableta jednou denně. Lék se v ČR používá pouze u nemocných, u nichž jiné léčebné režimy selhaly, účinnost je i v tomto případě více než 95 %. Stejně jako u ostatních preparátů je i zde řada léků ve společném podání kontraindikována. Mezi ně patří rosuvastatin, methotrexát, mitoxantron, imatinib, irinotekan, lapatinib, sulfasalazin, topotekan, dabigatran, rifampicin, karbamazepin, fenobarbital a fenytoin. Kontraindikované je rovněž současné podávání hormonálních kontraceptiv obsahujících ethinylestradiol, kdy byla popsána elevace sérové aktivity ALT.
Závěr
Do doby, než bude k dispozici profylaktická vakcína, musí být pandemie HCV kontrolována strategiemi, jako je prevence, účinný screeningový program a globální přístup k léčbě. V současnosti by se měl léčit každý, kdo o své chorobě ví a chce být léčen. Kontraindikace léčby prakticky nejsou.
MUDr. Michal Koula
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN v Praze