Poslední tři dekády jsou v zemích střední a východní Evropy spojeny s nárůstem obezity, diabetu, dyslipidemie a hypertenze. Stavy, které jsme dříve chápali jako „onemocnění vyššího věku“, se stále častěji objevují u mladé populace. Proto je nutné opustit prostou snahu zabránit „akutní“ dekompenzaci a soustředit se více na prevenci komplikací.
Příčin nebývalého nárůstu obezity najdeme mnoho a liší se jak mezi jednotlivými zeměmi, tak i u každého jednotlivého pacienta. K nejvýznamnějším jistě patří dostupnost levných a vysoce kalorických potravin a omezení fyzické aktivity. U mladé generace hraje roli i tolik zdůrazňované rozšíření digitálních technologií, finanční náročnost většiny sportů, narůstající pracovní vytížení, oblíbenost osobní automobilové dopravy a třeba i změna „vzorů“ mladé generace (místo ke sportovcům vzhlíží mládež k youtuberům). Proběhlá pandemie COVID-19 potom představuje jen pomyslnou třešničku na dortu, která všechny výše uvedené jevy jen zvýraznila.
Důsledkem této „epidemie obezity“ je nárůst prevalence metabolických onemocnění, která se s ní pojí – diabetu 2. typu, esenciální hypertenze a aterogenní dyslipidemie (elevace LDL a TAG, pokles HDL). Tento článek se zaměřuje na mladší pacienty trpící právě těmito složkami metabolického syndromu. Stranou ponecháme DM 1. typu či gestační diabetes, stejně tak monogenně podmíněné hypertenze či familiární hypercholesterolemii. Jako mladého bereme pacienta pod 50 let, stejně jako jej chápou i doporučené postupy ESC (Evropské kardiologické společnosti).
Všechna výše uvedená onemocnění mají mnoho společného v terapii i diagnostice. S výjimkou poměrně vyhrocených situací – dekompenzovaný diabetes 2. typu, urgentní či emergentní hypertenze nebo akutní pankreatitida při extrémní elevaci TAG jsou asymptomatická, především nebolí. Pro pacienty tedy nejsou důvodem k návštěvě lékaře ani je nemotivují k tomu, aby se léčili.
Společné problémy při léčbě:
- absence výrazných symptomů – slabší motivace pacienta k léčbě;
- onemocnění jsou stále vnímána jako „nemoci vyššího věku“, je tedy tendence léčbu odkládat, setkáváme se i s odsuzováním ze strany okolí;
- obtíže při určení hranice, kdy je indikována farmakoterapie.
Společné přístupy k diagnostice a léčbě:
- Je nutný aktivní přístup lékařů k vyhledávání nemocných.
- Zpočátku v terapii dominují režimová opatření, farmakoterapie je až druhou volbou.
- Adekvátní motivace a důsledná edukace o rizicích v budoucnu zvyšuje úspěšnost léčby.
- Musíme přesvědčit pacienta, že neléčíme nemoc, která mu nyní nevadí, ale že provádíme prevenci budoucích komplikací (IM, CMP).
- Nelze je úspěšně léčit bez adekvátní korekce rizikových faktorů.
- Při volbě medikace musíme myslet na možnost těhotenství (i budoucího).
Diabetes mellitus 2. typu u mladých pacientů
Doporučené postupy české diabetologické společnosti se speciálně tzv. mladší populaci nevěnují. Uvádí pouze, že terapie by měla být stanovena individuálně, v závislosti na charakteru pacienta, přičemž věk je jedním z vodítek. Detailněji by se problematice rád věnoval konsenzus ADA + EDA z roku 2022, nicméně i ten konstatuje, že data pro mladé diabetiky 2. typu jsou velmi omezená. Tato populace byla ve studiích zahrnuta jen okrajově. Základním bodem, který nám tyto doporučené postupy dávají, je tedy fakt, že mladší věk je důvodem preferovat proaktivní postup a vyvarovat se inercie, tedy lékařské netečnosti. Je doporučeno u této skupiny pacientů zahájit farmakoterapii dvojkombinací PAD bez ohledu na vstupní HbA1c. Zde však v českých podmínkách narážíme na úhradové podmínky moderních PAD, jejichž kombinace s metforminem by byla u této skupiny pacientů ideální (gliptiny, glifloziny a GLP1 agonisty). Náš terapeutický cíl by měl být ambicióznější, což si v každodenní praxi nejčastěji spojíme s nižším cílovým HbA1c.
Kromě časného zahájení farmakoterapie, využití moderních lékových skupin a snahy o dosažení těsné kontroly diabetu je třeba apelovat na důsledné dodržování nefarmakologických postupů (pohyb, redukce hmotnosti, volba vhodné stravy) a časnou léčbu komorbidit. U obézních diabetiků 2. typu je jedním z možných řešení i bariatrická chirurgie.
Dyslipidemie a hypertenze
Na rozdíl od diabetu pojednávají doporučené postupy ESC pro prevenci kardiovaskulárních (KV) onemocnění o skupině mladých hypertoniků a dyslipidemiků podstatně detailněji. U všech pacientů mladších 50 let je doporučováno zanechat kouření, systolický krevní tlak udržovat pod 160 mm Hg a dodržovat zdravou životosprávu (pohyb, dieta, adekvátní psychohygiena). Zde je třeba podotknout, že systolický tlak 160 mm Hg je v doporučených postupech uveden jako jakási horní hranice a u většiny mladých pacientů v každodenní praxi cílíme výrazně níže.
Kromě těchto obecně platných opatření je třeba zaměřit se na pacienty s dlouhodobě (celoživotně) vyšším rizikem KV komplikací. Recentní studie dokazují, že i relativně malé zvýšení LDL cholesterolu či krevního tlaku má významné zdravotní dopady, pokud jej necháme působit dostatečně dlouho. Tento fakt je jedním z důvodů, proč byly kritizovány starší tabulky SCORE. Desetileté riziko totiž vycházelo mladším „nediabetickým“ pacientům relativně nízké, nemotivovalo k léčbě (ani pacienta a často bohužel ani lékaře) a nevarovalo před vysokým rizikem celoživotním. Aby se této situaci do budoucna předešlo, snížilo se pásmo velmi vysokého KV rizika u pacientů mladších 50 let z 10 % na 7,5 % a pásmo vysokého rizika z hodnot 5–10 % na 2,5–7,5 %.Pokud mladý pacient trpí zároveň diabetem, potom je jeho KV riziko určeno nikoliv podle tabulek SCORE2, ale podle délky trvání a míry kompenzace diabetu. Pacienti s dobře kompenzovaným a krátce trvajícím DM bez orgánových komplikací (target organ damage – TOD) jsou hodnoceni jako pacienti se středním rizikem. Diabetici, kteří nemají TOD a zároveň nesplňují podmínky středního rizika, jsou potom vedeni jako pacienti s vysokým KV rizikem. Pacienti s TOD mají velmi vysoké KV riziko, tedy srovnatelné s pacienty v sekundární prevenci.
Pacienty ve vysokém a velmi vysokém riziku léčíme farmakoterapií všechny (cílem je systolický TK 130–140 mm Hg, LDL pod 2,6 mmol/l). Individuálně je možno snižovat systolu pod 130 mm Hg a LDL pod 1,8 mmol/l (u velmi vysokého KV rizika pod 1,4 mmol/l) či o více než 50 % vstupních hodnot.
Léčba mladších pacientů má i další specifika. Starší pacient už může mít zkušenost s chronickými komplikacemi diabetu nebo hypertenze a léčíme u něj většinou symptomatickou chorobu. Proto je spíše ochoten tolerovat i určitý diskomfort navozený léčbou. U mladšího pacienta léčíme často bezpříznakový stav, a narážíme tak na daleko menší ochotu akceptovat omezení způsobená medikací. Proto volíme preparáty s minimem nežádoucích účinků a s užíváním, pokud možno, 1× denně.Velkou výhodu přestavují fixní kombinace. Ty vedou nejen ke snížení počtu polykaných tablet (což má příznivý dopad na vnímání léčby ze strany pacienta), ale především prokazatelně zvyšují compliance.
Základní principy pro výběr jednotlivých antihypertenziv pro mladší pacienty se neliší od doporučení pro zbytek populace. U diabetiků (především s proteinurií) volíme jako základní léčbu ACEi či sartany, většinou od počátku ve fixní kombinaci s Ca blokátory či s metabolicky neutrálním diuretikem.Při nedostatečném efektu kombinujeme všechny tři skupiny antihypertenziv, opět s možností využít fixní kombinace.
Z hypolipidemik volíme na úvod některý ze silných statinů (atorvastatin, rosuvastatin). U pacientů ve vysokém či velmi vysokém riziku většinou musíme terapii posílit ezetimibem k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu. U pacientů s elevací TAG nad 2,1 mmol/l zvažujeme i přidání fibrátu. Kombinace fenofibrátu se statinem je považována za bezpečnou a kromě snížení KV rizika vede u diabetiků k redukci mikrovaskulárních komplikací. Ostatní lékové skupiny jsou vyhrazeny pro velmi specifické populace pacientů a v běžné praxi se s nimi setkáváme méně často. PCSK9i mají své místo v sekundární prevenci či u heterozygotů FH, cholestyramin se nejčastěji používá u těhotných pacientek s FH. Kyselina bempedoová si své místo teprve hledá.
Gravidita
V současné každodenní praxi, kdy jsme zavaleni pacienty středního a vyššího věku, často zapomínáme i další specifikum mladších pacientek. Mohou otěhotnět. Proto je třeba u všech žen fertilního věku zjišťovat, zda těhotenství plánují či zda užívají antikoncepci. U žen, které spolehlivou antikoncepci neužívají, bychom se měli vyvarovat ACEi či sartanů (z antihyperteniv je možno volit Ca blokátory, betablokátory či methyldopu), z hypolipidemik se vyhýbáme především statinům. Data pro fibráty zatím chybí, proto ani ty v těhotenství a během kojení nepoužíváme. Těhotné diabetičky patří vždy do péče specialisty.
Závěr
Medicína 21. století nám nepřináší pouze nezměrné množství technického pokroku s možností extrémně účinné terapie doposud neléčitelných chorob či velmi senzitivní diagnostiky, ale i nové výzvy v dlouhodobě známých a zavedených oborech. Jednou z nich je nárůst prevalence metabolického syndromu a jeho posun do mladších věkových kategorií. V rutinní praxi již nestačí pouze umět léčit akutní stavy, ale je třeba cíleně předcházet komplikacím. Zásadní je po složkách metabolického syndromu aktivně pátrat a podrobně edukovat pacienta o nefarmakologických léčebných postupech. Následně je důležité stanovit okamžik, kdy již mají být nasazeny léky a jejich správná volba.
MUDr. Jan Táborský
Interní oddělení Nemocnice AGEL Nový Jičín a.s.