Chronické srdeční selhání je klinický syndrom charakterizovaný typickými symptomy a známkami. Mortalita na srdeční selhání je vysoká a kvalita života pacientů není v mnoha případech dostatečná. Potěšující jsou nové a stále se vyvíjející možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby. V srpnu 2023 byla publikována zatím poslední odborná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu srdečního selhání. Pacienti se srdečním selháním jsou děleni podle ejekční frakce do skupiny se sníženou, mírně sníženou a zachovanou ejekční frakcí. Novou lékovou skupinou indikovanou bez rozdílu ejekční frakce s cílem snížení morbidity a mortality a zlepšení kvality života jsou inhibitory SGLT2 – glifloziny.
Odborná doporučení kladou důraz na léčbu komorbidit (nádorová onemocnění, diabetes, deficience železa…) a péči o pacienty se srdečním selháním v ambulancích srdečního selhání. Nové dělení srdečního selhání vychází z hodnoty ejekční frakce levé komory – EF LK. Pacienti jsou děleni do tří skupin. Skupina se sníženou ejekční frakcí – HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) – zahrnuje osoby s EF LK sníženou na hodnotu ≤ 40 %. Do skupiny srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí – HFmrEF – jsou řazeni pacienti s EF LK v rozmezí 41–49 %. Pacienti se symptomy a známkami srdečního selhání, s průkazem strukturální a/nebo funkční srdeční abnormality a/nebo zvýšením hodnoty natriuretických peptidů a s EF LK ≥ 50 % jsou klasifikováni jako HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) – srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí.
Nový zjednodušený léčebný algoritmus pro HFrEF
V porovnání s předchozími odbornými doporučeními je terapeutický algoritmus HFrEF značně zjednodušen. V prvním kroku farmakoterapie jsou indikovány léky, u nichž byl prokázán příznivý účinek na morbiditu a mortalitu a snížení závažnosti symptomů u pacientů s HFrEF. Měla by být snaha titrovat je do maximálních dávek, respektive dávek ověřených klinickými studiemi. Základem léčby je modulace systému renin-angiotenzin-aldosteron pomocí inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo inhibitorů angiotenzinových receptorů a neprilysinu (ARNI). U pacientů netolerujících ACEI je indikována léčba blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARB) – sartany. Dále jsou indikovány kardioselektivní betablokátory a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA). Zmíněné ARNI jsou indikovány u pacientů, jejichž symptomy srdečního selhání přetrvávají i při léčbě maximální tolerovanou/doporučenou dávkou ACEI/ARB (funkční třída NYHA II–III). Pro úhradu léčby ARNI musí mít pacient nastavenu optimální léčbu HFrEF vč. ACEI/ARB a dalšími léky první linie v léčbě HFrEF – betablokátoru a MRA, eventuálně mít dokumentovanou jejich intoleranci. Ejekční frakce levé komory musí být ≤ 35 % a eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. ARNI se poprvé v léčbě HFrEF objevily v minulých odborných doporučeních a již si vydobyly pevné místo v terapii pacientů s HFrEF.
Ve studii PARADIGM-HF sakubitril-valsartan (jediný zástupce ARNI) snižoval u nemocných s HFrEF primární cílový ukazatel celkovou mortalitu, mortalitu z kardiovaskulárních příčin a počty hospitalizací pro srdeční selhání statisticky vysoce významněji než zlatý standard léčby HFrEF – ACEI enalapril. Při převádění pacientů na léčbu ARNI je třeba dbát na vysazení léčby ACEI/ARB 36 hodin před podáním ARNI. Použití ARNI by mohlo vést i ke snížení nutnosti podávat kličková diuretika. Kromě výše uvedených pozitivních vlastností ARNI snižují incidenci diabetes mellitus, který vyžaduje léčbu inzulinem, redukují pokles glomerulární filtrace a zlepšují symptomy a kvalitu života nemocných. Všechny tyto výše uvedené léky mají doporučení I založená na robustních datech (A, B). U pacientů se známkami/symptomy kongesce patří do léčby kličková diuretika (IC).
SGLT2 inhibitory v léčbě srdečního selhání
Novinkou ve farmakoterapii v nejnovějších odborných doporučeních je zavedení lékové skupiny SGLT2 inhibitorů mezi základní léky pro farmakoterapii pacientů se srdečním selháním bez rozdílu hodnoty EF LK. Glifloziny blokují v ledvinách bílkovinu nazvanou sodíko-glukózový transportér 2 (SGLT2). V průběhu filtrace krve v ledvinách SGLT2 odpovídá za zpětné vychytávání glukózy z moči do krevního oběhu. Zablokování SGLT2 pomocí gliflozinů působí zvýšené vylučování glukózy močí, a tudíž snižování hladiny glukózy v krvi.
Do léčby HFrEF by dále měly být nově přidány blokátory SGLT2 dapagliflozin nebo empagliflozin na základě nových klinických studií provedených s těmito léky. I když byly SGLT2i iniciálně považovány za léky snižující hladinu glykemie, byly postupně objeveny velmi komplexní a mnohočetné mechanizmy jejich účinku, které přesahují koncept pouhého perorálního antidiabetika. Jejich účinek není vázán pouze na přítomnost diabetu. Ovlivněno je srdeční selhání nezávisle na EF LK, ledviny, ale i ateroskleróza a dyslipidemie.
Studie DAPA-HF zahrnovala pacienty s HFrEF s/bez diabetu. U aktivně léčených pacientů došlo nejen ke snížení primárního složeného cíle (zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin) o 26 % a hospitalizací pro srdeční selhání o 30 %, ale také ke snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 18 % a úmrtí z jakýchkoli příčin o 17 %. Nebyl statisticky významný rozdíl mezi osobami s diabetem a bez něj. Podobné výsledky u kompozitního cíle (snížení o 25 %) a hospitalizací pro srdeční selhání (snížení o 24 %) ukázala i studie s empagliflozinem EMPEROR-Reduced, v níž byl u celkové mortality patrný trend ke snížení o 8 % (CI 0,77–1,10) a obdobně i ke snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 8 % (CI 0,75–1,12). Obě studie potvrdily obrovský význam SGLT2i v léčbě srdečního selhání a díky jejich výsledkům byly SGLT2i (dapagliflozin a empagliflozin) zařazeny mezi základní farmakoterapii HFrEF.
Ostatní léky/postupy v léčbě HFrEF
Z ostatních léků by měl být zvážen blokátor kanálu If – ivabradin u symptomatických nemocných s ejekční frakcí ≤ 35 %, sinusovým rytmem a srdeční frekvencí nad 70/min. (IIa B). Novinkou je solubilní stimulátor guanylát cyklázového receptoru – vericiguat, který může být zvážen u nemocných ve funkční třídě NYHA II–IV, kteří se klinicky horší i přes léčbu ACEI či ARNI (IIb B) na základě výsledků studie VICTORIA. Je evidentní, že starší léky ustupují novým (hydralazin, izosorbid dinitrát nebo digoxin).
Nelze opomenout ani přístrojovou léčbu srdečního selhání ke snížení rizika náhlé smrti a celkové mortality – implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD) u pacientů se symptomatickým srdečním selháním (třída NYHA II–III) a EF LK ≤ 35 % i přes ≥ 3 měsíce trvající optimální farmakoterapii a indikaci srdeční resynchronizační léčby u pacientů s rozšířeným QRS komplexem a EF LK ≤ 35 % i přes ≥ 3 měsíce trvající optimální farmakoterapii. U nejtěžších forem srdečního selhání lze implantovat mechanickou srdeční podporu.
SGLT2 inhibitory v léčbě HFmrEF a HFpEF
Dosud jsme u těchto pacientů neměli k dispozici léčbu, která by zlepšovala jejich prognózu. Dostupné provedené studie s ACEI, ARB, MRA, digoxinem a ARNI neprokázaly snížení morbidity a mortality. V randomizované, placebem kontrolované studii III. fáze EMPEROR Preserved u symptomatických nemocných s EF LK nad 40 % vykázal empagliflozin 21% relativní snížení rizika primárního sledovaného parametru (13,8 vs. 17,1 %; HR = 0,79; 95% CI 0,69–0,90; p < 0,001), k zabránění jedné příhodě (NNT) bylo nutné léčit uspokojivých 31 nemocných. První a následující hospitalizace pro srdeční selhání byly v empagliflozinové větvi rovněž signifikantně méně časté (HR = 0,73). Tento účinek byl konzistentní bez ohledu na přítomnost diabetu a ve všech dalších sledovaných podskupinách rozdělených podle věku, pohlaví, rasy, přítomnosti fibrilace síní, výchozí EF LK, klasifikace NYHA nebo funkce ledvin nebo užívání MRA. Hlavním účinkem léčby empagliflozinem bylo snížení hospitalizací pro srdeční selhání. Studie DELIVER s dapagliflozinem prokázala, že kompozitní ukazatel první příhody, zahrnující kardiovaskulární úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání vyžadující hospitalizaci nebo akutní návštěvu zdravotnického zařízení (primární sledovaný parametr), byl signifikantně superiorní v aktivní větvi (HR 0,82; 95% CI 0,73–0,92; p = 0,0008). K zabránění jedné příhodě (NNT) bylo třeba léčit velmi uspokojivých 32
nemocných. Redukovány byly zejména příhody zhoršení srdečního selhání (HR 0,79; 95% CI 0,69–0,91; p = 0,001). Snížení kardiovaskulární mortality statisticky signifikantní sice nebylo (HR 0,88; 95% CI 0,74–1,05; p = 0,17), studie ale nebyla navržena k prokázání izolovaného mortalitního benefitu. Výsledky byly konzistentní pro všechny prespecifikované podskupiny. Analogických výsledků bylo dosaženo pro sekundární sledované parametry, včetně kompozitního ukazatele kardiovaskulárního úmrtí a všech zhoršení srdečního selhání (RR 0,77; 95% CI 0,67–0,89; p = 0,0003). Byla zlepšena i kvalita života pacientů. Nežádoucí účinky se vyskytly v aktivní a placebové větvi srovnatelně.
Studie DELIVER a EMPEROR Preserved začlenily velmi podobné a pro srdeční selhání reprezentativní pacientské populace. Byla provedena analýza 12 251 pacientů z těchto studií. Hlavním závěrem této analýzy je, že obě látky poskytují srovnatelný a robustní vliv na primární cílový kompozitní parametr kardiovaskulární mortality a zhoršení srdečního selhání (HR 0,80; 95% CI 0,73–0,87; p < 0,0001). Podle sdružených dat je zřejmé, že účinek je vyvážený na obě jednotlivé komponenty, a nejedná se pouze o snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání. To je velmi důležité, protože izolované závěry obou studií vliv na snížení kardiovaskulární mortality signifikantně neprokázaly. Nedisponovaly pro to ale dostatečně silným uspořádáním. Výsledky byly výjimečně konzistentní napříč všemi podskupinami včetně stratifikace podle EF LK, tíže srdečního selhání nebo další medikace. Tato část publikace potvrdila rovněž pozitivní účinek na skóre kvality života. K podobným výsledkům došla také sesterská metaanalýza veškeré dostupné evidence v léčbě srdečního selhání pomocí SGLT2i s daty nejenom ze studí EMPEROR Preserved a DELIVER, ale také ze studií EMPEROR Reduced, DAPA HF a SOLOIST WHF. I ta demonstrovala snížení událostí primárního sledovaného parametru o 33 % (HR 0,77; 95% CI 0,72–0,82; p < 0,0001) a patrné snížení kardiovaskulární a celkové mortality o 13 %, respektive 8 %. Veškerá dostupná data tak ukazují, že SGLT2i jsou skutečně vhodné u všech pacientů se srdečním selháním, bez ohledu na EF LK, fenotyp nebo místo zahájení terapie. Léčba pacientů se srdeční selháním bez rozdílu ejekční frakce pomocí SGLT2i je již zakotvena v nejnovější verzi odborných doporučení Evropské i Americké kardiologické společnosti.
Nekardiovaskulární přidružená onemocnění – deficience železa a nádorová onemocnění
Deficience železa je u pacientů s chronickým srdečním selháním častá a přibývá údajů o tom, že tato komorbidita přispívá k symptomům, snížené kvalitě života a vyššímu riziku hospitalizace, a to nezávisle na stupni anémie. Vyskytuje se až u 55 % u pacientů s chronickým srdečním selháním nezávisle na anémii, v případě akutního srdečního selhání včetně akutní dekompenzace chronického srdečního selhání až u 80 % pacientů. U všech nemocných s chronickým srdečním selháním je doporučeno pravidelně vyhledávat anémii a deficit železa a kontrolovat krevní obraz, koncentraci feritinu v séru a saturaci transferinu. Pacienti s deficitem železa mají ale často sníženou schopnost železo vstřebat z perorálních preparátů. V klinických studiích FAIR HF a CONFIRM HF bylo prokázáno, že korekce deficitu železa u pacientů se stabilním chronickým srdečním selháním zlepšuje kvalitu života a toleranci zátěže. Studie AFFIRM AHF zdokumentovala snížení počtu rehospitalizací u pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním. Na základě těchto údajů nyní odborná doporučení uvádějí, že nitrožilní náhradu železa karboxymaltózou železa je třeba zvážit u symptomatických nemocných s EF LK < 45 % a deficiencí železa, definovanou jako koncentrace feritinu v séru < 100 ng/ml nebo koncentrace feritinu v séru 100–299 ng/ml se saturací transferinu < 20 %, k úlevě symptomů chronického srdečního selhání, zlepšení zátěžové kapacity a kvality života. Současně je třeba toto zvážit u symptomatických nemocných čerstvě hospitalizovaných pro srdeční selhání s EF LK < 50 % s výše definovanou deficiencí železa, ke snížení rizika hospitalizací pro chronické srdeční selhání. Přítomnost anémie není podmínkou.
Mnohé léky užívané k terapii nádorů mají zvýšení riziko kardiotoxicity. Je doporučeno, aby tito pacienti podstoupili kardiovaskulární zhodnocení před plánovanou protinádorovou terapií a byli v průběhu této léčby i po ní sledováni/léčeni.
Kardiomyopatie včetně role genetického testování a nových léčebných možností
Kardiomyopatie (např. hypertrofická, dilatační nebo arytmogenní) mohou být příčinami rozvoje srdečního selhání. Významnou roli hraje genetická diagnostika, v řadě případů využíváme endomyokardiální biopsii. V diagnostice postižení myokardu jako příčiny srdečního selhání je stále častěji jako diagnostická metoda doporučována magnetická rezonance srdce. Rizikoví pacienti jsou indikováni k zajištění ICD v prevenci náhlé srdeční smrti, může být provedena alkoholová ablace hypertrofické mezikomorové přepážky nebo nově podána specifická léčba (např. mevacamten – specifický inhibitor myozinu u hypertrofické kardiomyopatie, substituce alfa-galaktosidázy A u Fabryho nemoci nebo tafamidis u srdeční amyloidózy).
Komplexní péče o pacienty se srdečním selháním
Srdeční selhání je komplexní syndrom s mnoha klinickými, psychologickými a dalšími souvislostmi. Vzhledem ke komplexnosti problematiky srdečního selhání se doporučuje zařadit pacienty se srdečním selháním do programu multidisciplinární péče s cílem snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání i mortalitu. Za tímto účelem v současné době fungují i vznikají ambulance nebo jednotky srdečního selhání. Zaměření programu péče o pacienty se srdečním selháním by mělo být flexibilní a mělo by zahrnovat prevenci progrese onemocnění, kontrolu příznaků a možnost udržení pacientů v jejich preferovaném místě péče až do konečného stadia srdečního selhání. K vedení ambulance srdečního selhání je třeba personální obsazení kompetentními a odborně vzdělanými pracovníky a podpora zapojení pacientů/pečovatelů do pochopení a vedení léčby jejich stavu.
Odborná doporučení akcentují možnost snadného přístupu ke zdravotní péči, s cílem předcházet dekompenzacím, hospitalizacím a zvládat je. Léčba pacientů se srdečním selháním by měla být optimalizovaná s důrazem na změny životního stylu, farmakologické možnosti a přístrojovou léčbu. Pacienti by měli být edukováni a měli by pochopit podstatu svého onemocnění srdečním selháním. Měli by mít kromě možnosti ambulantních návštěv i možnost telefonických konzultací, eventuálně telemonitoringu, např. k domácí úpravě farmakoterapie, zejména titrace dávky diuretika.
Závěr
Počet pacientů se srdečním selháním se neustále zvyšuje. Srdeční selhání je komplexní syndrom vyžadující komplexní péči o pacienty. Prognóza srdečního selhání není dobrá. V současné době přicházejí nové terapeutické možnosti, ať farmakologické nebo přístrojové, které mají potenciál zlepšit kvalitu života postižených pacientů a prodloužit jejich kvalitnější život.
MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.
Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň