Arteriální hypertenze (AH) je velice časté onemocnění v dospělé populaci. Její přítomnost je významným rizikem pro vznik a progresi řady kardiovaskulárních onemocnění. Nicméně i ostatní orgánové soustavy mohou jí mohou být poškozeny. Cílem léčby je dosažení cílových hodnot krevního tlaku podáváním antihypertenzní medikace. Správná léčba vysokého krevního tlaku je důležitá i v případě přítomnosti srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí a u nemocných s fibrilací síní.
Arteriální hypertenze (AH) je definována jako hodnota krevního tlaku (TK) více než 140/90 mm Hg. Jedná se o velice rozšířené onemocnění. V České republice je AH přítomna u více než 40 % všech dospělých a z těchto pacientů je léčba hypertenze úspěšná jen v přibližně dvou třetinách případů. U ostatních pacientů není dosaženo cílových hodnot TK.
Podle hodnot TK je možné AH rozdělit na hypertenzi 1. stupně (140–159 a/nebo 90–99 mm Hg), 2. stupně (160–179 a/nebo 100–109 mm Hg) a 3. stupně (při hodnotách systolického tlaku nad 180 mm Hg a/nebo diastolického nad 110 mm Hg). Existuje i pojem izolovaná systolická hypertenze, kdy hodnoty systolického tlaku jsou více než 140 mm Hg, ale diastolický tlak zůstává pod 90 mm Hg.
Uvedené hodnoty se týkají měření v ordinaci lékaře. Pro ambulantní či domácí monitorování TK jsou hranice mezi normálním tlakem a AH posunuté. Pro domácí monitorování platí hodnota ≥ 135 a/nebo ≥ 85 mm Hg. Ambulantní monitorování pak rozlišuje hodnoty mezi bděním a nocí. Denní hraniční hodnoty jsou 135/85 mm Hg, noční 120/70 mm Hg a průměrné 130/80 mm Hg.
Na AH není možné pohlížet jako na jediné izolované kardiovaskulární (KV) onemocnění. Charakteristické je, že hypertenzi provází vznik orgánových komplikací a její přítomnost zvyšuje KV riziko. Typickými nálezy jsou hypertrofie levé komory (LK), onemocnění cév a hypertenzní nefropatie. Hypertenze je nejdůležitější příčinou cévních mozkových příhod. Jiným projevem hypertenze v centrálním nervovém systému je vznik lakunárních infarktů, rozvoj vaskulární demence. Častým následkem hypertenze je i hypertenzní retinopatie.
Hypertrofie levé komory a hypertenzní srdce
AH vede k řadě funkčních a strukturálních změn v srdci. Dlouhodobě zvýšené hodnoty TK, zvýšený afterload, vedou následně ke vzniku hypertrofie LK. V rozvoji hypertrofie LK a AH hraje roli systém renin-angiotenzin a zejména angiotenzin konvertující enzym. Svoji roli hraje i sympatikotonus. Hypertrofie LK je negativním prognostickým parametrem. Udává se, že nemocní s hypertenzí a hypertrofií LK mají až dvojnásobně zvýšené riziko výskytu KV příhod a mortality. Hypertrofie LK vede v konečném důsledku k rozvoji diastolické a posléze systolické dysfunkce LK a následně k rozvoji srdečního selhání. Součástí dysfunkce LK je i následující remodelace levé síně.
Terapie arteriální hypertenze
Stejně jako v jiných oblastech medicíny, tak i u nemocných s AH je prvním krokem v léčbě zavedení režimových opatření. Hovoříme sice o prvním kroku, nicméně, ačkoliv jsou pacientům všechna tato opatření dobře známa a jsou snadno pochopitelná, jejich dodržování je velice obtížné. V tomto bodu si myslím, že compliance nemocných s AH bývá velice nízká. Svou roli hraje často asymptomatičnost hypertenze. Mezi režimová opatření řadíme snížení příjmu soli, omezení příjmu alkoholu, správné složení jídelníčku, redukci váhy a dostatečnou sportovní aktivitu.
Zahájení léčby AH se odvíjí od tíže onemocnění. Neprodlené zahájení léčby hypertenze se doporučuje u nemocných s hodnotami tlaku v pásmu středně těžké až těžké hypertenze. U pacientů s vysokým normálním tlakem (pásmo 130–139/85–89 mm Hg) se farmakologická léčba nedoporučuje. U nemocných v pásmu mírné hypertenze je vhodné vždy posoudit vliv režimových opatření. Neprodlené zahájení farmakoterpie je ale nutné u nemocných s vysokým KV rizikem a v případě přítomnosti orgánového poškození.Cílové hodnoty krevního tlaku jsou pro většinu pacientů < 140/90 mm Hg. Různé nuance můžeme diskutovat u diabetiků a u pacientů ve vysokém věku.
Přínos léčby AH spočívá v samotném snížení TK. K zahájení léčby vysokého TK můžeme použít jakékoliv z 5 hlavních tříd antihypertenziv. Určité preference pak odpovídají zejména komorbiditám a přítomným orgánovým poškozením, popřípadě kontraindikacím léčby. Do základních tříd antihypertenziv řadíme diuretika, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) / antagonisty receptorů pro angiotenzin (AT1 blokátory, sartany) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů.
Velice zjednodušeně lze doporučit následující pravidla:
- ACEi nebo sartany jsou vhodné u nemocných s renální dysfunkcí, chronickým onemocněním ledvin, proteinurií včetně albuminurie, hypertrofií levé komory, fibrilací síní, ischemickou chorobou dolních končetin, metabolickým syndromem a diabetes mellitus.
- Kalciové blokátory jsou vhodné u nemocných s asymptomatickou aterosklerózou, po předchozí cévní mozkové příhodě.
- Betablokátory jsou vhodné u nemocných s fibrilací síní s rychlou komorovou odpovědí, po prodělaném infarktu myokardu, s anginou pectoris, se srdečním selháním a aneuryzmatem aorty.
- Diuretika mohou být preferována u starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí. U řady pacientů je však nutné kombinovat více antihypertenziv, zejména pokud monoterapie nevede ke korekci krevního tlaku.
- Kombinovaná léčba je prakticky bezprostředně nutná u pacientů s těžkou hypertenzí a u rizikových nemocných. Klinická zkušenost praví, že nasazením kombinace antihypertenziv je efekt léčby až 5× účinnější než zdvojnásobení dávky původní monoterapie. Důvodem je odlišný mechanizmus působení antihypertenziv.
Léčba arteriální hypertenze u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory
Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí LK (HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction) je druhem srdečního selhání. Definice HFpEF je založena na přítomnosti symptomů a známek srdečního selhání, průkazu morfologických či funkčních změn myokardu, zvýšenou hladinou natriuretických peptidů, ale při hodnotách ejekční frakce LK (EF LK) ≥ 50 %.
Prevalence HFpEF v průběhu posledních desetiletí vzrostla. Podle některých současných údajů představuje HFpEF až polovinu všech pacientů se srdečním selháním. Incidence a prevalence HFpEF vzrůstá s věkem. HFpEF se častěji vyskytuje u žen. Ačkoliv není porušena systolická funkce LK, je HFpEF zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou. Pětileté přežívání nemocných, kteří byli hospitalizováni pro dekompenzaci HFpEF, činí 35 %. Neméně podstatné je, že nemocní s HFpEF mají přibližně identické riziko rehospitalizací jako pacienti se srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí LK (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction). Nutné je však poznamenat, že oproti HFrEF jsou u nemocných s HFpEF příčiny úmrtí či rehospitalizací významně častěji nekardiální etiologie. Tento fenomén je jistě odrazem významné polymorbidity a vyššího věku pacientů s HFpEF. Z klinického i patofyziologického pohledu je HFpEF výrazně heterogenní jednotkou. Mezi příčiny HFpEF patří právě AH, ale i ischemická choroba srdeční, fibrilace síní i nekardiální onemocnění, jako diabetes mellitus nebo renální selhání. Existují i specifické příčiny HFpEF, kam lze zařadit jednotky, jako je srdeční amyloidóza nebo hypertrofická kardiomyopatie.
Ačkoliv významné údaje o vlivu diuretik, betablokátorů, ACEi nebo AT1 blokátorů či blokátorů aldosteronových receptorů na mortalitu a morbiditu nemocných s HFpEF nejsou, řada pacientů tato farmaka užívá. Jejich užívání vychází z nutné terapie jiných KV komorbidit, zejména právě z indikace AH.
Při terapii HFpEF se dále uplatňuje symptomatická diuretická léčba, která zlepšuje projevy kongesce a vede ke zmírnění symptomů srdečního selhání. Obecně bývají preferována kličková diuretika, nicméně thiazidové preparáty jsou součástí léčby nemocných s AH a jejich užití může být rovněž výhodné. Neexistuje evidence, že by léčba betablokátory, antagonisty aldosteronu byla schopna ovlivnit symptomy nemocných s HFpEF. Vliv ACEi a AT1 blokátorů na symptomatologii HFpEF je kontroverzní.
Jistý efekt byl prokázán u kandesartanu, kdy jeho podávání mělo vliv na funkční třídu NYHA ve studii CHARM. Podíváme-li se na nutnost rehospitalizací pro srdeční selhání, pak u nemocných v sinusovém rytmu byl pozorován příznivý efekt nebivololu, spironolaktonu nebo kandesaratanu. Nicméně u nemocných s fibrilací síní tento efekt prokázán nebyl (nebivolol).
Evidence u ACEi a AT1 blokátorů je rovněž nekonkluzivní ve vztahu k nutnosti rehospitalizací pro srdeční selhání. Podobná situace je u mortality. Nebyl prokázán jednoznačný vliv ACEi, AT1 blokátorů, betablokátorů či blokátorů aldosteronu na mortalitu nemocných s HFpEF. Částečně nadějným výsledkem je, že léčba nebivololem u starších pacientů snižuje výskyt kombinovaného endopointu smrt a hospitalizace z KV příčin bez vazby na velikost vstupní EF LK (studie SENIORS). Nicméně je nutné zmínit, že do této studie bylo zařazeno pouze 15 % nemocných s EF LK > 50 %. Za komentář stojí geografický rozdíl ve výsledcích studie TOP-CAT se spironolaktonem u HFpEF. Zatímco u nemocných zařazených v severní a latinské Americe byl přítomen pozitivní efekt spironolaktonu, nemocní zařazení v zemích bývalého Sovětského svazu z této terapie neprofitovali. Navíc v tomto regionu bylo přítomno i zcela odlišné riziko přítomnosti endpointu studie u nemocných léčených placebem. Je tedy více než otazné, nakolik byla tato studie ve všech zemích provedena podle protokolu a nakolik je možné její data brát jako negativní výsledek.
Významný pokrok se očekával u léčby kombinací sakubitril/valsartan (duální inhibitor neprilysinu a receptorů pro angiotensin II) u nemocných s HFpEF. Výskyt hospitalizací a KV mortality nebyl při této léčbě snížen ve srovnání s terapií samotným valsartanem. Zcela zásadní průlom do léčby HFpEF přinesly glifloziny, tedy SGLT 2 inhibitory. U těchto léků máme k dispozici data o příznivém symptomatickém a prognostickém efektu léčby.
Arteriální hypertenze a fibrilace síní
Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární tachykardie. Její výskyt stoupá s věkem. U nemocných v 8. decenniu je její prevalence až 10 %. Fibrilace síní (FS) není zcela benigní stav. Její přítomnost sice neohrožuje nemocné náhlou srdeční smrtí, ale je spojena s výskytem vyšší morbidity a i mortality. Za tímto zvýšením stojí zejména cévní mozkové příhody a progrese srdečního selhání. Proto i pacienti s asymptomatickou FS musí být léčeni. Populace pacientů s FS je značně heterogenní. Vznik FS je v řadě případů výsledkem přítomnosti mnoha rizikových faktorů, které jsou zodpovědné za elektrickou a strukturální remodelaci, zejména LK. Postupná remodelace síní je pak podkladem pro vznik a progresi arytmie. Mezi rizikové faktory FS jednoznačně patří AH. Významné jsou ale i další komorbidity, které se s ní pojí: obezita, vysoký příjem alkoholu, spánková apnoe, ischemická choroba srdeční a chlopenní vady.
Význam léčby AH u pacientů s FS patří do skupiny intervencí, které poslední doporučení pro léčbu FS uvádějí jako bod C v rámci základního, tzv. ABC přístupu, kdy A odráží nutnost antikoagulační léčby u indikovaných pacientů, B kontrolu rytmu a frekvence a C hovoří o intervenci precipitujících faktorů FS, komorbidit a redukci celkového KV rizika. Léčba AH u FS je tedy velice důležitá. Úspěšná korekce TK se podílí na prevenci vzniku arytmie a dále pomůže zpomalit progresi onemocnění. Při konkrétním výběru skupiny antihypertenziv se můžeme odrazit od výhodnosti bradykardizujícího efektu betablokátorů a některých dat, která ukazují na zlepšení léčby FS a snížení rychlosti její progrese při užívání ACEi. Správné kontroly TK jsou tedy nezbytným krokem k podpoře farmakologické i nefarmakologické antiarytmické léčby. Proto se na léky užívané v terapii AH pohlíží jako na tzv. upstream léčbu FS. Nicméně data o efektu řady antihypertenziv k ovlivnění vzniku a progrese FS bez přítomnosti AH nejsou k dispozici. Respektive tato terapie se ukázala jako neefektivní, pokud nemocný nemá AH.
Bradykardizující léčba k udržení optimální komorové odpovědi při FS je jedním ze základních pilířů léčby arytmie. Kontrola srdeční frekvence je důležitým mezníkem v prevenci vzniku srdečního selhání v důsledku rychlé komorové odpovědi při FS. Cílová tepová frekvence je však diskutovaným problémem. Podle posledních dat se zdá, že není nutná zcela intenzivní kontrola komorové odpovědí při FS. Vyjma bradykardizující terapie betablokátory je možné využít i léčbu verapamilem.
AH však není jen rizikovým faktorem vzniku FS, ale je také rizikovým faktorem pro komplikace FS – cévní mozkové příhody. Nekorigovaná AH je pak rizikovým faktorem pro krvácení při antikoagulační léčbě. Pokud tedy má pacient s FS také AH, je jeho rizikové skóre pro vznik kardioembolizační komplikace, resp. cévní mozkové příhody vyšší. V praxi to znamená, že již při přítomnosti AH je nutné s nemocným diskutovat zahájení antikoagulační léčby. Pokud je k AH přítomen ještě jeden další rizikový bod (diabetes, srdeční selhání, cévní ateroskleróza, předchozí iktus, věk nad 65 let), je antikoagulační léčba plně indikována. V současné době jsou nová antikoagulancia jednoznačně preferována před léčbou warfarinem. Důležitým aspektem vedení antikoagulační léčby novými antikagulancii může být relativně častá přítomnost renálního postižení u hypertenzních pacientů, kdy vedení antikoagulační léčby má svá specifika a obvykle je nutné redukovat dávku.
Dekorigovaná AH pro účely zhodnocení rizika krvácivých komplikací při antikoagulační léčbě je definována jako hodnoty systolického tlaku nad 160 mm Hg. Přítomnost rizika krvácení sice neznamená nutnost vysazení antikoagulační léčby, ale pobízí ke korekci tlaku a nutnosti častějšího sledování nemocného.
Závěr
Arteriální hypertenze je z epidemiologického pohledu významným onemocněním. Jeho léčba je zásadním krokem v prevenci řady komplikací. Základem léčby je snížení hodnot krevního tlaku k cílovým hodnotám. Volba konkrétního antihypertenziva je ovlivněna přítomností komorbidit.
prof. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D.
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze