Spondyloartritidy patří mezi zánětlivá revmatická onemocnění postihující páteř podobně jako periferní klouby a mohou vést až k jejich úplné destrukci. Léčba se skládá z nefarmakologických postupů soustředících se na pravidelný pohyb a z účinné farmakoterapie stojící na nesteroidní antirevmatické léčbě a léčbě biologické (případně cílené syntetické) u pacientů s přetrvávající významnou aktivitou onemocnění.
Spondyloartritidy (SpA) jsou systémová zánětlivá revmatická onemocnění postihující primárně páteř, avšak ani postižení periferních kloubů (zejména kolen a kotníků) u nich není vzácností. Onemocnění je dále charakteristické častou přítomností entezitid, daktylitid a rozvojem mimokloubních příznaků, ke kterým řadíme akutní přední uveitidu, idiopatické střevní záněty nebo psoriázu.
Ankylozující spondylitida
Podle převládajícího postižení můžeme SpA rozdělit na predominantně axiální (axSpA) a predominantně periferní formu. Prototypem axSpA je ankylozující spondylitida (AS), dříve známá pod pojmem Bechtěrevova nemoc. Onemocnění je 2–3× častější u mužů v porovnání se ženami a objevuje se převážně mezi 20. a 40. rokem věku. Prvním projevem AS je bolest dolních zad, která má zánětlivý charakter. Pacient většinou udává výraznou ranní ztuhlost, probouzení bolestmi v průběhu noci, pocit úlevy po rozcvičení, a naopak opětovné zatuhnutí při setrvání v klidu. Onemocnění je úzce asociováno s přítomností HLA-B27 antigenu, jehož účast v patogenezi není ještě zcela objasněna. V našich podmínkách se prevalence HLA-B27 antigenu odhaduje okolo 7 %, je tedy jasné, že zdaleka ne všichni jedinci onemocnění rozvinou. V rámci laboratorního vyšetření nacházíme u dvou třetin pacientů zvýšené reaktanty akutní fáze. Diagnostika se opírá o splnění ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis International Society) klasifikačních kritérií pro pacienty s chronickou bolestí zad mladších 45 let a o názor experta.
Kritéria mají větev zobrazovací, která počítá s detekcí sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance (MR) nebo rentgenu (RTG) sakroiliakálních skloubení (SIS), a dále větev klinickou, kdy musí mít pacient kromě antigenu HLA-B27 přítomny i minimálně další dva typické příznaky ze spondyloartritického spektra. Podle nálezu na zobrazovacích metodách můžeme axSpA rozdělit do dvou skupin – radiografické (ankylozující spondylitida), kde jsou typické pozánětlivé změny viditelné na konvenčním RTG SIS (minimálně sakroiliitida 3. st. jednostranně, nebo 2. st. oboustranně) a neradiografické (nr-axSpA), kde je sakroiliitida definována přítomností aktivních zánětlivých lézí (kostního edému) na MR. Dalšími typickými zobrazovacími nálezy jsou gracilní syndesmofyty vytvářející meziobratlové kostní můstky, pomocí kterých se tak může postupně u malé části pacientů vytvořit tzv. bambusová páteř.
Léčba axiálních spondyloartritid
Léčba pacientů s axSpA by měla být individualizována podle aktuálních projevů onemocnění (axiální, periferní, mimokloubní projevy), komorbidit a psychosociálních faktorů každého jednotlivého pacienta. Na základě současných ASAS-EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) doporučení pro management axSpA vydaných v roce 2022 se léčba opírá o několik základních principů:
- Axiální spondyloartritida je potenciálně závažným onemocněním s rozmanitými manifestacemi, které obvykle vyžadují multidisciplinární přístup koordinovaný ošetřujícím revmatologem.
- Primárním cílem léčby pacienta s axSpA je maximalizovat kvalitu života prostřednictvím kontroly symptomů a zánětu, prevence progresivního strukturálního poškození a zachování/normalizace funkce a sociálního začlenění.
- Optimální léčba pacientů s axSpA vyžaduje kombinaci nefarmakologických a farmakologických léčebných postupů.
- Léčba axSpA by měla být cílena na nejlepší možnou péči a musí být založena na společném rozhodnutí mezi pacientem a revmatologem.
- Axiální spondyloartritida přináší vysoké individuální, lékařské a společenské náklady, které by měl ošetřující revmatolog vzít v úvahu při jejím řízení.
Nefarmakologická léčba
V rámci nefarmakologických postupů by mělo být pacientovi silně doporučeno aktivní pravidelné cvičení k udržení hybnosti páteře a celkové dobré fyzické kondice. Další možností je cvičení pod dohledem fyzioterapeuta, a to individuálně nebo formou skupinového cvičení. Pro pacienty s větším funkčním postižením je vhodná lázeňská léčba. Doplňkově lze využít celé řady postupů fyzikální léčby. Z dalších režimových opatření je vhodné pacientovi doporučit nekouřit a poučit ho o vztahu kouření k rentgenové progresi a odpovědi na farmakologickou léčbu.
Farmakologická léčba
Pacienti trpící bolestí a ztuhlostí by měli užívat nesteroidní antirevmatika (NSA) jako léky první volby až do výše maximální denní dávky s přihlédnutím k rizikům a přínosům takové terapie. U pacientů, kteří dobře reagují na NSA, se v případě potřeby preferuje i jejich nepřetržité užívání. Efekt léčby NSA hodnotíme za 2–4 týdny, při nedostatečné odpovědi na 2 cykly NSA pokračujeme 2. léčebnou fází axSpA. Ostatní analgetika, jakými jsou paracetamol a opiáty, mohou být zvážena pro léčbu zbytkové bolesti, pokud dříve doporučená terapie selhala, je kontraindikována a/nebo špatně tolerována.
Druhá léčebná fáze při nedostatečné odpovědi na NSA (nebo v případě kontraindikací) závisí zčásti na přítomnosti periferních symptomů. Systémové podávání glukokortikoidů není doporučováno, nicméně může být využita lokální aplikace glukokortikoidů v případě periferních projevů axSpA. Podobně by pacienti s čistě axiálním onemocněním neměli být léčeni syntetickými konvenčními chorobu modifikujícími léky (csDMARDs), sulfasalazin* lze však zvážit u pacientů s přítomností periferní artritidy.
Pro druhou léčebnou fázi u čistě axiálních pacientů jsou doporučovány biologické chorobu modifikujícími léky (bDMARDs), jakými jsou inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi): etanercept*, adalimumab*, golimumab*, certolizumab pegol* a dále inhibitory interleukinu-17 (IL-17i): sekukinumab# a ixekizumab*. Blokátory TNF působí silně protizánětlivě, čímž potlačují typické symptomy nemoci (bolest, ztuhlosti), navíc je patrný i pokles zánětlivé aktivity ve formě snížení reaktantů akutní fáze a vymizení kostního edému na MR. Efekt je pozorovatelný již po 2 týdnech léčby. Blokáda TNF byla dlouho jediným účinným principem u axSpA, až od roku 2016 byla na základě úspěšných studií zavedena inhibice IL-17. Inhibitory IL-17 prokázaly rovněž dobrou účinnost v potlačení typických příznaků nemoci, poklesu laboratorních a zobrazovacích parametrů zánětlivého postižení.
Novinkou v terapii axSpA jsou cílená syntetická chorobu modifikující léčiva (csDMARDs), kam řadíme inhibitory Janusovy kinázy (JAKi). Jedná se o synteticky vyrobené malé molekuly k perorálnímu podání, které fungují na principu interference s nitrobuněčnou signalizací, konkrétně přes inhibici JAK enzymů, které hrají významnou roli při transkripci celé řady cytokinů. Pro léčbu axSpA mají platnou indikaci tofacitinib* a upadacitinib*.
Nejsou důkazy o tom, který z biologických nebo cílených DMARDs preparátů je účinnější. V současné praxi se preferuje zahájení TNFi nebo IL-17i s ohledem na pacientovy projevy. Pokud je v anamnéze rekurentní akutní přední uveitida nebo aktivní idiopatická střevní zánětlivá choroba (ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba), měla by být dána přednost TNFi (s výjimkou etanerceptu, který nemá na idiopatické střevní záněty efekt). U pacientů s významnou psoriázou bývají preferovány IL-17i, které se naopak nedoporučují při současné přítomnosti idiopatických střevních zánětů. Léčebnou odpověď hodnotíme po 12 týdnech terapie. Absence odpovědi na léčbu by měla vést k přehodnocení diagnózy.
Po prvním selhání nebo nedostatečné léčebné odpovědi na bDMARDs nebo csDMARDs je možné zvážit výměnu za jiný z výše zmíněných skupin léků druhé linie. Účinnost druhého preparátu je dobrá, nicméně existují důkazy, že je o něco málo horší než v případě prvního preparátu. Naopak, pokud je pacient v trvalé remisi, lze zvážit postupné snižování dávky nebo prodloužení intervalu podávání. Úplné vysazení vede nicméně zpravidla k exacerbaci onemocnění.
Chirurgická léčba
U pacientů s přetrvávající bolestí, disabilitou a průkazem kloubní destrukce na zobrazovacích metodách lze přistoupit k chirurgické léčbě. Jedná se zejména o náhradu kyčelního kloubu. Dále část pacientů s výraznou hrudní kyfózou profituje z korekční osteotomie krční, případně hrudní páteře, jde však o náročný výkon prováděný ve specializovaných spondylochirurgických centrech.
Závěr
Léčba axSpA by měla být plně individualizována pro potřeby každého pacienta na základě všech jeho projevů a preferencí. Samotná terapie využívá nefarmakologických postupů v čele s pravidelnou pohybovou aktivitou zachovávající hybnost páteře a farmakoterapie, která se v první řadě opírá o nesteroidní antirevmatickou léčbu. Při nedostatečném efektu konvenční léčby přichází v úvahu biologická nebo cílená syntetická léčba s výborným efektem na klinické projevy nemoci, laboratorní a zobrazovací zánětlivé parametry.
* SPC přípravků s obsahem uvedených účinných látek: www.sukl.cz
# SPC přípravku Cosentyx: www.sukl.cz, datum poslední revize textu: 19. 1. 2023
MUDr. Kristýna Bubová, Ph.D.
Revmatologický ústav
Revmatologická klinika 1. LF UK v Praze