Chronická obstrukční plicní nemoc patří celosvětově mezi nejčastější chronická respirační onemocnění, postihuje cca 8 % dospělé populace a je jednoznačně asociována s kouřením. V České republice stále kouří cca 30 % obyvatel starších 15 let, což nás kvalifikuje na 11. místo v rámci Evropské unie. Za tabákové výrobky každoročně utratíme téměř 120 miliard Kč, v přepočtu neuvěřitelných 11 tisíc Kč na hlavu. Diagnostika a léčba tohoto onemocnění patří do rutinní praxe každého pneumologa. Cílem tohoto textu je seznámit čtenáře se základními principy moderní terapie CHOPN.
Léčba chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) v českých podmínkách odpovídá svou kvalitou celosvětovému standardu. Je založena na odborném doporučeném postupu vydávaném Českou pneumologickou a ftizeologickou společností (ČPFS), volně dostupném na webu www.pneumologie.cz, poslední aktualizace proběhla v roce 2019. Globálně je hlavní autoritou v léčbě tohoto onemocnění tzv. iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), která vydává každoročně obsáhlá doporučení v angličtině, rovněž dostupná zdarma ke stažení na internetových stránkách www.gold-copd.org.
Cílem léčby obecně je potlačit symptomy, zlepšit toleranci námahy a tím i fyzickou aktivitu, zlepšit zdravotní stav, kvalitu života a v neposlední řadě pak zabránit progresi onemocnění ve smyslu prevence exacerbací (epizod akutního zhoršení onemocnění vedoucích k nutnosti eskalace léčby nebo hospitalizaci), a tak i ke snížit úmrtnost.
Eliminace rizik
V českých podmínkách je terapie CHOPN členěna do čtyř nezávislých kroků. První krok, tzv. eliminace rizik, představuje odstranění veškerých rizikových faktorů pro toto onemocnění. Konkrétně je myšlena především eliminace expozice cigaretovému kouři nebo jakýmkoliv zplodinám hoření v domácnosti (domácí topeniště, krby atd.) i mimo ni. U každého pacienta kuřáka (nejen s CHOPN) by měl lékař provést krátkou intervenci, seznámit ho s riziky kouření a v krátkosti nabídnout pomoc s odvykací léčbou, která je v dnešní době velmi dobře dostupná (síť protikuřáckých poraden, volně prodejné nikotinové náhražky). Doposud není jednoznačně definován postoj odborné komunity k elektronickým cigaretám. Ty jsou zatím dostupné příliš krátkou dobu na to, abychom znali důsledky jejich dlouhodobého užívání. Je ale zcela namístě upozornit laickou veřejnost na to, že obsah nikotinu v elektronické cigaretě několikanásobně převyšuje klasickou cigaretu. V důsledku toho dochází k daleko rychlejšímu vytvoření závislosti. Mladí kuřáci dnes již prakticky na celém světě začínají s kouřením prostřednictvím e-cigaret a veškerá mediální kampaň tabákového průmyslu je cílena přímo na ně.
Paušální léčba
Druhý krok v léčbě CHOPN představuje tzv. paušální léčba. Pod tímto pojmem rozumíme především inhalační léčbu tzv. bronchodilatancii, tedy léky, jejichž úkolem je „rozšiřovat“ průdušky. Do této skupiny patří především krátkodobě a dlouhodobě působící betamimetika (SABA, resp. LABA) a analogicky krátkodobě a dlouhodobě působící anticholinergika (SAMA, resp. LAMA). Základem chronické léčby jsou samozřejmě dlouhodobě působící preparáty (LABA, LAMA), krátkodobě působící (SABA, SAMA) se používají jako tzv. úlevová medikace nebo u pacientů s minimem symptomů. Dlouhodobě působící bronchodilatancia jsou v současné době dostupná i ve fixních dvoj- a trojkombinacích, což kopíruje trend ostatních oblastí medicíny (trojkombinační léčba v jednom preparátu je dnes běžná např. v léčbě vysokého krevního tlaku, Parkinsonovy nemoci, cystické fibrózy nebo AIDS).
V doporučeních GOLD platných pro rok 2023 se již setkáváme s preferencí duální terapie LABA/LAMA od skupiny B výše podle klasifikace GOLD.
Samostatnou kapitolou je správná indikace inhalačních kortikosteroidů (IKS) u nemocných s CHOPN. Zjednodušeně řečeno, hlavním vodítkem u konkrétního pacienta je hladina eozinofilů a počet exacerbací. Při hladině 100 eozinofilů/µl a méně jejich indikace postrádá smysl, v rozmezí 100–300 jsou indikovány v případě jedné středně těžké exacerbace za rok, při hladině 300/µl především u konkomitantního astmatu a častých exacerbacích přes adekvátně vedenou duální bronchodilatační léčbu. Kontraindikací IKS je častý výskyt pneumonií a mykobakteriální infekce v anamnéze.
Všechny tyto léky jsou současně s efektem používány v léčbě dalšího klasického chronického onemocnění dýchacích cest spojeného s obstrukcí, tedy bronchiálního astmatu.
Zásadním problémem inhalační léčby je optimální volba inhalačního systému pro konkrétního pacienta. Základní je dělení na tzv. sprejové (pMDI – pressurized Metered Dose Inhaler) a práškové (DPI – Dry Powder Inhaler) inhalátory. Sprejové nevyžadují pro správnou aplikaci velké dechové úsilí pacienta, je nicméně nutná koordinace „ruka-nádech“, práškové formy naopak vyžadují pro správnou depozici léčiva dostatečný nádech. V ČR je dostupná řada různě složitých inhalačních systémů, klíčovým faktorem úspěšné léčby je řádná edukace a pravidelná kontrola správného používání při průběžných kontrolách v ambulanci. Při volbě konkrétního inhalačního systému musíme přihlédnout k celkovému stavu nemocného, kognitivním i manuálním schopnostem, případně zajistit dohled pečující osoby nad správnou aplikací. U sprejových forem můžeme s efektem využít tzv. inhalační nástavec (spacer).
Tradiční, stále dostupné léky ze skupiny methylxanthinů (theofylin, aminofylin) jsou v současných guidelines již upozaděny pro svůj malý bronchodilatační účinek, úzké terapeutické okno a řadu nežádoucích účinků (stimulace CNS, třes, palpitace, arytmie atd.). Stejně tak je v léčbě exacerbace tohoto onemocnění preferováno inhalační podání krátkodobě působících bronchodilatancií nad nitrožilně podávaným aminofylinem, byť je v praxi tato léčba často podávána současně. Mtetylxanthiny jsou stále poměrně oblíbené u praktických lékařů v léčbě respiračních infektů a nespecifické léčbě dušnosti.
Plicní rehabilitace představuje důležitou, byť málo využívanou léčebnou modalitu. Limitací v dnešní době není nedostatečná kapacita respiračních fyzioterapeutů, ale nízký zájem ze strany pacientů, často staršího věku, s řadou přidružených onemocnění, kteří za tímto účelem odmítají dojíždět do zdravotnického zařízení. Řadu jednoduchých cviků je přitom možné provádět v domácím prostředí, veškeré informace jsou dostupné na internetu nebo v edukačních materiálech v plicních ambulancích. Udržení pohybové aktivity a přiměřené svalové hmoty je přitom kritickým faktorem přežití.
Do kategorie paušální léčby patří rovněž doporučení pravidelného očkování proti pneumokokům a chřipce, které je obvykle realizováno v ambulancích praktických lékařů.
Fenotypová léčba
Specifikem českých guidelines je dělení CHOPN do 6 různých fenotypů podle specifických klinických projevů onemocnění, což reflektuje jeho heteroechogenní povahu. Zjednodušeně se dá říci, že CHOPN je u každého pacienta „jiná“, a toto se odráží i v samotné léčbě. Definujeme tedy fenotyp frekventní exacerbace, bronchitický, emfyzému, překryvu s astmatem, plicní kachexie a bronchiektazií. Podrobnější definice jednotlivých fenotypů překračuje rámec tohoto textu. Ve stručnosti sem patří např. chirurgická a endobronchiální léčba emfyzému (volumredukční operační zákroky, bronchoskopická implantace chlopní do dýchacích cest), substituční léčba u pacientů s deficitem α1-antitrypsinu, použití roflumilastu (inhibitor fosfodiesterázy 4) u pacientů s bronchitickým fenotypem a častými exacerbacemi, nutriční podpora a rehabilitace u pacientů s kachexií.
Léčba respirační insuficience
Rozvoj hypoxemie s/anebo bez hyperkapnie je výrazem pokročilosti onemocnění a má zásadní vliv na kvalitu života nemocného. U těchto nemocných, při splnění určitých kritérií (pO2 v arteriální krvi < 7,3 kPa, resp. pO2 7,3–8,0 kPa) realizujeme tzv. kyslíkový test a indikujeme dlouhodobou domácí oxygenoterapii (DDOT). Vyžaduje-li pacient průtok kyslíku do 5 l/min, indikujeme tzv. stacionární kyslík, tedy koncentrátor vyrábějící kyslík z atmosférického vzduchu, vyžaduje-li průtok vyšší, referujeme pacienta na vyšší pracoviště k preskripci tzv. mobilního kyslíku. Léčba je hrazena pojišťovnou u nekuřáků nebo pacientů, kteří zanechali kouření před 6 a více měsíci. Nejedná se o diskriminaci kuřáků v přístupu ke zdravotní péči, ale bezpečnostní opatření, jelikož koncentrovaný kyslík představuje výbušnou směs a jakákoliv manipulace s otevřeným ohněm v jeho blízkosti s sebou nese riziko exploze.
Transplantace plic
Transplantace plic představuje ultimátní léčebnou modalitu u pacientů s pokročilou formou onemocnění. Tento výkon je v ČR prováděn od roku 1997 ve FN Motol (III. chirurgická klinika), zakladatelem transplantačního programu je legenda české chirurgie prof. Pafko, jeho pokračovatelem pak současný přednosta kliniky prof. Lischke. Indikací jsou pokročilá chronická onemocnění plic (intersticiální plicní procesy, cystická fibróza, CHOPN aj.). Motolské transplantační centrum je v současné době šestým největším centrem v Evropě, v roce 2022 provedlo celkem 54 transplantací plic a nově zajišťuje i transplantační program pro Slovensko. Práce motolských kolegů představuje bez přehánění výkladní skříň českého zdravotnictví, na jejich výsledky můžeme být právem hrdi.
Závěr
CHOPN představuje preventabilní, heterogenní onemocnění, které postihuje nezanedbatelnou část populace a je jasně asociováno s kouřením. Aktuálně máme k dispozici účinnou inhalační léčbu, která zlepšuje kvalitu života nemocných a snižuje riziko exacerbace. Základním úkolem všech lékařů kliniků je edukace pacientů o škodlivosti kouření.
MUDr. Ondřej Zela
Plicní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.
doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno