Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je onemocnění s poměrně vysokou prevalencí. Nemocnému zhoršuje kvalitu života a v některých případech má i závažné důsledky. Většina nemocných se symptomy dolních močových cest na podkladě BHP je léčena farmakologicky. Pokud farmakologická léčba selhává, nastupuje léčba chirurgická. V oblasti léčby BHP (farmakologické i chirurgické) stále dochází k inovacím, které si kladou za cíl zjednodušit a zefektivnit léčbu. Z těchto důvodů se i do léčby BHP zapojují moderní technologie.
Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je onemocnění, jehož prevalence se v populaci výrazně mění s věkem. Zatímco ve věku < 30 let je její výskyt málo častý, u mužů ve věku 50 let je cca 20 %, u mužů ve věku 70 let dosahuje 70 %. Kromě věkového faktoru hraje výraznou roli i genetická dispozice. Histologicky se jedná o myoadenomatózní hyperplazii prostatické tkáně predilekčně lokalizovanou v periuretrální části žlázy. Z toho rezultují klinické obtíže. Močový měchýř, hrdlo měchýře a prostata tvoří společnou funkční jednotku a takto je třeba chápat přístup klinický, diagnostický i terapeutický. V současnosti tedy již nehovoříme o prostatických symptomech, ale o komplexních příznacích dysfunkce dolních močových cest (low urinary tract symptoms – LUTS). BHP je histologicky benigní onemocnění, přesto jeho následky mohou být pro nositele „maligní“. Močové infekce, cystolitiáza a renální selhání v důsledku závažné subvezikální obstrukce patří k těm nejzávažnějším, nezřídka život ohrožujícím komplikacím. BHP tedy stále vyžaduje pozornost nejen urologů, ale i praktických lékařů.
Léčba BHP má za cíl snížit odpor ve výtokové části močového měchýře a zároveň normalizovat činnost dolních močových cest. Dochází tedy k potlačení obtíží subjektivně vnímaných nemocným souhrnně nazývaných LUTS. Normalizace urodynamiky dolních močových cest snižuje riziko infekcí a klinicky závažnějších dysfunkcí horních močových cest.
Farmakologická léčba
Trendem posledních let byl příklon ke konzervativní farmakologické léčbě. Ta je vzhledem k její vysoké účinnosti stále metodou volby. Dominantní postavení si stále udržují blokátory alfa-adrenergních receptorů (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, silodosin). Jejich efektivita je vysoká a dlouhodobá. Cílem léčby alfablokátory je snížení odporu na výtokové části močového měchýře relaxací hladké svaloviny, která tvoří cca 40 % objemu prostatické tkáně. Tato léčba je však pouze symptomatická.
Za kauzální farmakologickou léčbu lze považovat využití inhibitorů 5-alfa-reduktázy (finasterid, dutasterid). Cílem této léčby je snížení objemu hormonálně závislé žlaznaté části prostaty. Dysfunkce dolních močových cest při onemocněním BHP je zapříčiněna primárně obstrukcí ve výtokové části močového měchýře. Jak již bylo uvedeno, dolní močové cesty pracují společně jako jediná funkční jednotka. K jejich komplexnímu ovlivnění je možno použít další skupiny léčiv jak ve smyslu snížení aktivity detruzoru parasympatolytiky (oxybutinin, trospium chlorid, solifenacin), případně sympatomimetiky (betamimetika). V případě potřeby je možno využít i medikamenty vedoucí ke zvýšení aktivity detruzoru parasympatomimetiky (distigmin bromid). Pro zvýšení compliance nemocných při vícečetné farmakologické léčbě jsou stále více využívané fixní kombinace preparátů dodávaných řadou farmaceutických firem. Nejčastější kombinace jsou alfablokátor + inhibitor 5-alfa-reduktáza, případně alfablokátor + parasympatolytikum.
Fytofarmaka mají své místo v léčbě nemocných s BHP s mírnými klinickými příznaky. Jedná se o širokou skupinu preparátů, které dominantně obsahují vrbovku malokvětou, kopřivu dvoudomou, hluchavku bílou, trpasličí palmu a slivoň africkou. Nespornou výhodou této léčby je její velmi dobrá snášenlivost. Vzhledem k její účinnosti jsou indikovány pro nemocné s mírnými příznaky nebo jako doplňková léčba.
Chirurgická léčba
Farmakologická léčba je obvykle využívána jako první volba u nemocných přicházejících s dysfunkcí dolních močových cest na podkladě BHP. Přestože je tato léčba účinná a lze ji dlouhodobě používat, má chirurgická léčba své nezastupitelné místo. Indikací k chirurgické léčbě BHP je selhání farmakologické léčby, močová retence, recidivující močové infekce, případně cystolitiáza. Právě v oblasti chirurgické léčby došlo v poslední době k významnému rozvoji použitelných technologií. Cílem současného vývoje je zejména snaha o miniinvazivitu chirurgického výkonu a maximalizaci jeho efektivity. Principem chirurgické léčby je snížení objemu prostatické periuretrální tkáně, která je zodpovědná za subvezikální obstrukci.
Standardním chirurgickým výkonem stále zůstává transuretrální resekce (TUR-P) u prostat < 80 ml objemu. Své místo má též otevřená suprapubická enukleace u prostat s objemem > 80 ml. Současným trendem při TUR-P je využití bipolární resekční kličky za použití 0,9% roztoku NaCl jako lavážní tekutiny. Použití tohoto roztoku snižuje finanční náklady na výkon a zejména snižuje riziko TUR syndromu jako závažné metabolické komplikace operace. Nezanedbatelnou výhodou bipolární resekce je vyšší bezpečnost vedení resekčního proudu v rámci použitého nástroje. Efektivně snižuje i riziko poruch srdečního rytmu během výkonu. V dlouhodobém horizontu je stejně efektivní jako monopolární resekce (obrázek 1 a 2).
Laserová terapie
Technologický vývoj se týká i využití dalších druhů energie. V současné době dominuje využití laseru. V urologii se při léčbě BHP používá v několika formách. Jednou z nich je fotoselektivní vaporizace prostatické tkáně jako alternativa TUR-P. Laserovou alternativou otevřené suprapubické prostatektomie u objemných prostat je laserová enukleace.
Při fototoselektivní vaporizaci prostaty (PVP) je energie laseru absorbována hemoglobinem a jen minimálně vodou. Při této technice se používá paprsek generovaný neodymiem: ytrium aluminium garnát (Nd: YAG) nebo thulium: ytrium aluminium garnát (Tm: YAG). Průchodem přes kalium-titanyl fosfátový (KTP), případně lithium triborátový krystal (LBO) dochází ke změně vlnové délky na 532–2013 nm. Energie laseru je do oblasti prostatické tkáně transportována optickým vláknem. Současné generátory mají výkony 180 W. Při PVP dochází k vaporizaci prostatické tkáně o přibližné rychlosti 1 g tkáně za 1 minutu. Jedná se o výkon spojený s minimální krevní ztrátou, splňuje tedy požadavky na miniinvazivní výkon. Jistou nevýhodou je, že při tomto výkonu nezískáváme žádnou tkáň, kterou je možno vyšetřit histologicky. To klade větší nároky na řádné předoperační vyšetření.
Při laserové enukleaci prostaty se používá holmiový laser. Holmiová laserová enukleace prostaty (HoLEP) využívá holmium: YAG (Ho: YAG) pulzní laser o vlnové délce 2 140 nm. Ten je absorbován vodou, v tkáni má dosah do 0,5 mm. Při tomto výkonu dochází k oddělení BHP od nepostižené části prostaty analogicky otevřené enukleaci prostaty. Nespornou výhodou je absence velikostního limitu odstraněné tkáně. Navíc je možné tuto tkáň standardně histologicky vyšetřit. Jedná se o jednu z transuretrálních technik, problémem tedy je vyjmutí enukleované tkáně z močového měchýře. K tomu je třeba morcelátor, kterým je nutno tkáň dezintegrovat a odsát.
Aqua ablace
Aqua ablace patří k dalším ablačním technikám využitelným k chirurgickému řešení BHP. Princip je založen na hydrodisekci prostatické tkáně s šetřením kolagenních struktur, cév a chirurgického pouzdra prostaty. Transuretrálně zavedený nástroj je navigován transrektální sonografií. Nejlepších výsledků je dosahováno u prostat s velikostí 30–80 ml. Dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné s TUR-P. Nevýhodou techniky je její současná výrazná finanční náročnost.
Termální ablace vodní parou – Rezūm systém
Princip termální ablace vodní parou je založen na konvektivním vedení tepelné energie působením horké vodní páry na tkáň prostaty. Horká pára je získána pomocí radiofrekvenčního generátoru a je vedena transuretrálně přímo do tkáně prostaty. Dochází k zahřátí tkáně na 70 °C a následné buněčné smrti. To vede ke vzniku nekrózy tkáně a postupné regresi velikosti prostaty. K tomuto výkonu jsou indikovány prostaty o objemu do 90 ml, jedná se tedy o alternativu TUR. Výkon je spojen s minimálním rizikem krvácení, je možno jej provádět ambulantně.
Embolizace prostatických arterií
Vazografická intervence při léčbě BHP je založena na selektivní embolizaci prostatických arterií zkušeným intervenčním vazografistou. Po embolizaci dochází k trofickým změnám prostaty. Efekt nastupuje v řádech týdnů až měsíců a při srovnání se standardní ablační technikou TUR je nižší. Nespornou výhodou je možnost provedení výkonu bez celkové anestezie. Z tohoto důvodu je indikace prostatické embolizace ponechána pro polymorbidní nemocné s objemnou prostatou > 80 ml, u kterých není možné dlouhodobě ponechat derivaci močového měchýře katétrem.
Závěr
BHP postihuje zejména starší nemocné, u kterých je očekávána polymorbidita a též i horší spolupráce při léčbě. Moderní trendy léčby BHP se tedy zaměřují na zjednodušení farmakologické léčby formou jednoduššího podání (1× denně) a dále na fixní kombinaci různých preparátů používaných k léčbě. Ablační léčba se snaží maximalizovat svou efektivitu a zároveň minimalizovat invazivitu. Z toho důvodu dominují transuretrální chirurgické metody s využitím různých zdrojů energie. Ta je zaměřena na vaporizaci, nekrózu či enukleaci prostatické tkáně. Problémem nových metod je v současnosti jejich finanční náročnost. Další blízký vývoj jistě povede ke zlepšení dostupnosti těchto technik a jejich širšímu využití.
doc. MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.
Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové