Léčba vulvovaginálních infekcí má dva základní pilíře – odstranění přemnoženého patogenu a restituci poševního prostředí. Vedle cílených antiinfekčních léčiv mají v klinické praxi široké užití nespecifická dezinficiencia. Pro svůj prokazatelný antiseptický, antiflogistický a analgetický účinek spojený se zrychlením ústupu klinických potíží je volen výplach benzydaminem. Obnovu poševního prostředí zajišťujeme probiotiky. V případě narušené trofiky poševní sliznice je vhodná lokální estrogenní substituce.
Vulvovaginální diskomfort se projevuje nejčastěji výtokem, svěděním či pálením zevního genitálu a pochvy.
V pochvě zdravé ženy se neustále přestupem tkáňové tekutiny přes stěnu poševní tvoří a opět stejnou cestou vstřebává poševní sekret. U ženy v reprodukčním věku jsou jeho přirozenou součástí mikroorganizmy. Jedná se zejména o bakterie rodu Lactobacillus, které svým metabolizmem udržují v pochvě kyselé prostředí. V malém množství jsou přítomny i další bakterie. Pokud dojde k průniku jiných bakterií, kvasinek nebo častěji (až v 70 %) k přemnožení bakterií, které se v pochvě přirozeně vyskytují, vzniklá nerovnováha se projeví výtokem.
Dominantní v léčbě je eradikace přemnoženého mikroorganizmu a obnovení přirozeného poševního prostředí.
Vulvovaginální infekce
Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza (BV), aerobní vaginitida, poševní laktobacilóza, herpes genitalis a trichomoniáza.
Kvasinky (kandidy) jsou považovány za nejčastější vyvolavatele poševních infekcí. Až 75 % žen v reprodukčním věku minimálně jednou za život prodělá ataku kandidové infekce. Přibližně 40–50 % těchto žen onemocní vaginální kandidózou opakovaně. Klasicky se projevuje hrudkovitým bělavým výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel.
Pro léčbu je k dispozici řada lokálních antimykotik v různých lékových formách. V současnosti se nejčastěji používají lokální azolová antimykotika (klotrimazol, mikonazol, ekonazol, terkonazol, butokonazol, fentikonazol) s účinností 85–90 %. V posledních letech je tendence léčebné cykly zkracovat na 1–3 dny a používat vyšší dávkování. Také perorální antimykotické přípravky (flukonazol 150 mg jednorázově, itrakonazol 200–400 mg jednou denně po 3 dny) jsou vysoce účinné.
Léčba žen s rekurentním onemocněním je obtížná. Je nezbytné vyloučit všechny predispoziční faktory – diabetes, nevhodnou hormonální kontracepci, imunosupresiva, kortikoterapii, neprodyšné spodní prádlo, parfémované toaletní pomůcky. Volíme dlouhodobou profylaktickou aplikaci antimykotik v perorální formě – flukonazol 150–300 mg po dobu 4–12 měsíců při zahájení menses. Při rezistenci na běžnou léčbu musíme vyloučit přítomnost méně obvyklých plísní. Léčba asymptomatických sexuálních partnerů nemá smysl.
Bakteriální vaginózu (BV) zjišťujeme u 40–50 % žen s výtokem. Je charakterizována poklesem aerobních laktobacilů, vzestupem anaerobních laktobacilů a obligátních anaerobů, gardnerel a mykoplazmat a převážně anaerobních bakterií, bakteroidů, peptostreptokoků a mobilunků.
Mezi základní vyšetření patří vyšetření kyselosti poševního prostředí a mikroskopické vyšetření fluoru tak, jak byl odebrán, nebo po přidání hydroxidu draselného, který rozpustí všechny mikroorganizmy vyjma kvasinek. Při bakteriální vaginóze se pH poševního sekretu zvyšuje, v mikroskopu vidíme takzvané klíčové buňky, přidáním hydroxidu draselného zintenzivníme rybí zápach fluoru a rozpustíme všechny přítomné buňky. Při případné kultivaci, která však nemá žádný přínos, je nejčastěji zaznamenáno přemnožení bakterie Gardnerella vaginalis a dalších anaerobních bakterií.
Pro stanovení diagnózy by měla být splněna 3 ze 4 tzv. Amselových kritérií: řídký homogenní výtok, který lpí na poševních stěnách, ale je lehce stíratelný – poševní pH vyšší než 4,7 – přítomnost klíčových buněk – pozitivní test s hydroxidem draselným (rybí zápach).
Mimo těhotenství je lékem volby metronidazol 2× denně 500 mg po 7 dní. Stejně účinná je týdenní léčba klindamycinem 300 mg 2× denně nebo vaginální aplikace 500 mg 1× denně po 7 dní. Úspěšná je i lokální léčba benzydaminem. Léčebně funguje i snížení vaginálního pH (podáním kyseliny mléčné nebo laktobacilů, kteří ji produkují), které zabrání růstu patogenů.
Aerobní vaginitida je vyvolána aerobními bakteriemi, převážně streptokoky skupiny B a Escherichia coli. Při klinickém vyšetření zjišťujeme zarudlou poševní sliznici a přítomnost hnisavého fluoru. Stejně jako u bakteriální vaginózy prokazujeme zvýšené pH nad 4,6, aminový test je negativní (přítomen je hnilobný zápach). Léčba staví na lokální aplikaci klindamycinu, ale lze také užít nifuratel či neomycin v kombinaci s polymyxinem. Po léčbě se doporučuje restituce sliznice lokálně aplikovaným estriolem. U rezistentních případů i dvoutýdenní lokální podávání masti se steroidy (např. 10% hydrokortizon v dávce 5 g).
Poševní laktobacilóza má cyklický charakter. Výtok spojený se svěděním, pálením a podrážděním zevních rodidel se objevuje 7–10 dní před menstruací. Výtok je hustý, bělavý, krémovitý nebo tvarohovitý. Kultivační vyšetření na přítomnost plísní jsou negativní a antimykotická léčba nemá žádný efekt.
V nátěrech lze prokázat dlouhé filamentózní organizmy, které jsou velmi dobře vidět v nativním preparátu. Kultivačně se jedná o anaerobní laktobacily. Pro léčbu se doporučuje sedmidenní aplikace ampicilinu 4× 500 mg nebo amoxicilinu 3× 500 mg. Možnou alternativou je použití kombinace aminopenicilinů s blokátory b-laktamázy (ampicilin + sulbaktam nebo amoxicilin + klavulanová kyselina). Při alergii na penicilinová antibiotika je vhodný doxycyklin 100 mg po 12 hodinách po dobu 10 dní.
Genitální herpes se manifestuje typickou herpetickou vyrážkou. Objevují se malé bolestivé puchýřky, které přecházejí v drobné pustulky s rudým lemem. Léze jsou lokalizovány na vulvě a mons veneris. V pochvě se léze vyskytují u méně než 5 % infikovaných žen, naopak výtok má až 75 % žen. Děložní čípek je křehký, může být pokryt puchýřky a je přítomen mukopurulentní výtok. Zarudnutí, svědění a bolestivost se objevují 1–2 dny před vznikem typické vyrážky. Průměrná doba hojení od vzniku vyrážky je přibližně 3 týdny. Infikovaná osoba vylučuje virus při primárním genitálním herpetu v průměru 12 dnů, v některých případech vylučování viru trvá až 3 týdny. Je vyvolán jak HSV-1, tak HSV-2. Primární herpetické onemocnění se manifestuje po 2–7denní inkubační době. Po primární infekci přechází onemocnění do latentního stadia, ve kterém ustává replikace viru. Periodicky se může virus reaktivovat a vzniká rekurentní infekce. Po primární infekci HSV-1 se udává opakování zánětů ve 14–25 %, po infekci HSV-2 v 60–88 %.
Více než dvě třetiny pacientů s primárním genitálním herpetem mají celkové příznaky včetně teploty, bolesti hlavy, únavy, bolesti svalů a zad. Celkové příznaky začínají většinou týden po expozici, maximální intenzitu mají 4. den po vzniku lokální léze a v následujícím týdnu jejich intenzita klesá. Více než 10 % žen s primárním genitálním herpetem má faryngitidu.
Klinický průběh opakované infekce je většinou mírný. Skoro polovina pacientek má prodromální příznaky. Výsev eflorescencí trvá přes 3 dny, poté rychle mizí a kompletně se hojí za 7–10 dní. Průměrná doba vylučování viru je 4 dny. Méně časté jsou inguinální lymfadenopatie, dysurie a výtoky.
Antivirová léčba zkracuje dobu hojení a vylučování viru. Při primoinfekci se doporučuje aplikace acikloviru 200 mg p. o. 5× denně po dobu 5 dnů (alternativně 400 mg 3× denně), nebo valaciklovir 500 mg p. o. 2× denně po dobu 5 dnů.
V léčbě i prevenci lze použít syntetický purinový derivát s imunomodulačním a protivirovým účinkem isoprinosinum pranobexum. Léčba se provádí v dávce 3× 2 tbl. po 500 mg do vybrání balení po 50 tabletách. V prevenci rekurence infekce se užívají 1–2 tablety denně po dobu 14 dní z měsíce v tříměsíční kůře.
Při opakování genitálního herpesu více než 6× za rok se doporučuje nasadit dlouhodobou supresní léčbu. Pro supresní léčbu se doporučuje valaciklovir 500 mg p. o. 1× denně nebo aciklovir 400 mg p. o. 2× denně. Perorální aplikace acikloviru redukuje o 70–90 % frekvenci epizod.
Při neúspěchu výše uvedené léčby s minimálně osmi manifestacemi herpes simplex v jednom roce lze za úhradu pacientem užít imunoprofylaktické vakcíny. Doba imunoterapie je 36 měsíců nebo celkem 20 dávek v prvním roce léčby a 10 posilujících dávek v následujícím období. Po dvouleté terapii dojde ke snížení počtu projevů HSV až o 70 %.
Trichomoniáza sice patří celosvětově k častým sexuálně přenosným nemocem, ale u nás je prakticky vzácná a nemá typické příznaky. Trichomonádové infekce mohou probíhat až u 50 % pacientů zcela asymptomaticky, pak je nacházíme jako vedlejší nález při odečítání onkologické cytologie. Tento nález se nepovažuje za specifický a je vhodné jej ověřit kultivačně. Všechny pacientky a jejich partnery léčíme. Lékem volby je metronidazol jednorázově v dávce 2 g p. o. nebo v sedmidenní kůře 2× 500 mg p. o.
Antiseptická terapie
Vedle cílené antibiotické, antimykotické či antivirotické léčby lze použít nespecifická dezinficiencia. Volíme ta, která je možno kombinovat s cílenou léčbou.
Oblíbené jsou výplachy, které nejenže pomáhají eradikovat patogen, ale současně přinášejí i jejich mechanické odstraňování.
Benzydamin je nesteroidní antiflogistikum, bazický indolový derivát, při pH 7,2 je lipofilní, při kyselém pH < 6 má amfifilní charakter s vysokou afinitou k membránám, s vysokým membránově stabilizačním účinkem. Má účinek lokálně anestetický, antiflogistický a antiseptický.
Analgetický účinek se dostavuje v průběhu několika minut po aplikaci a vykazuje až 50% účinek tetrakainu.
Antiflogistický účinek a zároveň účinek antiedematózní je zajištěn inhibicí aktivovaných fagocytů, redukcí vaskulární permeability, inhibicí tvorby kyslíkových radikálů a selektivní inhibicí uvolňování prozánětlivých cytokinů monocyty periferní krve.
Při použití běžné doporučené koncentrace má antibakteriální účinek na grampozitivní i gramnegativní bakterie a na plísně a zároveň šetří Lactobacillus. Lze užít jak při léčbě akutní ataky vulvovaginitidy (doporučená aplikace 2× denně 0,25 g v půl litru vody), tak i v léčbě a prevenci chronických potíží, kde se může podávat 2–3× týdně nebo podle potřeby. Popsán je účinek nejen na bakteriální či mykotické infekce, ale i na trichomonády. Protizánětlivý účinek lze použít i u pacientek s aseptickým zánětem po radioterapii.
U žen trpících na opakované ataky vaginálních dysmikrobií v souvislosti s koupáním, menstruací či pohlavním stykem je vhodné zařadit benzydamin do běžné intimní hygieny jako preventivní opatření. Není známa žádná interakce s lokálně podávanými léky, tedy lze použít i v kombinaci s cílenou antibiotickou terapií.
Benzydamin v roztoku se váže na sliznici poševní a dosahuje koncentrace 9,7 ± 6,24 µ/g tkáně, postupná absorpce vede ke hladinám tak nízkým, že nemají žádný systémový vliv.
Tea tree oil – čajovníkový olej. Extrakt z rostliny Melaleuca alternatifolia (čajovník) obsahuje 48 unikátních organických sloučenin, které mají synergické působení. Dohromady tvoří esenciální olej, který má antiseptické a fungicidní vlastnosti. Bylo provedeno několik klinických studií, jež dokládají účinnost tea tree oil při léčbě vaginálních infekcí, způsobených kvasinkami, Trichomonas vaginalis a jinými mikroorganizmy.
Široké antibakteriální spektrum účinku je udáváno pro vaginální aplikaci iodopolyvidonu, proti Candida albicans i HSV pro stříbrné ionty aktivované nanokrystatilickým oxidem titaničitým.
Kyselina hyaluronová (hyaluronát a/nebo hyaluronan) je nesulfatovaný glykosaminoglykan, který je schopen na sebe vázat vodu, a přispívat tak k optimální hydrataci tkáně. Hylauronát se navíc aktivně účastní imunologických procesů a ovlivňuje mobilitu a adhezivitu buněk v rámci jejich proliferace a diferenciace, což se využívá při urychlení hojení zánětů i na vaginální sliznici. Použití je vhodné zvláště u atrofické či dystrofické sliznice z neostatku estrogenů, po radioterapii, chemoterapii, po porodu, po chirurgických zákrocích.
Obnovení poševního prostředí
Probiotika jsou živé nepatogenní mikroorganizmy s příznivým vlivem na zdravotní stav člověka. Řadí se k nim především zdraví prospěšné bakterie mléčného kvašení (laktobacily, bifidobakterie), ale i jiné druhy bakterií (enterokoky, některé kmeny E. coli), a dokonce i kvasinky. Historicky byly nejprve činěny pokusy aplikovat žádoucí bakterie – zejména laktobacily – vaginálně. Teprve později bylo zjištěno, že blízké prostředí střev může být nejen zdrojem nežádoucích druhů bakterií. Dobře osídlený střevní trakt je základem pro osídlení celého organizmu, tedy i pochvy. Imunologové také odhalili takzvaný slizniční imunitní systém (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT), jehož funkce je podle některých teorií probiotiky rovněž příznivě ovlivněna. Nicméně ten lze logicky ovlivnit i aplikací probiotik vaginálně.
Dlouho tradovaným dogmatem bylo, že pochva zdravých žen je predominantně osídlena bacilem Lactobacillus acidophilus. Na základě současných technik, které jsou schopny rozlišit jednotlivé druhy laktobacilů, bylo prokázáno, že pochvu žen převážně osidluje L. crispatus, L. jensenii a L. gasseri, ne L. acidophilus. Na základě mapování lidského mikrobiomu bylo také prokázáno, že u části žen nemusí být laktobacily vůbec dominantními poševními bakteriemi.
K úpravě poševního prostředí dochází po několika dnech při vaginálním podávání a po několika týdnech při perorální léčbě. Probiotika lze podávat i v graviditě. Zachování správného poševního prostředí je prokazatelně prevencí předčasného porodu. Dokonce několik studií potvrdilo příznivý vliv na imunitní systém plodu ve smyslu prevence budoucích alergických onemocnění – potravinové alergie a atopické dermatitidy.
U pacientek s recidivujícími vulvovaginálními infekcemi se k obnovení přirozeného osídlení pochvy používají nejčastěji L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. gasseri, L. acidophilus, L. delbrueckii, L. plantarum a L. paracasei.
K léčebným účelům musí být podáno dostatečné množství bakterií. Množství je udáváno v CFU – počet koloniformních jednotek. Při perorální aplikaci musí být zajištěna jejich stabilita při průchodu střevním traktem a zejména kyselým prostředím žaludku. Systémová aplikace probiotik není vhodná u pacientek s těžkým imunodeficitem a po recentních operacích gastrointestinálního traktu pro vzácné riziko vyvolání bakteriemie a sepse.
Genitourinární menopauzální syndromu (GSM)
Estrogenní léčba je nejúčinnějším řešením GSM (vulvovaginální atrofie, poševní suchosti, pálení a podráždění, bolesti při styku a snížené lubrikace, urgentní inkontinence, dysurie a opakovaných zánětů močových cest). Nízkodávkované vaginální přípravky jsou účinné a bezpečné díky minimálnímu systémovému účinku. Ve spolupráci s onkologem je lze užít také u pacientek s anamnézou karcinomu prsu na terapii tamoxifenem či inhibitory aromatázy. Není nutná opozice lokálních estrogenů progestiny. Léčbu vždy zahajujeme desetidenní aplikací 1× denně, dále pokračujeme podáváním 2× týdně. Již 1,14 mg estradiolu ročně dokáže udržet trofiku poševní.
Závěr
Vulvovaginální diskomfort je častým problémem gynekologických pacientek. Většinou je způsoben dysmikrobií, nikoli infekcí. V jeho léčbě se opíráme o snížení množství či eradikaci přemnoženého mikroorganizmu a následnou restituci poševního prostředí probiotiky, tento postup lze díky volnému prodeji několika účinných antiseptických přípravků a mnoha probiotických přípravků užít i v samoléčbě. V případě přítomnosti složky urogenitální atrofie je bezpečnou a vhodnou součástí léčby lokální estrogenní substituce.
doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole