Imlifidáza (Ides, preparát Idefirix) je endopeptidáza, kterou lze použít k potlačení imunitních reakcí zprostředkovaných imunoglobulinem G (IgG). Unikátní mechanizmus účinku spočívající v rozštěpení IgG na fragmenty představuje potenciální alternativu pro terapeutické výměny plazmy u různých onemocnění. Recentně byla imlifidáza podmínečně schválena Evropskou lékovou agenturou pro desenzibilizaci, aby umožnila transplantaci ledviny u vysoce senzibilizovaných pacientů. Ve Spojených státech čeká FDA na výsledky registrační studie.
Vývoj imlifidázy byl založen na biotechnologickém výzkumu interakcí bakterie-hostitel. Streptokoky disponují různými enzymatickými mechanizmy, které působí proti imunitní odpovědi hostitele. Bylo prokázáno, že proteolytické enzymy produkované různými kmeny streptokoků štěpí komplement a neutralizují imunoglobuliny. Před více než dvěma desetiletími byla identifikována nová cysteinová proteáza s vysokou afinitou k IgG. IgG degradující enzym Streptococcus pyogenes (IdeS) tak může inhibovat na protilátkách závislou cytotoxicitu a fagocytózu tím, že štěpí IgG. Molekuly IgG jsou složeny ze dvou těžkých a dvou lehkých řetězců držených pohromadě disulfidovými můstky. Pantová oblast spojuje doménu vázající antigen s konstantní doménou. IdeS se váže těsně pod touto pantovou oblastí a štěpí IgG ve dvou krocích. IdeS je cysteinová proteáza, vysoce specifická pro IgG, štěpí všechny 4 podtřídy IgG. Ačkoli lidský i králičí IgG mohou být pomocí IdeS zcela degradovány, pouze částečně degraduje myší a potkaní IgG. U lidí jsou navíc přítomny anti-IdeS protilátky. Tím je zásadně omezen počet dávek, které lze pacientům podat.
První zkušenosti
Z první studie u člověka vyplynulo, že imlifidáza rozštěpila všechny IgG v plazmě jen několik minut po podání. Intaktní IgG se začal znovu objevovat po 2–3 dnech a byl jasně detekovatelný po ještě 1–2 týdnech. Poločas imlifidázy byl 5 hodin při aplikaci 0,24 mg/kg tělesné hmotnosti. IgG, které vznikly po vakcinacích proti záškrtu, černému kašli, tetanu, dětské obrně nebo Haemophilu se znovuobjevily ve stejnou dobu jako celkový IgG. Snížená fagocytární aktivita přetrvávala po dobu minimálně 7 dnů. Alergická reakce vznikla u 1/20
zdravých dobrovolníků. Všichni účastníci dostávali antibiotickou profylaxi. 20 % zájemců o studii bylo vyloučeno, protože u nich byly prokázány protilátky anti-IdeS. Aplikace imlifidázy navíc vedla k silnému nárůstu anti-IdeS protilátek, které dosáhly maximálních hladin 2 týdny po podání; návrat k výchozím hladinám anti-IdeS protilátek byl pozorován až za 6–12 měsíců. Proto jsou povoleny maximálně 2 dávky imlifidázy během 24 hodin, po této době by již byla imlifidáza neúčinná.
Dávkování imlifidázy je založeno na celkové tělesné hmotnosti, u obézních pacientů jsou k dispozici jenom omezené informace. U nemocných starších 65 let byl bezpečnostní profil podobný jako v celkové populaci. Imlifidáza dosud nebyla testována v pediatrické populaci.
Desenzitizace před transplantací ledviny
V případě HLA inkompatibility (přítomnosti protilátek proti HLA antigenům dárce) je pacient ohrožen vznikem protilátkami zprostředkované rejekce, která podstatně snižuje přežití transplantovaného orgánu. V úvahu tak připadá desenzitizační strategie, tedy léčebný protokol vedoucí k potlačení produkce anti-HLA protilátek, což může umožnit provedení samotné transplantace. Nejčastěji se v odstupu před transplantací využívá anti-CD20 monoklonální protilátka rituximab a vysoké dávky (2 g/kg) IVIG (intravenózní imunoglobulin). Řada center používá navíc plazmaferézu nebo imunoadsorpci. Tyto postupy nevedou u podstatné části pacientů k většímu poklesu anti-HLA protilátek a pacientům nezbývá než čekat na více kompatibilního dárce. U některých pacientů pak toto čekání připomíná čekání na Godota, nabídka kompatibilní ledviny nepřijde nikdy. V některých zemích mají příjemci s velkým množstvím anti-HLA protilátek šanci dostat kompatibilní transplantaci ledviny od zemřelého dárce v systému tzv. akceptovatelné neshody. Systém je založen na identifikaci antigenů, proti kterým buď příjemce netvoří protilátky, anebo protilátky nemají žádnou relevanci. Tyto antigeny jsou v systému alokace přidány k typizaci příjemce. Ale tento postup je úspěšný jenom v menšině případů. Pro vysoce senzitizované nemocné s přítomnými anti-HLA protilátkami proti většině populace tak představuje imlifidáza poslední naději.
Současná indikace imlifidázy v Evropě je zatím pouze desenzibilizace umožňující transplantaci ledvin od zemřelého dárce u vysoce senzibilizovaných pacientů, kteří mají před transplantací pozitivní křížovou zkoušku, tedy mají prokazatelně přítomny dárcovsky specifické protilátky (DSA), a to v signifikantním množství.
Byly povedeny 3 studie fáze II s imlifidázou s celkem 44 pacienty. Většina pacientů měla přítomny dárcovsky specifické protilátky a 80 % mělo pozitivní crossmatch pomocí průtokové cytometrie. Většina pacientů dostala 0,25 mg/kg imlifidázy s kontrolním negativním crossmatch provedeným po 2–6 hodinách. Jenom 5 nemocných vyžadovalo podání druhé dávky imlifidázy, protože první dávka nestačila ke konverzi crossmatch. Koňský antithymocytární globulin (ATG) byl použit jako indukční terapie ve švédské kohortě, kdežto ve Spojených státech byla odložena indukce alemtuzumabu na 4. den. Rituximab a IVIG byly podány po prvním týdnu k léčbě přítomného reboundu protilátek a jako prevence vzniku akutní protilátkami zprostředkované rejekce. Někteří pacienti v USA rovněž dostali rituximab a IVIG jako desenzibilizační terapii před imlifidázou.
V těchto 3 studiích bylo přežití pacientů 100 %. Ve studii Jordana et al. došlo u 1 pacienta k hyperakutní rejekci s následnou ztrátou štěpu způsobenou IgM a IgA protilátkami proti endotelu. U 5 epizod AMR, které vznikly jako následek rebound fenoménu, nebyly zaznamenány ztráty štěpu. Ve studii Lonze et al. byly 3 epizody AMR léčeny plazmaferézou, 1 s ekulizumabem, bortezomibem a splenektomií, nedošlo ke ztrátě štěpu. Ve studii Jordana et al. bylo 7 z 18 pacientů léčeno pro AMR. Přežití štěpu bylo 89 %, u dvou pacientů se funkce štěpu nikdy neobnovila, i když AMR v histologickém obraze nebyla popsána.
Další práce popsala výsledky 3letého sledování pacientů s pozitivní křížovou zkouškou pomocí průtokové cytometrie, kteří byli desenzitizováni pomocí imlifidásy. U 44 % pacientů došlo k opožděné funkci štěpu s mediánem trvání 10 dnů. Přežití pacientů bylo 90 %, se 3 úmrtími mezi 6. a 12. měsícem po transplantaci (chřipka, zástava srdce a neznámá příčina smrti). Přežití štěpů cenzurovaného na úmrtí příjemců bylo 84 % ve 3 letech, se 3 ztrátami štěpu popsanými v počátečních zprávách během prvních 6 měsíců (non-HLA hyperakutní rejekce a 2 primární afunkce) a 2 následnými ztrátami štěpu mezi 2. a 3. rokem. Tyto pozdější ztráty štěpu byly přičítány snížení imunosuprese buď záměrně kvůli infekci, nebo kvůli nespolupráci pacienta. Patnáct z 39 (38 %) pacientů s pozitivní křížovou zkouškou prodělalo AMR, z toho velká většina (73 %) v prvním měsíci. Množství dárcovsky specifických protilátek bylo u nemocných s AMR vyšší před transplantací (13 009 oproti 5 727 MFI).
DSA se v těchto studiích vrátily zpět po prvním týdnu od transplantace a dosáhly vrcholu po přibližně 14 dnech, hladiny protilátek pak dosáhly 80 % předtransplantačních hladin.
Kjellman et al. také popsali analýzu podskupin pacientů s pozitivní křížovou zkouškou a s cPRA > 99,9 % (n = 13). Tito pacienti, kteří představují nejvíce znevýhodněnou skupinu s extrémně nízkou šancí na nalezení kompatibilního dárce v HLA, měli vyšší DSA s mediánem (MFI 16 292) a rovněž byli dlouho léčeni na dialýze (9,3 roku). Výsledky této podskupiny byly srovnatelné s celkovou kohortou léčenou s imlifidázou. AMR se vyskytla u 31 % pacientů a přežití štěpů cenzurované na úmrtí bylo 92 %.
Data 3letého sledování 46 pacientů ve studiích fáze II ukazují, že je možné transplantovat pacienty po desenzibilizaci imlifidázou přes HLA bariéru a s vysokými hladinami DSA.
Indukční imunosupresivní protokoly s imlifidázou
Imlifidáza štěpí všechny lidské a chimérické monoklonální protilátky používané při transplantaci ledvin, jako je thymoglobulin, basiliximab, alemtuzumab a rituximab. Naproti tomu koňský ATG (ATGAM, Pfizer) není ovlivněn imlifidázou a byl použit ve švédské kohortě popsané Jordanem et al. Protože koňské ATG je hůře dostupné, alternativní indukční terapie spočívá ve vyšších dávkách steroidů a odložené indukci o 4 dny. Bylo prokázáno, že králičí ATG v séru zdravých dobrovolníků po léčbě imlifidázou je štěpeno již 1 hodinu po infuzi, ale po 96 hodinách je jeho štěpení již minimální. Předpokládá se tak, že podání králičí ATG může být zahájeno 4 dny po podání imlifidázy; podobně je tomu také v případě alemtuzumabu. Protože protilátky anti-IdeS lze prokázat u zdravých dobrovolníků, aplikace IVIG pravděpodobně obsahuje i neutralizační protilátky proti imlifidáze. Proto by větší množství IVIG mělo být aplikováno s delším odstupem od imlifidázy.
Indikace k desenzibilaci s imlifidázou
Vzhledem k tomu, že aplikace imlifidázy a kontrolní crossmatch představují značné časové zdržení, je jasné, že je tento postup třeba pečlivě plánovat. Předpokládá to předchozí identifikaci vhodných pacientů, ideálně těch, co čekají v čekací listině více jak 3 roky, mají velké množství anti-HLA protilátek (cPRA > 95 %) a u kterých byly předchozí nabídky ledviny k transplantaci v minulosti odmítnuty, především pro pozitivní crossmatch, ať již laboratorně prokázaný, nebo virtuální.
Pracoviště musí být schopno během krátké doby (2–3 hodiny) prokázat, že po imlifidáze je crossmatch (CDC, FACS nebo jenom virtuální) negativní. Pozitivita cytotoxického CDC crossmatch samozřejmě představuje i nadále kontraindikaci transplantace, protože riziko ztráty štěpu je obrovské.
Použití ledvin odebraných od starších, tzv. marginálních dárců představuje velké riziko, že v případě vzniku protilátkami zprostředkované rejekce štěp selže, protože již od počátku má sníženu maximální dosažitelnou glomerulární filtraci, kvůli přítomné fibróze a cévním změnám. Proto by imlifidáza měla být vyhrazena transplantacím od dárců mladších. Rovněž v případě vyššího věku příjemce nebo příjemce s přítomnými závažnými komorbiditami lze očekávat vyšší infekční komplikace, nikoliv kvůli imlifidáze, ale kvůli silné indukční imunosupresi s králičím ATG a s rituximabem. Toto riziko se navíc prudce zvyšuje při léčbě protilátkami zprostředkované rejekce. Vzhledem k nutnosti pečlivé imunologické monitorace a vysoké pravděpodobnosti vzniku protilátkami zprostředkované rejekce je vhodné, aby imlifidázu používala centra s dostatečnou zkušeností její léčby a dostupným armamentáriem potřebných medikamentů, stejně tak jako dostupných vyšetření v HLA laboratoři na statimové bázi.
Anti-GBM glomerulonefritida
Imlifidáza byla v nefrologii rovněž testována při léčbě antirenální rychle progredující glomerulonefritidy s přítomnými protilátkami proti bazální membráně glomerulů (Goodpastureův syndrom).
Byla provedena studie fáze II u 15 pacientů s cirkulujícími anti-GBM protilátkami a renálním selháním (eGFR <15 ml/min). Byl zaznamenán rychlý pokles cirkulujících autoprotilátek. Úvodní výsledky studie jsou slibné, žádný nový pacient se nestal závislým na dialýze a u poloviny z těch, kteří již v době aplikace imlifidázy na dialýze byli, se funkce ledvin obnovila. 67 % pacientů tak mělo po 6 měsících takovou funkci ledvin, že nebyli závislí na dialýze, což je výrazně lepší hodnota než u většiny dosud publikovaných kohort u anti-GBM glomerulonefritidy, kde je medián záchrany funkce ledvin jenom 31 %. V tuto chvíli probíhá fáze III. klinického zkoušení imlifidázy u této diagnózy.
Další vývoj
Svým mechanizmem účinku nabízí imlifidáza potenciální využití v patologiích, kde ústřední roli hrají IgG. Není příliš pravděpodobné, že by úplně nahradila terapeutické výměny plazmy nebo plazmaferézy, ovšem rychlost jejího účinku může být příslibem u léčby takových onemocnění, jako je syndrom Guillainův–Barrého nebo léčba akutní protilátkami zprostředkované rejekce po transplantaci solidních orgánů. V těchto indikacích také probíhají klinická hodnocení. V tuto chvíli v Evropě probíhá postregistrační studie u transplantací ledvin s desenzitizací imlifidázou a rovněž je v 8 zemích EU, včetně ČR, preparát komerčně dostupný pro tuto indikaci.
Závěr
Imlifidáza, enzym degradující IgG, odvozený ze Streptococcus pyogenes, má schopnost štěpit všechny čtyři lidské podtřídy IgG. Umožňuje transplantaci u vysoce senzibilizovaných HLA kandidátů na transplantaci ledviny s pozitivním křížovým testem. 38 % pacientů po desenzitizaci s imlifidázou mělo akutní protilátkami zprostředkovanou rejekci.
V srpnu 2020 obdržela imlifidáza podmínečné schválení od Evropské lékové agentury k použití k desenzibilizaci u příjemců transplantovaných ledvin od zemřelých dárců s pozitivní křížovou zkouškou. Po 6 měsících léčby imlifidázou bylo 67 % pacientů, kteří měli cirkulující antiglomerulární autoprotilátky a akutní poškození ledvin, nezávislých na dialýze ve srovnání.
Imlifidáza je v současné době testována také u rejekce transplantované ledviny zprostředkované protilátkami a u pacientů se syndromem Guillaina–Barrého.
Literatura k dispozici u autora .
prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Klinika nefrologie, Transplantační centrum IKEM, Praha