K provedení efektivní a bezpečné koloskopie je třeba adekvátní příprava tlustého střeva, která umožňuje dokonalou vizualizaci slizničního povrchu. Dokonalá příprava před vyšetřením tlustého střeva zvyšuje bezpečnost endoskopie, její diagnostickou přesnost, kvalitu a rychlost, zároveň snižuje obtížnost jejího provedení. Ideální příprava by měla vést k úplnému vyprázdnění střeva včetně tekutého obsahu pro minimalizaci rizika přehlédnutí patologických lézí, neměla by modifikovat vzhled střevní sliznice, vyvolat diskomfort pro pacienta či významně ovlivnit vnitřní prostředí.
Příprava má zásadní vliv na kvalitu koloskopie, přesto je u přibližně 25 % pacientů insuficientní. Při koloskopii u nedokonale vyčištěného střeva významně narůstá riziko komplikací –prodlužuje se čas endoskopie, zkracuje se interval kontrolní koloskopie, snižuje se procento intubací céka a významně klesá počet detekovaných adenomů.
Je velmi důležité identifikovat rizikové faktory, které mohou být příčinou špatné přípravy pacienta před koloskopií, a podle toho rozhodnout o individuálním protokolu a vhodném preparátu. Mezi tyto rizikové faktory řadíme údaj o neadekvátní přípravě ke koloskopii v minulosti, zácpu, užívání léků snižujících motilitu střeva (např. tricyklická antidepresiva, opioidy), demenci, Parkinsonovu chorobu, mužské pohlaví, pokročilý věk, sníženou motivaci, obezitu, poranění páteře, stav po resekci tlustého střeva, diabetes mellitus a jaterní cirhózu. Dokonalost střevní preprocedurální přípravy rovněž snižuje užití celého vyprazdňovacího roztoku den před endoskopií místo rozdělené přípravy a pozdní čas vyšetření. Mezi kontraindikace vyšetření patří ileus, signifikantní žaludeční stagnace, podezření na střevní obstrukci, závažný střevní zánět nebo infekce, neurologické nebo mentální poruchy zhoršující polykání.
Instrukce pro pacienta
Pacient by měl být seznámen jak slovně, tak písemně s indikací, možnými komplikacemi, způsobem přípravy a jejími alternativami, užíváním medikace před vyšetřením, dietními opatřeními, provedením endoskopie a režimem po výkonu vztaženým na výsledek vyšetření. Digitální aplikace a písemné instrukce výrazně zvyšují adherenci pacienta k vyšetření a snižují procento pacientů se špatnou přípravou ke koloskopii. Perorální preparáty železa musí být vysazeny 5 dní před koloskopií. Vzhledem k omezenému perorálnímu příjmu musí být upravena antidiabetická léčba před vyšetřením.
Dietní opatření
Dietní opatření jsou naprosto nezbytná k dokonalé přípravě povrchu tlustého střeva před endoskopií. Den před vyšetřením je doporučen příjem pouze čistých tekutin, jakýkoli perorální příjem musí být u pacientů vyšetřovaných v analgosedaci ukončen minimálně 2 hodiny před výkonem (popřípadě podle lokální domluvy s anesteziologem). Všeobecně se doporučuje vysadit 3 dny před vyšetřením potraviny, zanechávající hrubé zbytky, zrna nebo slupky, které by mohly ovlivnit vzhled střevní sliznice či by mohly ucpat odsávací kanál endoskopu (tuhé vláknité maso, klobásy, slanina, pečivo s mákem, celozrnné pečivo, cukroví, sušené ovoce, ovoce se slupkou nebo s vyšším obsahem vlákniny – hroznové víno, kiwi, jahody, angrešt, meloun, ořechy, brambory se slupkou, syrová zelenina, saláty, fazole, čočka, hnědá rýže, celozrnné těstoviny, marmeláda, špenát, cereálie, ovesná kaše, jogurty s kousky ovoce a müsli) a perlivé tekutiny.
Režimy přípravy ke koloskopii
Správné načasování přípravy přináší lepší toleranci pro pacienty i lepší kvalitu přípravy bez navýšení nákladů. Podle ESGE (Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii) by interval mezi požitím poslední dávky očistného přípravku a začátkem koloskopie neměl přesáhnout 4 hodiny. Bez ohledu na použitý přípravek vede prodlužování tohoto intervalu ke snížení kvality střevní přípravy. Podle několika studií s každou hodinou zpoždění koloskopie klesá šance na kvalitní přípravu pravé části tlustého střeva o 10 %. V praxi to znamená rozdělení přípravy na večerní a ranní dávku u pacientů vyšetřovaných v dopoledních hodinách („dělená příprava“), nebo podání celé přípravy v den vyšetření u pacientů vyšetřovaných v odpoledních hodinách. Tento postup prokazatelně zlepšuje kvalitu střevní přípravy u všech dostupných přípravků. Ve světle současných znalostí je podání celé přípravy den před koloskopií nutné považovat za chybný postup (navzdory doporučením uvedeným v souhrnech údajů jednotlivých přípravků). Obavy z možného úniku stolice během transportu na vyšetření a ze zvýšeného rizika aspirace při užití laxativa v den koloskopie se ukazují jako neopodstatněné. Naopak, nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, nadýmání) jsou méně časté při použití dělené přípravy a většina pacientů seznámených s výhodami tohoto postupu je ochotna užít druhou dávku laxativa brzy ráno v den vyšetření. Získaná data svědčí pro vyšší záchyt polypů při použití dělené přípravy.
ATB profylaxe
ATB profylaxe není u většiny pacientů indikována. Doporučuje se pouze u pacientů s vysokým rizikem infekční endokarditidy (pacienti s jakoukoli chlopenní protézou, po prodělané infekční endokarditidě, s vrozenou cyanotickou srdeční vadou nebo jakýmkoli typem chirurgicky nebo katetrizačně korigované vady), a to jen v případě současně probíhající nebo možné infekce dolní části GIT. U těchto pacientů je indikována profylaxe amoxicilin/klavulanát 2 g p. o. nebo 2,4 g i. v. nebo ampicilin 2 g i. v. v době 60–90 minut před výkonem. U pacientů na peritoneální dialýze je nutné těsně před vyšetřením dialyzát vypustit a v případě polypektomie či EMR podat ampicilin s gentamycinem těsně před výkonem, eventuálně v kombinaci s metronidazolem.
Strategie antitrombotické a antikoagulační léčby
Velmi složitý je přístup k vysazení antitrombotické a antikoagulační léčby před plánovanou koloskopií s ohledem na rizika plynoucí z vysazení. Antitrombotickou léčbu (ASA) vysazujeme pouze při koloskopii s endoskopickou submukózní direkcí (ESD) nebo endoskopickou mukózní resekcí (EMR) rozsáhlých lézí. U koloskopie s nízkým rizikem krvácení (diagnostická koloskopie s případnou klíšťkovou biopsií) nepřerušujeme ani léčbu antagonistou P2Y12 receptorů (Trombex). Naproti tomu u koloskopií s vysokým rizikem krvácení (EMR, ESD, argonová plazmakoagulace APC, endoskopická polypektomie, balonová dilatace či implantace samoexpandibilního metalického stentu) je vhodné vysadit antagonisty P2Y12 receptorů 5 dní před výkonem u pacientů s nízkým rizikem trombotické příhody (s ICHS bez koronárního stentu, s cerebrovaskulárním a periferním vaskulárním onemocněním). Před koloskopií s vysokým rizikem krvácení u pacientů s vysokým rizikem trombotické příhody (pacienti do 1 měsíce po implantaci metalického koronárního stentu a do 12 měsíců od implantace stentu uvolňujícího farmaka) je doporučeno nepřerušovat léčbu ASA a konzultovat s kardiologem vysazení antagonistů P2Y12 receptorů, popřípadě odložit endoskopii až po přerušení duální antitrombotické léčby.
Přerušení antikoagulační léčby dočasně zvyšuje riziko tromboembolizmu, zatímco pokračování v antikoagulační léčbě zvyšuje riziko krvácení při invazivním výkonu. Oba tyto přístupy nepříznivě ovlivňují mortalitu. Pravděpodobnost tromboembolických komplikací po přerušení antikoagulační léčby závisí na příčině, pro kterou byla antikoagulační medikace předepsána.
Do nízkého rizika spadají pacienti s dvojlístkovou náhradou aortální chlopně při nepřítomnosti fibrilace síní, pacienti s fibrilací síní s CHA2DS2-VASc score 0–3 při absenci iktu nebo TIA v anamnéze a pacienti a anamnézou tromboembolické nemoci před více než 12 měsíci a nepřítomnosti rizikových faktorů tromboembolizmu.
Do středního rizika zahrnujeme pacienty s dvojlístkovou náhradou aortální chlopně se současnou fibrilací síní, iktem či TIA v anamnéze, hypertenzí, diabetes mellitus, srdečním selhání a/nebo věkem > 75 let, pacienty s CHA2DS2-VASc score 4–6, tromboembolickou příhodou v předchozích 3–12 měsících, nezávažnou trombofilií, recidivujícím tromboembolizmem či aktivním onkologickým onemocněním.
Pacienti s vysokým rizikem tromboembolizmu mají mechanickou srdeční chlopeň (jakoukoli mitrální protézu, jakoukoli kuličkovou aortální protézu) a iktus nebo TIA v posledních 6 měsících před koloskopií, fibrilaci síní spolu s CHA2DS2-VASc score 7–9, revmatickou chlopenní vadu nebo iktus či TIA v posledních 3 měsících před koloskopií). Při koloskopii s nízkým rizikem krvácení se pokračuje v léčbě warfarinem, pokud INR nepřesahuje terapeutické rozmezí v posledním týdnu před vyšetřením.
Elektivní koloskopii odkládáme u pacientů užívajících warfarin s INR > 2,5. Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení u pacientů s vysokým rizikem tromboembolizmu se warfarin vysazuje 5 dní před koloskopií, hodnota INR by měla klesnout na < 1,5 v den výkonu. Při koloskopii s očekávaným vysokým rizikem krvácení u pacienta s vysokým rizikem trombózy se warfarin vysazuje rovněž 5 dní před koloskopií, po 2 dnech se zahájí léčba LMWH v terapeutické dávce. I zde by měla hodnota INR klesnout na < 1,5 v den výkonu, poslední dávka LMWH se aplikuje nejméně 24 hodin před koloskopií.
Při koloskopii s nízkým rizikem krvácení se doporučuje vynechat pouze ranní dávku DOAC (dabigatran, rivaroxaban, epixaban). Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení je doporučeno jejich vysazení > 48 hodin před výkonem, u pacientů na dabigatranu (Pradaxa, Telexer) s clearance kreatininu < 50 ml/min je vhodné vysadit alespoň 72 hodin před výkonem. Bridging terapie se u DOAC vzhledem k jejich farmakokinetice nedoporučuje. Pacienti na DOAC obvykle nepatří do skupiny s vysokým rizikem tromboembolických komplikací. Znovunasazení antitrombotické léčby je vždy nutné posuzovat individuálně, zejména podle rizika opožděného krvácení vnímaného endoskopistou. Warfarin lze obecně nasadit již večer v den výkonu, u pacientů s vysokým rizikem trombotických komplikací se pokračuje současnou aplikací LMWH do doby dosažení terapeutické hladiny warfarinu. Ke znovunasazení antagonistů P2Y12 receptorů nejsou jednoznačná doporučení, obecně se k léčbě vracíme co nejdříve s přihlédnutím k riziku trombotické příhody při přerušení léčby a riziku krvácení. Vzhledem k rychlému nástupu účinku DOAC (< 3 hodiny) se po výkonu s vyšším rizikem krvácení doporučuje odložit znovunasazení léčby o 24–48 hodin, při vysokém riziku (ESD, rozsáhlá EMR) i déle.
Speciální pacientská populace
- Pacienti starší 65 let by měli být připraveni přípravky s polyetylenglykolem (PEG), protože mohou mít zvýšené riziko abnormalit elektrolytů a retence tekutin.
- Pacienti se srdečním selháním, renální insuficiencí, konečným stadiem jaterního onemocnění nebo elektrolytovou imbalancí by měli být rovněž připraveni roztokem s polyethylenglykolem včetně pacientů užívajících diuretika, protože hyperosmolární preparáty jsou pro ně vysoce rizikové. Režimy s hyperosmotickými laxativy mohou vést ke změnám intravaskulárního objemu a elektrolytů, mnohé z nich jsou vylučovány ledvinami.
- Těhotné pacientky by měly být připraveny klyzmaty s vlažnou vodou, v případě nutnosti přípravky s polyethylenglykolem (kontraindikovány jsou přípravky s fosfáty).
- U pacientů s idiopatickými střevními záněty nebo nevysvětlitelnými chronickými průjmy jsou preferovány přípravky na bázi polyethylenglykolu, protože nepůsobí slizniční změny. Vyhýbáme se přípravkům na bázi fosfátových solí z obavy před jejich nežádoucími účinky (nefrotoxicita) a možností indukce slizničních změn v tlustém střevě, které znemožňují správnou verifikaci nálezu a stanovení správné diagnózy.
Preparáty používané k přípravě na koloskopii
Fortrans – makrogol (polyethylenglykol) v dávce 4 l (4 sáčky, každý rozpustit v 1 l vody, a vypít postupně rychlostí 1 l/h během 4 hodin).
Eziclen – koncentrovaný solný roztok na bázi síranů ve 2 lahvičkách (každá lahvička musí být doplněna vodou do celkového množství 0,5 l), po podání každé lahvičky musí následovat požití dalšího 1 l čiré tekutiny.
Clensia – makrogol v kombinaci se sulfátovými, fosfátovými a citrátovými solemi spolu se simetikonem (Makrogol 4000 (polyethylenglykol) v kombinaci se síranem sodným a citráty spolu se simetikonem) ve 4 velkých sáčcích A a 4 malých sáčcích B (2 velké sáčky A a 2 malé sáčky B rozpustit v 1 l vody, míchat do rozpuštění, vypít během 1,5 hodiny večer před vyšetřením, vypití druhého litru téhož roztoku ukončit 4 hodiny před koloskopií, ke každému roztoku vypít dalších 0,5 l čiré tekutiny).
Plenvu – makrogol v kombinaci se sulfátovými solemi, NaCl, KCl a kyselinou askorbovou (večer před vyšetřením obsah sáčku pro 1. dávku po smíchání s 500 ml vody vypít za 30 minut, následně za 30 minut vypít 500 ml čiré tekutiny, obsah sáčku A i B určených pro 2. dávku smíchat ráno v den vyšetření opět s 500 ml čiré tekutiny a vypít za 30 minut, za dalších 30 minut vypít opět 500 ml čiré tekutiny, pití tekutin ukončit 4 hodiny před koloskopií).
Moviprep – makrogol v kombinaci se sulfátovými solemi, NaCl, KCl a kyselinou askorbovou ve 2 sáčcích A a 2 sáčcích B (1 sáček A a 1 sáček B rozpustit v 1 l vody, míchat do rozpuštění, vypít během 1,5 hodiny večer před vyšetřením, vypití druhého litru téhož roztoku ukončit 4 hodiny před koloskopií, ke každému roztoku vypít dalších 0,5 l čiré tekutiny).
Picoprep – směs pikosulfátu, soli hořčíku a kyseliny citronové (1. sáček rozpustit ve 150 ml vody, 2–3 minuty míchat, zapít 1 250 ml čiré tekutiny, 2. sáček vypít ráno v den vyšetření, zapít 750 ml čiré tekutiny, pití tekutin ukončit 2–4 hodiny před vyšetřením (podle typu analgosedace, popřípadě anesteziologa).
Citrafleet – směs pikosulfátu, soli hořčíku a kyseliny citronové (1. sáček rozpustit večer před vyšetřením ve 150 ml vody, 2–3 minuty míchat, 2. sáček vypít ráno v den vyšetření, každý sáček zapít 1,5–2 l čiré tekutiny, pití tekutin ukončit 2–4 hodiny před vyšetřením (podle typu analgosedace, popřípadě anesteziologa).
Hodnocení stupně střevní přípravy
Kvalita střevní přípravy by měla být vždy zaznamenána v protokolu vyšetření, zároveň by měl být zaznamenán i typ preparátu. V literatuře existuje celá škála stupnic a je na volbě každého pracoviště, kterou z nich zvolí. V případě nekvalitní přípravy je třeba zvážit několik faktorů, nejdůležitějším z nich je indikace. Pokud je koloskopie indikována v rámci screeningu nebo v rámci kontrol u rizikových pacientů (střevní záněty, kontroly po resekcích pro karcinom nebo po polypektomiích), je vždy namístě zvážit zopakování koloskopie po řádné přípravě.
Závěr
Kvalitní očista tlustého střeva je zásadní podmínkou efektivní a bezpečné koloskopie. Spočívá v dodržení dietních opatření před vyšetřením a vypitím individuálně zvoleného roztoku. Optimální je dělená příprava, která spočívá v rozděleném podání přípravku večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření s přihlédnutím k typu analgosedace pacienta. Význam kvalitní přípravy stoupá zejména při provádění preventivních (screeningových) vyšetření, kdy alespoň 90 % pacientů mělo být adekvátně připraveno. Stupeň kvality přípravy je nedílnou součástí vyšetřovacího protokolu. K přípravě pacienta ke koloskopii lze využít celé škály přípravků s přihlédnutím k individualitě pacienta, jeho nemocem, užívané medikaci, především lékům s konstipačním efektem, a sociálnímu zázemí pacienta. Výběr přípravku k očistě střeva před koloskopií může být ovlivněn i pozitivními lékovými listy jednotlivých nemocničních pracovišť.
MUDr. Ivo Horný
Interní oddělení Nemocnice Strakonice