Obstrukční spánková apnoe (OSA) je nejčastější poruchou dýchání ve spánku. Postiženy mohou být všechny věkové kategorie, včetně dětské populace. Muži jsou postiženi 2–3× častěji než ženy a se zvyšujícím se věkem prevalence narůstá. V ČR se prevalence OSA u dospělých uvádí 34 % u mužů a 17 % u žen. Údaje ze Spojených států a Evropy udávají rozpětí 14–49 % – tolik mužů středního věku má klinicky významnou OSA.
V naší spánkové laboratoři je OSA nejčastější řešenou diagnózou. Zabýváme se jak dospělými, tak dětmi. Celkem 75 % dospělých pacientů jsou muži, nejčastěji věku mezi 50 a 70 lety. Celkem 75 % pacientů je obézních.
OSA se týká také dětské populace. Zde je udávaná prevalence 0,7–13 %. Dětská OSA má svá specifika, odlišnosti v etiologii, patogenezi a léčbě a není obsahem tohoto sdělení.
OSA je způsobena opakovanými epizodami kolapsu tkání až obstrukcí v oblasti horních cest dýchacích během spánku (obrázek 1). Tyto epizody jsou často provázeny poklesem saturace kyslíku a jsou ukončeny probouzecí reakcí. Chrápání zde vnímáme pouze jako doprovodný příznak, i když je to ten symptom, se kterým pacienti nejčastěji přicházejí do ORL ambulancí zabývajících se spánkem.
Nejvýznamnějšími místy obstrukce v oblasti horních cest dýchacích (HCD) je retrolinguální oblast a oblast měkkého patra a tonzil. Dalšími patologicky přispívajícími místy obstrukce může být nosní dutina, nosohltan či takzvaná vlající epiglottis, která při nádechu může dýchací cesty ve spánku uzavírat (obrázek 2). Za bdělého stavu k uzávěrům v těchto oblastech nedochází, ve spánku se však mění řízení svalového tonu a svalstvo ochabuje. Hltan není tvořen pevnými strukturami (kostěnými či chrupavčitými), a proto má tendenci ke kolapsům. S postupujícím věkem dochází často k dalším změnám v oblasti HCD, například hypertrofuje kořen jazyka, zvětšuje se lingvální tonzila, progreduje chronická rýma nebo postupně ochabuje a prodlužuje se měkké patro.
Etiologie OSA je multifaktoriální
Dědičnost je přičítána 20 % OSA (průsvit dýchacích cest, tvar splanchnokrania, sklon k obezitě). Na vině jsou také režimové patologie, jako práce ve směnném provozu, cirkadiánní nekázeň nebo večerní přejídání. Konzumace alkoholu, kouření a některá hypnotika OSA výrazně zhoršují. Ovšem nejvýznamnějším rizikovým faktorem je obezita, častěji mužského typu, která koreluje s obvodem krku. Více než tři čtvrtiny diagnostikových pacientů s obstrukční spánkovou apnoí jsou obézní, což můžeme potvrdit i ze sledovaného trendu naší spánkové laboratoře. Závislost platí i opačně, tedy že 40 % obézních má přítomnu OSA. Tíže spánkové apnoe stoupá se zvyšujícím se body mass indexem (BMI). Jedná se tedy o velmi závažný rizikový faktor. Úzký vztah mezi OSA a obezitou znamená, že její prevalence se bude s rozvojem celosvětové epidemie obezity pouze zvyšovat.
Pokud však obézní pacient s OSA redukuje hmotnost, snižuje tím současně závažnost OSA. Část pacientů se díky redukci hmotnosti může z OSA zcela vyléčit. Takových případů zaznamenáváme ale velmi málo. Je prokázáno, že každých 10 kg hmotnosti zvyšuje riziko OSA až na dvojnásobek.
Dalším velmi významným faktorem ovlivňujícím OSA je alkohol. Většina lidí ví, že po alkoholu více chrápe a spánek je méně kvalitní. Alkohol totiž přispívá k většímu ochabnutí svalstva v oblasti horních cest dýchacích, a tím dochází k rozsáhlejšímu kolapsu dýchacích cest. Další významný a ovlivnitelný rizikový faktor je kouření, které způsobuje chronický zánět na sliznicích a otok tkání, a tím opět přispívá k ochabování a zúžení stěn.
Směnný provoz nebo nepravidelný spánek z jakéhokoli důvodu jsou dalšími faktory, které OSA zhoršují. Pomyslnou třešničkou na dortu je večerní hodování, které spousta pacientů s OSA v rámci anamnézy také zmiňuje.
Kdy myslet na diagnózu spánkové apnoe?
Nejčastěji udávanými indiciemi, při kterých by měl každý lékař zbystřit a myslet na diagnózu OSA, jsou jednoznačně chrápání a denní únava. Pacienti velmi často pociťují snížení výkonnosti a stěžují si na nekvalitní spánek, po kterém se probouzí neosvěženi. Mohou se v noci potit, zaznamenat bušení srdce, někdy se dostavuje i pocit dušení, nedostatku dechu. Často svoji sníženou denní výkonnost přičítají věku a nárůstu tělesné hmotnosti. V těchto případech je třeba aktivně pátrat po možné OSA. Tito pacienti pak nejlépe reflektují na léčbu, jelikož správná léčba jim obnoví kvalitní spánek a navrací jim ztracený denní elán.
Chrápání může být zvláště u mladších jedinců jediným příznakem. Jsou většinou k vyšetření dohnáni svými ložnicovými partnery. Většina pacientů k nám docházejících spí odděleně, jelikož výrazné chrápání značně zhoršuje spánek spolunocležníka. Chrápající pacienti se často domnívají, že nepříjemný noční zvuk vyřešíme zázračným sprejem nebo jednoduchým chirurgickým zákrokem, a tím je navždy zbavíme problému. Na tomto místě je však třeba upozornit, že každého chrápajícího je třeba důkladně vyšetřit, včetně monitorace spánku. Pokud je během této monitorace zjištěna spánková apnoe, jsou s diagnózou a s riziky z ní vyplývajícími seznámeni a je navržena odpovídající léčba. Pokud splňují indikační kritéria, tedy mají více jak 15 zástav za hodinu spánku, jsou doporučováni k léčbě přetlakem. Tito jinak bezpříznakoví pacienti mívají horší compliance a je třeba je k léčbě více motivovat.
Pacienti s OSA si také často stěžují na sucho v krku po ránu a na bolesti hlavy. Z dlouhodobé spánkové deprivace bývají depresivní, podráždění a udávají ztrátu koncentrace, fyzické i psychické odolnosti a v neposlední řadě i libida.
Lidé k nám přicházejí buď sami od sebe, často jsou však donuceni k vyšetření na popud partnera, kterému vadí chrápání nebo se zalekl dlouhých apnoických pauz. Odesílajícími odborníky bývají všeobecní praktičtí lékaři, druhou nejčastější skupinou pak kardiologové, kteří během holterovského vyšetření zaznamenají noční hypertenze, arytmie či se dlouhodobě nedaří korigovat vysoký krevní tlak. Pacienty odesílají také často již po provedeném screeningovém vyšetření OSA kolegové ORL specialisté, plicní lékaři a diabetologové. Na pracovištích zabývajících se obezitou, zvláště pak před plánovanými bariatrickými výkony, bývá spánková diagnostika velmi správně také vyžadována.
Rizika související s OSA
OSA je nezávislým rizikovým faktorem či rovnou příčinou mnoha onemocnění. Fyziologický spánek je aktivní děj, probíhá v opakujících se cyklech, kdy se s postupně prohlubující non-REM spánek střídá se spánkem REM. Graficky spánek zaznamenáváme pomoci hypnogramu. Tato architektonika spánku je u pacientů s OSA zásadně narušena. Pacient se z důvodu nedostatku kyslíku opakovaně probouzí, není schopen dosáhnout regeneračního hlubokého spánku a snový REM spánek bývá také narušen. Při probouzecích reakcích se opakovaně aktivuje sympatikus a vyplavují se vazoaktivní hormony jako při reakci na stres. To vše má za následek zvýšení kardiovaskulárního rizika. Nedochází k dostatečné regeneraci organizmu (obrázek 3).
Více než 50 % pacientů s OSA má hypertenzi. Apnoičtí pacienti mají vyšší riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo srdečního selhání. OSA je zmiňovanou druhou nejčastější příčinou plicní hypertenze. Je také dávána do souvislosti se zvýšením inzulinové rezistence a diabetu 2. typu cestou fragmentace spánku a narušení homeostázy metabolizmu glukózy. OSA může být příčinou nebo faktorem prohlubujícím depresi.
Kvůli nekvalitnímu spánku pociťuje velká část pacientů zvýšenou denní únavu a není výjimečné, že vídáme pacienty spící v čekárně. OSA bohužel může být příčinou mikrospánku za volantem, což je život ohrožující jak pro pacienty samotné, tak pro okolní účastníky provozu. Z tohoto důvodu je středně těžká a těžká OSA s nadměrnou denní únavou zařazena mezi diagnózy, které podléhají hlášení o způsobilosti k řízení motorových vozidel (příloha č. 3 k vyhlášce č. 277/2004 Sb.).
Udává se, že řidiči s OSA mají až trojnásobně vyšší riziko dopravní nehody. Nejeden pacient k nám již přichází po nehodě s proběhlým mikrospánkem s podezřením na OSA. V ideální budoucnosti by všichni profesionální řidiči měli mít polygraficky vyloučenou OSA, jelikož patří k velmi rizikovým skupinám. Například u řidičů dálkových kamionů se snoubí dohromady hned několik závažných rizikových faktorů. Mají sedavé zaměstnání, tím pádem tíhnou k obezitě, často jsou kuřáci a jejich spánkový rytmus je nepravidelný.
Diagnostické postupy
Pacienti s OSA přicházejí sami, nebo jsou odesláni již výše zmiňovanými odborníky. Následuje důkladná anamnéza rodinná, osobní, farmakologická a pracovní. Zajímá nás denní rytmus, směnný provoz. Kromě abúzu nikotinu a alkoholu se ptáme i na četnost užívání kávy, eventuálně jiných povzbuzujících nápojů. Následuje podrobná anamnéza spánková. Ptáme se na délku spánku a dobu strávenou v posteli. Chceme vědět, kdy chodí spát a kdy vstávají, jak usínají, za jak dlouho spánek nastupuje, zda usínají před televizí nebo v ložnici. Cíleně se ptáme na užívání hypnotik.
Důležitý je údaj o fragmentaci spánku, eventuálně z jakého důvodu je spánek přerušovaný. Zajímají nás potíže s probouzením v brzkých ranních hodinách, úspěšnost snah znovu v noci usnout. Podrobně probíráme chrápání, v jaké poloze pacienti chrápou a informace o apnoických pauzách od eventuálního spolunocležníka. Spánek může být provázen nadměrným pocením, bušením srdce, suchostí v hrdle. Chceme vědět, zda je pacient po ránu čilý. Někteří mohou trpět nutkavými pohyby končetin, paresteziemi v končetinách, které také mohou být příčinou nekvalitního, přerušovaného spánku. Ptáme se, zda okolí nepozorovalo nějaké neobvyklé chování ve spánku, např. náměsíčnost, noční děsy, agresivní či jinak neobvyklé chování.
Důležitá je spánková hygiena a návyky dotazovaného, pravidelnost jeho spánkového rytmu.
Neméně důležité jsou i denní příznaky, jako údaje o nadměrné únavě, její progresi za posledních pár let, nutnosti denního spánku, eventuálně kvalitu spánkových denních epizod.
V dalším kroku s pacienty vyplníme dotazníky. Nejčastěji používáme Epwortskou denní škálu spavosti, kdy pacienti odpovídají, jaká je pravděpodobnost spánku v různých situacích.
Vizuální analogová škála chrápání nám na stupnici od 1 do 10 ukáže vnímanou intenzitu chrápání.
Ke screeningu obstrukční apnoe nám může pomoci také například Stop Bang dotazník. Spánkové poruchy mohou často souviset s depresivním laděním. U takového podezření je užitečná Beckova posuzovací škála deprese.
Při podezření na poruchy cirkadiánního rytmu dáváme pacientovi vyplňovat spánkový deník, kam si dva týdny zaznamenává dobu ulehnutí, spánku, probouzení.
Následuje podrobné ORL vyšetření. Všímáme si tvaru splanchnokrania, patologie ve skusu zubním, retrognacie. V oblasti dutiny ústní popisujeme hltanovou branku, velikost a strukturu tonzilární tkáně, pevnost patrových oblouků, velikost uvuly. Používáme endoskopické metody k vyšetření nosní dutiny. Sledujeme stav přepážky, nerovnosti, kristy na přepážce, stav sliznice, vývod dutin. Dále postupujeme do nosohltanu, který by měl být volný. Můžeme však i zde najít zbytky adenoidní vegetace, případně cysty. Velice důležitá je oblast retrolingválního prostoru, který může být výrazně předozadně nebo cirkulárně zúžen. Dále prostupujeme do hrtanu, popisujeme příklopku hrtanovou, hlasivky, arytenoidní hrboly. Prohmatáme zevně krk.
Podle předchozího vyšetření rozhodujeme o dalších zobrazovacích metodách. Doplníme výšku, váhu, zjistíme přírůstky hmotnosti za posledních pět let. Podle potřeby u konkrétního pacienta doporučujeme dále pneumologické, kardiologické, neurologické vyšetření, u indikovaných i vyšetření čelistním chirurgem.
Následuje celonoční spánková monitorace. Zlatým standardem vyšetření spánku je kompletní videopolysomnografie, která umožnuje nejdetailnější vyšetření spánku a spánkové apnoe (obrázek 4). Kromě dýchání, monitorace dýchacích pohybů hrudníku a břicha, saturace krve kyslíkem, pulzu a polohy, můžeme pomocí EEG rozlišit jednotlivá spánková stadia, určit probouzecí reakce. Připojené máme také EMG elektrody k monitoraci pohybů očí, brady a končetin. Zaznamenáváno je kontinuálně EKG.
Vzhledem ke složitosti vyšetření a nižší dostupnosti kompletní videopolysomnografie bereme jako dostačující k diagnostice OSA limitovanou polygrafii. Ta sestává z měření nosního flow, břišních a hrudních pásů monitorujících dýchací pohyby pomáhající rozlišit spánkové apnoe obstrukčního a centrálního typu. Zaznamenáváme pohyb a polohu vyšetřovaného a pomocí saturačního čidla okysličení a pulzní vlnu. Vyšetření je pro pacienta velmi komfortní a minimálně zatěžující. Pacienty vyšetřujeme ve spánkové laboratoři, kde je výhodou online videozáznam a dozorující spánkový technik, který při výpadku signálu sjedná okamžitou nápravu. Nevýhoda je pro pacienta cizí nemocniční prostředí, mnohým vadí být ve spánku pod dohledem kamery. Stále častěji jsou tato vyšetření u dostatečně proškolených pacientů prováděna v pohodlí domova (obrázek 5). V tom případě volíme většinou dvě diagnostické noci, vybíráme pak kvalitnější záznam.
Kompletní videopolysomnografie je indikována u pacientů s podezřením na další spánkovou komorbiditu, například periodické pohyby ve spánku či některé parasomnie.
Veškeré záznamy jsou následně pečlivě hodnoceny somnologem. V diagnostice OSA nás zajímá hlavně počet zástav za hodinu spánku, takzvané AHI. Fyziologicky se u dospělého objevuje maximálně pět zástav za hodinu spánku, od 5 do 15 se jedná o lehkou OSA, od 15 do 30 středně těžkou OSA, nad 30 zástav za hodinu spánku jde o těžkou OSA. Dalšími velice důležitými ukazateli jsou počet desaturací za hodinu spánku, průměrná noční saturace a parametr T90, což je doba, kterou pacient tráví v saturacích pod 90 %. Pomocí neinvazivní plicní ventilace se snažíme maximálně zamezit obstrukcím a normalizovat noční saturaci.
Terapeutické postupy
U lehčích forem OSA doporučujeme režimová opatření (desatero spánkové hygieny) (tabulka 1), u pacientů s nadváhou a obezitou redukci tělesné hmotnosti. K redukci hmotnosti se snažíme přistupovat proaktivně, pacienty motivujeme, doporučujeme výživové poradce, u těžších obezit a komorbidit odesíláme na obezitologické pracoviště.
OSA je z pochopitelných anatomických a gravitačních důvodů nejčastěji vyjádřena v poloze na zádech. Jsou pacienti, kteří mají výraznou polohovou vazbu a apnoe se vyskytují pouze v poloze na zádech. Takovým jedincům, kteří jinak netolerují přetlak, doporučujeme polohovou terapii. Lze zašít tenisový míček do pyžama na zádech, na trhu jsou nejrůznější polštáře a další pomůcky, které pacientovi brání spánku v poloze na zádech.
Pacientům lze nabídnout i chirurgický výkon, pokud z ORL nálezu usuzujeme na profit chirurgické léčby. Nutno však podotknout, že úpravy nosní přepážky nebo drobnější výkony na měkkém patře mohou ovlivnit chrápání, tedy nepříjemný zvuk, nezpůsobí však redukci zástav dechu (AHI). Zmírnit OSA mohou až radikálnější výkony, jako uvulopalatofarygoplastika, eventuálně výkony na jazylce, u pacientů s vlající epiglottis pak hyoidopexe, tedy přichycení hrtanové příklopky. K cílené chirurgické terapii pomáhá DISE, endoskopické vyšetření horních cest dýchacích v uměle navozeném spánku, které upřesní nejproblematičtější místa obstrukce konkrétního pacienta. Je nutné dodat, že chirurgii je možné nabídnout pacientům spíše s lehčími formami OSA, a hlavně pacientům neobézním. Se zvyšujícím se BMI se snižuje výtěžnost operace a zvyšují rizika výkonu v celkové anestezii. Velmi dobré výsledky prezentují stomatochirurgové po maxilomandibulárním advancementu u pacientů s retro- nebo mikrognacií. Tyto výkony jsou však náročné a pro pacienty značně zatěžující.
U středně těžkých a těžkých apnoiků je standardem léčby přetlaková terapie. Pacientovi je vháněn vzduch do dýchacích cest, který působí jako vzduchová dlaha, a ty potom nekolabují. Pacientovi zapůjčujeme titrační přístroj, pečlivě vybereme masku a většinou pomocí telemetrie, tedy ze vzdáleného přístupu, hledáme optimální nastavení tlaků a dalších parametrů pro konkrétního pacienta.
Dobře kompenzovaný pacient s OSA má reziduální AHI do 5, noční saturaci v normě. Necítí se unavený přes den a spánek vnímá jako kvalitní a osvěžující. Compliance je výrazně ovlivněna správným výběrem masky a dostatečnou a citlivou edukací pacienta.
MUDr. Tereza Haasová
Ambulance spánkové medicíny, Poliklinika Vinohradská, Praha