Sedmá generace senzorů pro kontinuální monitoraci glukózy u pacientů s diabetes mellitus Dexcom G7 přichází s menším senzorem, kompletně přepracovanou mobilní aplikací pro zobrazení senzoru a s integrovanou statistickou analýzou dat z již známé aplikace Clarity. Zatím nekomunikuje s komerčními hybridními inzulinovými pumpami, a tak osloví zejména pacienty léčené inzulinovými pery. Počítá se však s integrací se smyčkami, které komunikují s předchozí verzí tohoto senzoru.
Senzor Dexcom G7 se téměř v ničem nepodobá svému předchůdci. Je o 60 % menší, o 40 % plošší a kulatější. Vysílač je pevnou součástí jednorázového senzoru, a tak se uživatel již nemusí starat o jeho výměnu. Měřicí elektroda se zavádí kolmo asi 5 mm hluboko. Výrazně byla zredukována vlastní náplast senzoru, která je nyní pouze 0,5 cm po obvodu. Kvůli zmenšení náplasti však výrobce k senzoru dodává přídatnou náplast, kterou je nezbytné senzor přelepit pro garanci 10denní adheze. Senzor udrží v paměti až 24 hodin dat, která se při ztrátě signálu zpětně nahrají do mobilní aplikace či externího přijímače.
Zmenšen byl i jednorázový aplikátor, který připomíná razítko (obrázek 1). Počet kroků nutných k zavedení senzoru se díky zjednodušení procesu snížil na polovinu. Design zavaděče byl testován u starších pacientů průměrného věku 70 let s diabetem 2. typu, kteří dosud neměli s kontinuálním senzorem zkušenosti. Pacienti byli schopni senzor nastřelit v průměru za 2 minuty a aktivovat ho v mobilní aplikaci jim zabralo necelých 13 minut. V porovnání s předchozí generací senzoru hodnotili Dexcom G7 jako jednodušší a uživatelsky přívětivější.
Přepracovaná mobilní aplikace
Data z Dexcomu G7 je možné zobrazit na externím přijímači či ve stejnojmenné mobilní aplikaci. Aplikace Dexcom G7 sice na první pohled vypadá podobně jako její předchůdkyně, nabízí však celou řadu nových nastavení a funkcí.
Největší změnou je zkrácení zahřívací doby senzoru na < 30 minut. Již ve chvíli, kdy je senzor nastřelen pod kůži, se aktivuje zahřívací období. Ve chvíli spuštění senzoru v aplikaci tak již obvykle zbývá pouze přibližně 20 minut do zobrazení prvních hodnot glukózy. Po skončení desetidenní periody měření senzor nabízí ještě 12 přídatných hodin fungování navíc, díky čemuž může pacient výměnu senzoru posunout na pro něj vhodnou dobu, či si ještě ponechat starý senzor
během zahřívání toho nového, a tím zcela eliminovat dobu bez zobrazení hodnot glukózy. To u předchozí generace senzoru nešlo a bylo nutné překrýt 2 hodiny zahřívání nového senzoru měřením na glukometru.
Při prvním spuštění ověřuje aplikace Dexcom G7 pomocí polohové služby region, v němž je zaregistrovaný účet pacienta. Pro cesty do zahraničí by tak pacient s sebou vždy měl mít náhradní metodu měření hladiny cukru, protože při ztrátě či rozbití mobilního telefonu v zahraničí aplikaci bohužel snadno na jiném telefonu neaktivuje.
Aplikace pacienta pomocí videí či obrázkového textu provádí podrobnou edukací o funkci senzoru, interpretaci hodnot glukózy a trendových šipek, kalibraci a ověřování hodnot glukometrem, nastavení výstrah a nakonec ho instruuje i o samotné aplikaci senzoru.
Na domovské obrazovce je nově možné zapnout integrované statistické okénko z programu na stahování dat Clarity. To zobrazuje procento času v cílovém rozmezí fixně nastavené na 3,9–10 mmol/l. Do aplikace je možné vkládat záznamy o inzulinu, hladině glukózy (ať již kalibrační, či pouze informativní záznam), sacharidech, fyzické aktivitě (včetně délky trvání a intenzity) a slovní poznámky. Záznamy je možné zadávat i zpětně a následně upravovat. Díky tomu může aplikace Dexcom sloužit jako plnohodnotný diabetický deníček (obrázek 2). Při otočení obrazovky telefonu do horizontální polohy lze procházet jak záznamy, tak historické hodnoty glukózy (obrázek 3).
Nastavení výstrah je flexibilnější a podrobnější. Zajímavá je funkce „odložení první výstrahy“ vysoké glykemie, kdy aplikace spustí alarm hyperglykemie až při překročení určité doby trvání vysokých hodnot. Nově lze všechny výstrahy (včetně alarmu nízké hladiny glukózy) zcela ztišit až na 6 hodin. Po této funkci dlouho volali uživatelé, kteří z důvodu nemožnosti ztišit některé výstrahy předchozích generací senzoru raději v některých situacích zcela vypínali telefon.
Data z aplikace Dexcom G7 jsou nahrávána na Dexcom/Clarity cloudovou službu, kde mohou být zobrazena a dále interpretována. Tento cloud je možné propojit i s aplikací Glooko. Z iPhonu mohou být data skrz Apple Health stahována i do programu Tidepool, případně do necertifikovaného programu Nightscout.
Kompatibilita se zařízeními
Dexcom G7 má status iCGM, jetedy navržen pro připojení k systémům hybridního uzavřeného okruhu. V současné době není integrován se žádnou komerční hybridní inzulinovou pumpou. Integrace se systémy, které v současné době komunikují s přechozí generací senzoru Dexcom, se však připravuje. Pacienti, kteří využívají necertifikované uzavřené smyčky (např. AndroidAPS, Loop, iAPS), již senzor Dexcom G7 na svůj hybridní okruh mohou připojit.
Předchozí generaci senzoru, Dexcom G6, bylo možné propojit se dvěma externími zařízeními – mobilním telefonem a inzulinovou pumpou či externím přijímačem. Senzor Dexcom G7 bude technicky možné propojit až se třemi zařízeními – inzulinovou pumpou, mobilním telefonem a externím přijímačem. Integrace s chytrými hodinkami zatím funguje pouze skrz zrcadlení informací z telefonu. Kompatibilita s mobilními telefony je stejně jako u předchozí generace měnlivá, je ji vždy třeba ověřit na stránkách výrobce. Na internetu je již možné získat upravenou verzi aplikace (tzv. BYODA – Build Your Own Dexcom Application) pro nekompatibilní telefony s operačním systémem Android. Při použití neoficiální aplikace však nelze zaručit stabilní Bluetooth spojení mezi senzorem a mobilním telefonem. Pacient by si měl být vědom rizik vyplývajících z použití senzoru v rozporu s doporučením výrobce, což se týká i použití neoficiálních aplikací s vlastním kalibračním algoritmem (např. xDrip), kde je navíc riziko zobrazení nepřesných hodnot a následného nesprávného vyhodnocení léčby pacientem.
Díky jednorázovému senzoru a existenci externího vysílače bude možné senzor využít i pro profesionální monitoraci glukózy. Pacientovi bude aplikován senzor v diabetologické ambulanci, bude mu zapůjčen přijímač, který po skončení monitorace vrátí ke stažení a vyhodnocení dat. Samotný senzor může pacient po 10 dnech vyhodit do koše.
Přesnost měření
Tradiční ukazatel přesnosti měření senzorů je MARD (mean absolute relative difference, průměrný absolutní relativní rozdíl). Tento ukazatel hodnotí, o kolik procent se průměrně odchylují senzorem naměřené hodnoty od referenční metody. Již několik generací senzorů v současné době dosahuje MARD < 10 %, což je bráno za bezpečnou hranici pro dávkování inzulinu bez ověřování hodnot na glukometru. Hodnota MARD však není závislá pouze na samotné přesnosti senzoru, lze ji ovlivnit metodikou provedení studie a výběrem pacientů (např. omezením extrémních výkyvů glukózy, analýzou pouze vybraných dnů měření či zařazením většího množství pacientů s diabetem 2. typu do studie), a proto je porovnávání tohoto čísla mezi různými senzory problematické. Bez ohledu na metodiku však poslední dvě generace senzorů Dexcom dosahují MARD < 10 % a jsou certifikovány pro nonadjuvantní použití, tedy mají dostatečnou přesnost měření pro rutinní použití pacientů s diabetem 1. či 2. typu.
Přesnost senzoru Dexcom G7 byla testována u dětí a dospělých. V pediatrické populaci byla studie provedena na pacientech s diabetem 1. typu ve věku 2–17 let. MARD pro dětskou populaci byl 8,1–9,0 %. U dětí je senzor certifikován pro nošení na paži, břiše a hýždích. U dospělých pacientů mělo 80,8 % pacientů ve studii diabetes 1. typu a 19,2 % diabetes 2. typu. MARD u dospělých vyšel 8,2–9,1 %. U dospělých pacientů je senzor certifikován pro nošení na paži a břiše. Na jiných než doporučených místech vpichu se výkon senzoru může lišit. Přesnost měření nebyla testována u gravidních pacientek, u pacientů s anamnézou kožních reakcí na náplasti senzoru, osob se selháním ledvin ani u osob s problematickými hypoglykemiemi. U těchto pacientů je proto při pochybnosti o přesnosti měření senzoru vhodné častěji ověřovat hodnoty na osobním glukometru.
Rozsah měření zůstává stejný: 2,2–22,2 mmol/l. Systém může interferovat s některými látkami (vyššími dávkami paracetamolu či hydroxyureou), kdy může zobrazovat falešně vyšší hodnoty. Systém Dexcom G7 stále nabízí volitelnou možnost kalibrace senzoru. Ačkoliv většina pacientů s diabetem již kalibrace příliš často nevyužívá, v určitých situacích mají kalibrace stále své místo, například v graviditě či během fyzické aktivity.
První klinické zkušenosti
Senzor v ČR zatím není rozšířen, a zkušenosti s ním jsou proto omezené. Praktické nasazení senzoru je bezbolestné a skutečně výrazně snazší a rychlejší než u předchozí generace. Při umístění na paži však ani menší velikost senzoru či přídatná náplast bohužel nezabrání riziku stržení senzoru, např. o zárubně dveří. I přes plošší profil senzoru je Dexcom G7 stejně jako jeho předchůdce náchylný ke kompresním pseudohypoglykemiím (falešně nízkým hodnotám v důsledku fyzického stlačení senzoru, např. přilehnutím ve spánku) (obrázek 4). V přímém porovnání hodnot glukózy mezi G7 a předchozím G6 senzorem se u nové generace zdá být graf hodnot glukózy více „rozkolísaný“ (obrázek 5), což je zřejmě dáno jiným filtrováním a „uhlazováním“ naměřených dat. Možná i díky tomu senzor Dexcom G7 v porovnání se svým předchůdcem dříve zachytí změnu trendu vývoje hladiny glukózy.
Přestože je deklarovaný dosah signálu u G7 stejný jako u G6 (6 m), v praxi dochází u G7 k výpadkům signálu častěji – i ve chvíli, kdy G6 signál stále má, např. při uložení mobilního telefonu do protější kapsy kalhot vzhledem k umístění senzoru na těle či při sebemenší fyzické překážce mezi senzorem a mobilním telefonem.
Závěr
Nová generace senzoru Dexcom G7 nabízí zcela přepracovanou mobilní aplikaci, která vyslyšela připomínky uživatelů a zařadila mnoho nových praktických funkcí. Samotný senzor je menší a snáze se nasazuje, i když pro zvýšení adheze je nutné použít přídatnou krycí náplast. Přestože G7 není nejmenším senzorem na trhu (tím je FreeStyle Libre 3), jeho nošení je velice pohodlné. Dexcom G7 zatím není integrován se žádnou z certifikovaných hybridních uzavřených pump, v současné době jej tak využijí zejména pacienti léčení inzulinovými pery, necertifikovanými hybridními okruhy či lékaři v rámci jednorázové monitorace glukózy.
MUDr. Klára Sochorová
Centrum diabetologie IKEM