Kombinace hypertenze a obezity či nadváhy je u našich hypertoniků velmi častá. Vyšetření a léčba obézního hypertonika má svá specifika – od měření krevního tlaku po volbu vhodné medikace. Vždy řešíme přidružené komorbidity a rizikové faktory – cílem léčby hypertenze není pouhé dosažení cílových hodnot krevního tlaku ale snížení celkového kardiovaskulárního rizika.
Při měření krevního tlaku (TK) u obézního hypertonika platí zásadní pravidlo, že je nutné použít přiměřenou šířku manžety k danému obvodu paže pacienta. Příliš úzká manžeta totiž vede k nadhodnocení naměřeného TK (je nutné použít vyšší tlak, aby došlo ke kompresi tepny). U pacientů s velmi silnou paží je možné alternativně použít tonometr se zápěstní manžetou, eventuálně naložit pažní manžetu na předloktí. V posledním případě je nutné dát pozor na možnou chybu vycházející ze skutečnosti, že na zápěstí jsou dvě velké tepny a na paži pouze jedna. Tonometry na paži jsou totiž vybavené senzorem uzpůsobeným k registraci signálu z jedné tepny.
Dostupné jsou též tzv. wide-rande cuffs, jejichž výrobci prohlašují, že se mohou používat pro tenké i silné paže díky speciálnímu designu manžety, která zaručuje stabilní účinnost okluze u různě širokých paží, a speciálnímu algoritmu. Bohužel chybí validační studie, které toto potvrzují. Při výběru vhodného tonometru do ambulance nebo tonometru pro domácí použití doporučujeme webové stránky www.stridebp.org, kde lze nalézt seznam vhodných validovaných tonometrů. V literatuře udávané kónické manžety (po stočení nevytvoří válec jako běžná manžeta, ale kužel, a tím se lépe přizpůsobí tvaru paže obézních nemocných) nejsou v České republice dostupné.
U obézních nemocných může být ošemetné i out-of-office měření TK (domácí monitorace TK a 24hodinová monitorace TK). Opět je nutné nemocným zdůraznit, aby používali tonometr se širokou manžetou. Široká manžeta je nutná i při 24hodinové monitoraci TK. Out-of-office měření TK je ale u obézních pacientů potřebné, protože se u nich oproti štíhlým hypertonikům častěji vyskytuje maskovaná hypertenze (6 vs. 39 %), což je stav charakterizovaný normálními hodnotami TK měřenými ve zdravotnickém zařízení, ale vysokými hodnotami během domácí nebo 24hodinové monitorace.
Maskovaná hypertenze je stav spojený se zvýšeným kardiovaskulárním (KV) rizikem. Spolehnout se pouze na klinické hodnoty TK tedy může vést k podhodnocení celkového rizika. Hodnoty TK definující hypertenzi pro klinické a out-of-office měření TK je uvedeno v tabulce 1.
Patofyziologie hypertenze u obézních nemocných
Obezita je zásadní rizikový faktor vzniku hypertenze u dospívajících a mladších osob. Obézní nemocní mají zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému a systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS). U štíhlých osob vede zvýšený příjem soli k poklesu aktivity RAAS, u obézních ale tento negativní feedback chybí a zvýšený přísun soli je provázen zachovanou produkcí aldosteronu. K tomu může přispívat též mechanická komprese ledvin nadměrnou masou abdominální tukové tkáně. U obézních nemocných je také častější výskyt syndromu spánkové apnoe (obrázek 1).
Lze konstatovat, že zatímco u štíhlých osob je zvýšení systémového TK převážně způsobeno periferní vazokonstrikcí, u obézních osob hraje větší roli zvýšený plazmatický objem a zvýšený srdeční výdej. Jedná se tedy o vůči soli senzitivní hypertenzi.
Nefarmakologická léčba obezity
Režimová opatření jsou zcela zásadní. Po redukci hmotnosti dochází k poklesu TK a následně k redukci potřeby antihypertenziv, upravují se také další metabolické parametry. Léčba obezity je komplexní a dlouhodobá záležitost. Základem je úprava stravovacích návyků a pohybového režimu.Řada nemocných trpí vzhledem k nadváze poruchami pohybového aparátu, a proto jsou pro některé typy pohybové aktivity nevhodné. V takových případech je vhodná konzultace s fyzioterapeutem. Je užitečné používat řadu moderních aplikací (kalorické tabulky, chytré hodinky, krokoměry apod.). K dispozici je též řada účinných antiobezitik a bariatrická chirurgie. Samotná farmakologická léčba, pokud není provázena úpravou stravovacích návyků a pohybové aktivity, je po jejím vysazení často spojena s opětovným vzestupem hmotnosti.
Samozřejmostí by mělo být doporučení k zanechání kouření a vyšetření možnosti spánkové apnoe (OSA). V prvním kroku postačí krátké dotazy: Chrápete? Byly u vás pozorovány apnoické pauzy ve spánku? Cítíte se po probuzení odpočatý? V případě podezření je vhodné provést screeningové vyšetření OSA či nemocného odeslat do spánkové laboratoře.
Farmakologická léčba hypertenze u obézních nemocných
Neexistuje žádná hypertenzní mortalitní studie provedená pouze u obézních nemocných. Dostupná data pocházejí ze subanalýz randomizovaných studií. Obecně se dá říci, že pravidla léčby se neliší od ostatních hypertoniků. Je však třeba zdůraznit, že je extrémně těžké dosáhnout kontroly hypertenze monoterapií, u naprosté většiny nemocných je nutné použít kombinační léčbu. Vzhledem k častým přidruženým komorbiditám, a tedy polypragmazii se snažíme léčbu co nejvíce zjednodušit, a používáme proto léky s dlouhým poločasem podávané 1× denně a preferujeme fixní lékové kombinace.
Cílová hodnota TK se neliší od běžné populace a pohybuje se kolem 130/80 mm Hg. Pozor, pro domácí měření a 24hodinovou monitoraci TK dosud cílové hodnoty TK neznáme.
Léčbu zahajujeme léky ze základních tříd antihypertenziv. To jsou léky, které mají nejvíce dat o své prospěšnosti s ohledem na KV mortalitu a morbiditu z velkých randomizovaných studií. Mezi základní třídy antihypertenziv řadíme:
- inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu;
- AT1 blokátory;
- blokátory kalciových kanálů;
- betablokátory;
- diuretika.
Vzhledem k patofyziologii hypertenze u obézních osob je jasné, že je nutné užívat léky blokující RAAS – ACE inhibitory a AT1 blokátory. Obě tyto lékové třídy zlepšují prognózu u pacientů s vysokým KV rizikem.
Hypertenze u obézních osob bývá na sůl senzitivní, je tedy zřejmé, že do kombinační léčby je nutné užít diuretikum. Diuretikum by mělo být součástí léčby vždy, když nemocný potřebuje 3 a více antihypertenziv. Preferujeme léky s dlouhým poločasem, tedy indapamid a chlortalidon. Kličková diuretika mají využití pouze u nemocných se srdečním selháním a těžkou renální insuficiencí. U obézních hypertoniků se častěji setkáváme s hyperurikemií. Také diuretika mohou vést ke zvýšení sérové hodnoty kyseliny močové, proto je nutné urikemii sledovat a eventuálně včas zahájit léčbu hyperurikemie. Při léčbě diuretiky jsou nutné pravidelné kontroly renálních testů a iontogramu. U stabilních nemocných doporučujeme kontrolu 1× ročně. Na počátku léčby, při změně dávky nebo při interkurentním onemocnění častěji.
Blokátory kalciových kanálů (BKK) jsou metabolicky neutrální, což je u nemocných s obezitou, kteří mají vyšší riziko metabolických abnormalit, velmi výhodné. Dihydropyridonové BKK však mohou především ve vyšších dávkách vést k otokům dolních končetin. Obézní nemocní častěji trpí žilní insuficiencí a artropatiemi, tedy stavy, které vznik otoků podporují. Proto vznik otoků pečlivě monitorujeme, je vhodné BKK používat v kombinaci s blokátory RAS a diuretikem. U těžších stavů je nutné vyvarovat se vysokých dávek BKK, či BKK z léčby zcela vyloučit.
Betablokátory používáme především, pokud je další indikace pro jejich použití: stavy po infarktu myokardu, tachyarytmie, srdeční selhání. U obézních preferujeme molekuly, které nezvyšují riziko diabetu, tedy vazodilatační karvediolol, nebivolol a celiprolol.
Blokátory mineralokortikoidních receptorů jsou skvělým lékem 4. volby, tedy u nemocných s rezistentní hypertenzí. Standardem je pečlivá monitorace kalemie. Nedoporučujeme zahajovat léčbu u nemocných s kalemií > 4,8 mmol/l. Eplerenon má 500× vyšší afinitu k mineralokortikoidním receptorům než spironolakton, z toho vyplývá nižší frekvence nežádoucích účinků. Má ovšem také slabší antihypertenzní účinek (dávky spironolaktonu a eplerenonu nejsou ekvipotentní).
Centrálně působící léky, alfablokátory a periferní vazodilatancia používáme až do kombinační léčby u rezistentních hypertoniků.
Závěr
Péče o obézního hypertonika je komplexní – snažíme se kontrolovat všechny kardiovaskulární rizikové faktory, tedy nejen krevní tlak, ale také glukózový metabolizmus, lipidogram a hladinu kyseliny močové. Monitorujeme pečlivě metabolické odchylky a včas zahajujeme jejich intervenci. Nezbytnou součástí léčby je edukace ohledně změny životního stylu, doporučení vhodné pohybové aktivity, eventuálně specializovaná obezitologická péče.
prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.
II. interní klinika LF a FN Plzeň