Diagnostika a léčba srdečního selhání urazila v posledních třech dekádách obrovský kus cesty. Díky kvalitním a precizním studiím provedeným na velkých souborech pacientů nyní dokážeme ušít léčbu konkrétního pacienta doslova na míru. Tento přístup, který má jednoznačně oporu v datech, nicméně klade velké nároky na erudici lékařů a také na čas věnovaný pacientům nejen v kardiologických ambulancích.
Onemocnění kardiovaskulárního systému je v současné době vedoucí příčinou úmrtí v západním světě. Srdečním selháním (heart failure – HF), vznikajícím na podkladě různých etiologií postižení oběhové soustavy, trpí 1–10 % populace napříč všemi věkovými kategoriemi. Jeho nejčastějšími projevy jsou dušnost, otoky dolních končetin, slabost a únava. Krom rozdělení na akutní a chronické HF se v posledních letech díky pokročilejší diagnostice etablovalo rozdělení na HF se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a HF se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Hlavními diagnostickými nástroji jsou echokardiografické vyšetření a stanovení natriuretických peptidů. Stále větší důraz je také kladen na režimová opatření v kombinaci se včasnou a vhodnou terapií u jednotlivých skupin. Data z rozsáhlých studií zaměřených na prevenci přitom přinášejí dokonce mortalitní benefit.
Léčbu lze rozdělit primárně na farmakologickou a přístrojovou.
Dynamický vývoj na poli farmakologie
Nadále platí, že základními kameny léčby i u této diagnózy jsou kličková diuretika, dále léky ze skupiny ARNI/ARB (z hlediska mortalitních dat je preferován preparát Entresto), betablokátory preferenčně v retardované formě, blokátory mineralokortikoidního receptoru (spironolakton nebo eplerenon) a konečně SGLT2 inhibitory.
Nově vydaný dokument Evropské kardiologické společnosti shrnuje nejnovější doporučení použití jednotlivých farmak v cílené terapii konkrétního pacienta a současně zdůrazňuje nutnost léčení konkomitantních onemocnění ke zlepšení celkové prognózy. Profit z pečlivého vyhledávání a následné kontroly přidružených komorbidit byl prokázán v mnoha mezioborových studiích a vnáší do péče o pacienta s HF faktor multioborové spolupráce, ze které jednoznačně tito pacienti profitují.
Z hlediska tradičního armamentaria léků, které kardiologové používají v léčbě HF, došlo v posledních letech k menší revoluci a nově je jednoznačně doporučeno u skupiny pacientů s HFpEF přidat k diuretické terapii (v případě kongesce) SGLT2 inhibitory. U pacientů s redukovanou ejekční frakcí levé komory je potom spektrum farmakoterapie v kombinaci s přístrojovou léčbou širší. Problematika léčby HF je tedy dynamicky se rozvíjející oblast, ve které není vždy zcela jednoduché se zorientovat. Proto následující text přináší shrnutí nejdůležitějších aktuálních poznatků a doporučení.
Moderní strategie péče o pacienta se srdečním selháním
Kompletní farmakoterapie, včetně dosažení maximálních dávek jednotlivých farmak, je jednoznačně doporučena u všech pacientů s diagnózou HF. V reálném světě tohoto však není zcela jednoduché dosáhnout.
Když pomineme compliance pacienta, do hry vstupují zcela běžné faktory – nenasazení terapie z důvodu nedostatečné zkušenosti lékaře s daným lékem, dostupnost léku, klinické parametry znemožňující nasazení určité lékové řady. Četné a časné klinické kontroly u pacientů po propuštění z nemocnice po hospitalizaci pro HF také nejsou vždy možné s ohledem na organizaci a dostupnost péče.
Na evaluaci těchto aspektů se zaměřila studie STRONG-HF. V této práci byli pacienti propuštění do domácího ošetřování po hospitalizaci rozděleni do dvou skupin – v intervenční větvi byla u pacientů již těsně před propuštěním nasazena veškerá indikovaná medikace (ARNI/ARB, BB, MRA, SGLT2i) minimálně v poloviční síle maximální dávky a tito pacienti byli také dále sledováni v krátkých intervalech po dobu 6 týdnů (celkem 4 návštěvy ordinace). Kontrolní skupina byla sledována v běžném režimu. Výsledky této studie jsou ohromující. Složený endpoint (hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí z jakýchkoliv příčin) byl významně častější (o 34 %) u pacientů ve standardně léčené skupině. Studie byla dokonce ukončena předčasně pro jasný benefit v intenzivně léčené skupině. Z toho vyplývá následující: Zejména po propuštění pacientů z nemocniční péče by ambulantní sledování mělo být časté a snaha o komplexní terapii intenzivní. Je jasné, že v reálném světě je tento požadavek obtížně dosažitelný, zejména kvůli výše zmíněným aspektům, ale prostředky ke zlepšení prognózy našich pacientů máme.
Komorbidity
Terapie přidružených onemocnění, často se vyskytujících u pacientů s HF, je další cestou, jak snížit morbiditu a mortalitu pacientů. Zejména diabetes mellitus 2. typu a chronická renální insuficience se v této skupině pacientů vyskytují s vysokou prevalencí. Nejenom Evropská kardiologická společnost, ale i odborné společnosti pro onemocnění ledvin a diabetu doporučují ve svých postupech častou kontrolu renálních funkcí, přísnou kompenzaci diabetu a kontrolu arteriální hypertenze.
Diabetické onemocnění ledvin je častou klinickou situací predisponující ke zhoršení již existujícího HF. K terapii těchto pacientů je nově indikován lék finerenon – selektivní nesteroidní antagonista mineralokortikoidního receptoru. Ve studii FIGARO-DKD byl tento lék účinný na snížení primárního endpointu (úmrtí, nefatální infarkt myokardu, mozková mrtvice a hospitalizace pro srdeční selhání) v intervenční větvi o 14 %, těchto výsledků dosáhl i v metaanalýze se studií FIDELIO-DKD. Nově je tedy tento preparát doporučen k terapii u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a diabetem.
SGLT2 inhibitory v moderní terapii srdečního selhání
Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 – glifloziny – bezesporu způsobily v posledních letech revoluci v terapii HF, a to navíc bez ohledu na hodnotu ejekční frakce levé komory srdeční.Veškeré mechanizmy účinku této skupiny léčiv ještě nejsou stoprocentně prozkoumány, jako hlavním se však jeví glykosurický efekt, žádoucí jak při terapii diabetu, tak u HF. Efekt na snížení krevního tlaku je malý, což je pro většinu pacientů s již nasazenou terapií HF spíše s výhodou.
Dvě velké studie DAPA-HF a EMPEROR-REDUCED publikované v roce 2019, resp. 2020 prokázaly snížení kombinovaného endpointu (nutnost hospitalizace pro HF a úmrtí) u pacientů v intervenční větvi o čtvrtinu, a to nezávisle na výskytu diabetes mellitus 2. typu. Jejich vynikající bezpečnostní profil a nesporný benefit kontroly jedné z hlavních komorbidit HF spolu s jednoduchým dávkovacím schématem tato farmaka favorizuje k nasazení u širokého spektra pacientů. Následné studie s těmito molekulami indikaci rozšířily i na pacienty s chronickou renální insuficiencí, kdy např. ve studii DAPA-CKD došlo k 39% redukci ve výskytu primárního endpointu. Výše zmíněné výsledky byly potvrzeny i ve velkých metaanalýzách.
Glifloziny jsou nyní jednoznačně indikovány u všech pacientů s diagnózou HF s jakoukoli ejekční frakcí. Z již poměrně rozsáhlých klinických zkušeností každodenní praxe je jasné, že je pacienti dobře tolerují. Poměrně rychle po nasazení u nich dochází ke zlepšení dušnosti, výkonnosti a ústupu otoků.
Deficience železa
U pacientů s chronickým HF se anémie spolu s nízkou hladinou železa vyskytuje až v 55 %. V posledních letech se objevilo několik prací zkoumajících vliv suplementace tohoto prvku v intravenózní formě na symptomy a kvalitu života. V obou studiích (AFFIRM-AHF a novější IRONMAN) i v jejich metaanalýze byl benefit v podobě úlevy od symptomů HF a zlepšení kvality života statisticky významný, numericky je pak tato léčba úspěšná i ve snížení počtu hospitalizací.
Závěr
Péče o pacienty s HF se již dávno neomezuje jen na kardiologickou ambulanci. S novými poznatky přichází éra terapie „šité na míru“, do níž by měli být zavzati bez nadsázky všichni lékaři ošetřující pacienta a v neposlední řadě i on sám. Při včasné léčbě komorbidit, časném a kompletním nasazení indikované terapie HF pak můžeme dosáhnout lepšího, delšího a spokojenějšího života pro naše pacienty.
MUDr. Martin Kameník
Interní kardiologická klinika FN Brno