Diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulární onemocnění jsou bezesporu diagnózy, jejichž relativní i absolutní nárůst v posledních letech pozorujeme v každodenní praxi. Pacienti s diabetem jsou ve vyšší míře ohroženi vznikem srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, fibrilace síní a mozkové mrtvice. Nové poznatky jak z oblasti prevence, tak terapie dávají naději na lepší kvalitu života pro naše pacienty.
V současné době je podle epidemiologických údajů ÚZIS v ČR evidováno přes jeden milion pacientů s diabetem, tato čísla pak odpovídají celosvětovému průměru a očekává se, že porostou. Riziko kardiovaskulárního onemocnění (KVO) je u diabetiků několikanásobně zvýšené. I proto vznikl v roce 2023 soubor doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti, který obsáhlým a detailním způsobem předkládá metodiku péče o diabetiky na kardiologických pracovištích včetně příslušných dat EBM. Následky tohoto onemocnění a jeho dopady na zdravotnické systémy jsou natolik závažné, že jediná cesta k efektivní terapii našich pacientů povede přes mezioborovou spolupráci a další výzkum v oborech kardiologie, diabetologie a nefrologie.
Diagnostika a screening
Screening diabetu u pacientů s KVO hraje zásadní roli při záchytu nových diabetiků vzhledem k častému souběhu těchto onemocnění. Jednoznačně je tedy doporučeno, a to ve třídě doporučení IA, k diagnostice diabetu použít lačnou glykemii a/nebo stanovení glykovaného hemoglobinu, a to i při absenci typických příznaků (polyurie, polydipsie, slabost, úbytek váhy, časté infekce). Prevalence záchytu je potom 23–37 % u pacientů s akutním koronárním syndromem a 10–47 % u pacientů se srdečním selháním.
Riziko rozvoje KVO u pacientů s diabetem je 2–4× zvýšeno. K přesnějšímu odhadu slouží modifikované SCORE2-diabetes, obsahující oproti standardnímu systému SCORE hodnoty HDL cholesterolu, hladinu HbA1c a hodnotu glomerulární filtrace. Pacienti, kteří již mají diagnostikované KVO, resp. renální insuficienci nebo jiné vaskulární komplikace, jsou zařazeni do skupiny s nejvyšším rizikem.
Prevence – změna životního stylu
Rizikové faktory vzniku dvou diskutovaných onemocnění se do značné míry shodují, a tak jejich ovlivněním a efektivní kontrolou lze dosáhnout ještě lepšího efektu opatření. Změna životního stylu je ovšem z četných zkušeností dosažena jen u menší části pacientů, i to přes počáteční motivaci. Redukce hmotnosti je jedním ze základních kamenů preventivních doporučení. Současné pokroky na poli farmakoterapie, zejména léky ze skupiny GLP-1 analog a SGLT inhibitorů umožňují u diabetiků bezpečně hmotnost snižovat s benefitem kontroly glykemie a pozitivních dopadů na kardiovaskulární onemocnění. V případě nedostatečného poklesu váhy lze u pacientů zvažovat bariatrickou chirurgii, která má skvělé výsledky potvrzené v již dostatečně rozsáhlých studiích.
Farmakoterapie diabetu jako kardioprotektivní léčba
Díky recentně publikovaným velkým randomizovaným studiím již dnes víme, že část perorálních antidiabetik má příznivý efekt u pacientů s celou řadou KVO. Při volbě terapie by tedy měly být pečlivě zváženy všechny komorbidity. Volba konkrétního preparátu se potom řídí požadavkem jak na kontrolu glykemie, tak na zlepšení prognózy KVO.
SGLT2 inhibitory bodytext tučně
Tato léková skupina naprosto změnila pohled na terapii pacientů s diabetem a KV onemocněním. Z výsledků jednotlivých studií i jejich metaanalýz je patrná redukce výskytu sledovaných ukazatelů MACE u pacientů s diagnózou srdečního selhání, přičemž markantní je zejména pokles rehospitalizací. U pacientů bez rozvinutého kardiálního postižení výsledky metaanalýz již tak přesvědčivé nejsou, nicméně i u těchto pacientů by se již mělo zvážit přidání SGLT 2 inhibitorů do terapie při vysokém riziku podle skórovacího systému SCORE2-diabetes. Srdeční selhání je jednou z nejčastějších manifestací kardiovaskulárního systému s různorodou etiologií, přičemž obezita, renální insuficience a přímé i nepřímé působení hyperglykemie k rozvoji symptomatického stadia přispívají nemalou měrou. K jeho diagnóze se používá echokardiografické vyšetření se stanovením ejekční frakce v kombinaci s laboratorním vyšetřením natriuretických peptidů. V jeho terapii je jednoznačně doporučena kombinace sakubitril/valsartan, sprironolaktan nebo epleronon a konečně, bez ohledu na ejekční frakci, inhibitor SGLT2.
GLP-1 agonisté bodytext tučně
Také tato léková skupina má své místo v redukci primárních kardiovaskulárních endpointů. Měla by být zvážena u pacientů s diabetem a KV onemocněním. Metaanalýza sedmi randomizovaných studií prokázala pokles v ukazateli MACE o 15 % oproti placebu a efekt byl stejně jako u SGLT inhibitorů výrazněji vyjádřen u pacientů s již diagnostikovaným KV onemocněním. Podle výše zmíněných výsledků by tedy jak GLP-1 analoga, tak SGLT inhibitory měly být preferovanou terapií pro pacienty s diabetem a KV onemocněním, nehledě na přítomnost metforminu v terapii. Měly by se také zvážit u pacientů ve velmi vysokém riziku vzniku kardiovaskulárního onemocnění. Kardiovaskulární benefity těchto lékových skupin jsou při tom nezávislé na hodnotách glykemie a glykovaného hemoglobinu.
Arteriální hypertenze
V nejnovějším evropském registru (EORP) byla anamnesticky přítomna arteriální hypertenze u 74–87 % napříč skupinami pacientů s již známým, případně nově diagnostikovaným diabetem. Při každém vyšetření je tedy indikováno krevní tlak kontrolovat podle platných doporučení pro diagnostiku arteriální hypertenze. Cílové hodnoty systolického krevního tlaku jsou potom 120–130 mm Hg a diastolického 70–80 mm Hg. K dosahování těchto hodnot jsou doporučeny změny životního stylu konzistentní s komplexním přístupem (viz výše) a indikovaná farmakoterapie.
Lipidy a protidestičková léčba
Pacienti s diabetem mají poměrně specifické poruchy lipidového spektra, které jsou výraznější u jedinců s horší kontrolou glykemie, kdy roste zejména hladina LDL cholesterolu. U rizikových pacientů je tedy poměrně nově stanoven cíl hladiny LDL-C pod 1,4 mmol/l. Jak se ukazuje, těchto hladin lze obtížně dosáhnout pouze terapií léky první volby, tedy statiny, ev. v kombinaci s ezetimibem, proto by se u těchto pacientů mělo zvážit přidání nových preparátů ze skupiny PCSK9. Tato léčba je zatím vyhrazena pro centra léčby hyperlipidemie.
Chronická renální insuficience
Porucha funkce ledvin projevující se snížením exkreční frakce kreatininu a albuminurií má zásadní vliv na mortalitu a morbiditu. Její incidence u pacientů s diabetem a kardiovaskulárním onemocněním je vysoká a nadále zhoršuje jejich prognózu. Jejím základním terapeutickým přístupem je nasazení a pečlivá titrace indikované farmakoterapie. V této situaci jsou léky první volby blokátory RAS, SGLT2 inhibitory a nově také nesteroidní mineralokortikoidní blokátor finerenon, který ve studii FIDELIO-DKD a následně FIGARO-DKD potvrdil bezpečnost stran progrese renálních parametrů, a naopak prokázal vliv na snížení kardiovaskulárních endpointů. Kombinace těchto léků má jasný benefit na snížení rizika renálního selhání a hospitalizace pro srdeční selhání. V metaanalýze velkých studií se SGLT2 inhibitory je tento benefit přítomný nehledě na tíži renálního selhání.
Multifaktoriální přístup k rizikovým faktorům
Optimální kontrola rizikových faktorů a žádoucí změny životního stylu, stejně jako včasná diagnostika a léčba komorbidit, jsou základními kameny terapie diabetu. Intervence, které se zaměřují na kontrolu cholesterolu, krevního tlaku, hodnot glykovaného hemoglobinu a renální dysfunkce vedly v observační studii Steno-5 k redukci endpointu složeného z renálního selhání a úmrtí o 47 % a snížily hospitalizace sledované skupiny o 70 %. Celkově se očekávaná délka přežití zvýšila o téměř 8 let.
Jednou z hlavních překážek k dosažení výše uvedených výsledků v reálném světě je pozdní nebo vůbec žádná diagnostika diabetu u pacientů s KVO a dále obtížně udržitelná adherence k terapii v čase. Na péči o pacienty s více než jedním orgánovým postižením by se proto mělo podílet více specialistů. Jedním z prvních kroků v personalizované péči by měla být podrobná edukace a komunikace lékař-pacient. Reference do příslušných center k eventuálním intervenčním a dalším vyšetřením by měla být samozřejmostí. Proto je dobře nastavená spolupráce mezi poskytovateli zdravotní péče klíčová. Jedině tak budeme moci našim pacientům poskytnout péči založenou na EBM, a to efektivně a dlouhodobě.
MUDr. Martin Kameník
Interní kardiologická klinika FN Brno