Domácí hemodialýza je jednou z variant náhrady funkce ledvin, kterou provádí pacient sám (nebo s dopomocí) v domácím prostředí. Je metodou, která je v řadě aspektů z medicínského hlediska prospěšná, vyžaduje však speciální materiální vybavení, důkladné zaškolení pacientů a jejich pečlivý výběr. Při dodržení těchto kritérií je pacienty hodnocena lépe než klasická středisková hemodialýza.
Domácí hemodialýza (HHD) má dlouhou a bohatou historii. V počátcích hemodialyzační léčby byla vzhledem k nedostatečným kapacitám hemodialyzačních středisek víceméně preferovanou modalitou a v sedmdesátých letech 20. století bylo touto formou náhrady funkce ledvin v USA léčeno až 40 % pacientů se selháním ledvin.
V následujících desetiletích však došlo z několika důvodů k postupnému útlumu. Roli hrál rozvoj sítě hemodialyzačních středisek, stárnutí dialyzační populace a zvyšování počtu komorbidit u hemodialyzovaných pacientů (v počátcích dialyzační léčby byl výběr pacientů omezen řadou kritérií), rozvojem peritoneální dialýzy jako jednodušší varianty domácí
dialyzační léčby a v neposlední řadě politikou zdravotních pojišťoven. Přibližně od roku 1980 činilo zastoupení hemodialyzovaných pacientů v domácích podmínkách řádově několik málo procent.
Rozvoj v České republice
V České republice se HHD provozovala výjimečně v několika střediscích – prim v tomto ohledu hrálo hemodialyzační středisko na Strahově a v Nemocnici Na Homolce. Jednalo se o jednotlivé pacienty, kteří však byli s léčbou zpravidla velmi spokojeni a nechtěli se vrátit ke klasické střediskové hemodialýze. S nástupem pojišťovenského systému nastal pro zdravotníky i další problém – jak tyto výkony vykazovat a účtovat. Navíc v té době nebyly k dispozici speciální přístroje pro HHD a k terapii se většinou využívaly starší dialyzační monitory (obvykle Gambro AK 10). Všechny tyto důvody vedly k tomu, že poslední pacient v hemodialyzačním středisku Strahov ukončil léčbu v roce 2005.
V následujících deseti letech tak nebyl touto formou léčen v České republice žádný pacient. Přibližně od roku 2010 začaly být činěny kroky – zejména ze strany České nefrologické společnosti – k obnově této dialyzační modality. V této době již bylo pro HHD možné využít hemodialyzační přístroje speciálně konstruované pro léčbu v domácím prostředí. V roce 2015 byly schváleny kódy pro vykazování a v roce 2016 byla zahájena domácí hemodialýza u prvního pacienta v této „novodobé éře“ v hemodialyzačním středisku v Děčíně. V současné době je touto modalitou léčeno v České republice několik desítek pacientů.
Materiální zabezpečení
Při klasické hemodialýze v hemodialyzačním středisku (HDS) se zpravidla používají velmi sofistikované přístroje umožňující nejmodernější hemodialyzační léčbu (v dnešní době především tzv. vysokoobjemovou hemodiafiltraci). Tyto přístroje je samozřejmě možné využít i v domácím prostředí a u některých pacientů se tak i děje, nese to však s sebou několik komplikací. Vzhledem k tomu, že při této léčbě je nutné používat k přípravě dialyzačního roztoku vysoce purifikovanou vodu ve velkém množství (léčba vyžaduje průtok dialyzačního roztoku cca 500 ml/min – tedy 120 l na čtyřhodinovou hemodialýzu), je i pro domácí léčbu nutné takto upravenou vodu vyrobit. V domácnosti pacienta je tedy potřeba instalovat úpravnu vody, což vyžaduje relativně velký prostor. To může v některých případech vyústit i v nutnost stavebních úprav. Současně je nutné počítat s tím, že zaškolení pacienta je vzhledem ke složitosti dialyzačního monitoru komplikovanější a delší (pro představu – nová hemodialyzační sestra před tím, než začne pracovat samostatně, absolvuje zpravidla tříměsíční školení). Z těchto důvodů dává většina pacientů přednost přístrojům speciálně konstruovaným pro domácí hemodialýzu. Tyto domácí přístroje (v České republice jsou v současnosti dostupné dva – NxStageOne a Physidia) mají jednodušší konstrukci, která usnadňuje ovládání. Monitory používají nižší průtok dialyzačního roztoku, což snižuje spotřebu vody (na jednu léčbu vystačí 20–30 litrů upravené vody). Tato voda se buď připravuje malou speciální úpravnou (v případě systému NxStage), nebo je dokonce možné dialyzovat bez úpravny vody s tím, že pacientovi jsou domů dodány již připravené roztoky ve speciálních vacích. Spotřební materiál pro jednotlivé hemodialýzy se pak zpravidla zásadně neliší od toho, který využíváme pro pacienty léčené v hemodialyzačních střediscích. Výhodou kratších denních dialýz je i to, že u řady pacientů není vůbec nutné aplikovat během hemodialýzy antikoagulaci, a pokud ano, používá se zpravidla malá dávka nízkomolekulárního heparinu.
Cévní přístupy
Pro jakoukoliv hemodialyzační léčbu je nezbytnou podmínkou zajistit kvalitní cévní přístup zajišťující adekvátní průtok krve mimotělním oběhem (300 ml/min nebo i více), a tedy i dostatečnou kvalitu a kvantitu hemodialýzy. HHD v tomto ohledu není výjimkou. Krom bezpečnosti a dostatečného průtoku je nutné zajistit i to, aby cévní přístup fungoval bez komplikací a dialýza nebyla přerušována řadou alarmů z důvodu nedostatečného přívodu krve z pacienta do mimotělního oběhu.
Za nejlepší cévní přístup považujeme nativní arteriovenózní fistuli (AVF), která je zhotovena chirurgicky – spojením arterie a vény na zápěstí, předloktí nebo paži. Takto zhotovená nativní arteriovenózní cévní spojka je pro pacienta nejbezpečnější a většinou má i nejdelší životnost.
Druhou možností je tzv. arteriovenózní graft (AVG). Ten se zhotovuje u pacientů s nekvalitním povrchovým žilním systémem, kdy mezi hlubokou tepnu a žílu vkládá chirurg syntetickou cévní protézu, která se pak používá k napichování a napojování na mimotělní okruh. Napichování AVG je zpravidla nekomplikované, samotný graft je však proti nativní spojce více rizikový stran vzniku infekce a stenóz, vyžaduje pečlivější monitoraci a častější intervence ve smyslu angioplastik a chirurgických zákroků.
Třetí možností je použití permanentního (tunelizovaného) centrálního žilního katétru. Tento katétr se nejčastěji zavádí v hemodialyzačním středisku punkční metodou. Z cévních přístupů je nejrizikovější, co se týče infekčních komplikací a dysfunkcí, pro pacienty na HHD je však jeho obsluha nejjednodušší, a proto ho řada z nich preferuje. Při použití AVF a AVG je totiž nutné na počátku hemodialýzy napíchnout do cévního přístupu dvě jehly, což pro některé pacienty (nebo rodinné příslušníky, kteří jim s HHD pomáhají) může znamenat nepřekonatelnou překážku.
Vzhledem k riziku rozpojení dialyzačního okruhu (resp. zejména dislokace tzv. venózní jehly, tedy té, kterou se krev vrací z mimotělního oběhu do cévního přístupu) jsou pacienti na HHD vybaveni alarmovým systémem, který detekuje únik krve v okolí venózní jehly. Pokud by totiž došlo k takové dislokaci, např. během spánku pacienta, a dialýza se nepřerušila, hrozila by vzhledem k vysokému průtoku mimotělním oběhem rychlá a masivní krevní ztráta vedoucí až k exsaguinaci.
Formy
U pacientů léčených hemodialýzou na dialyzačním středisku se dnes nejčastěji používá režim tří hemodialýz v týdnu (každá z nich trvá nejčastěji 4–5 hodin). Vzhledem k tomu, že týden má 7 dní, je mezi jednotlivými dialýzami interval dvakrát obden s následnou dvoudenní víkendovou přestávkou, např. dialýzy v pondělí-středa-pátek). Takový režim je velmi nefyziologický a vede k velkému kolísání hodnot vnitřního prostředí (zejména hladiny kalia a obsahu vody – hydratace). Je všeobecně známo a dobře zdokumentováno, že k nejvyššímu počtu náhlých úmrtí dochází u hemodialyzovaných pacientů před první dialýzou v týdnu – tedy po dvoudenní pauze. Je to způsobeno nejčastěji hyperkalemií a následnou arytmií a plicním edémem z převodnění.
Domácí hemodialýza se může provádět v zásadě ve třech časových formátech:
- kratší (2,5–3,0 h) frekventní dialýzy 5–6× týdně;
- dlouhé (8 h) obdenní hemodialýzy;
- klasický režim 2–3× týdně – tento režim se volí spíše výjimečně.
Krátké denní dialýzy se provádí 5–6× týdně. Trvají zpravidla 2,5–3,0 hodiny (v závislosti na tělesné konstituci pacienta, laboratorních výsledcích a potřebě ultrafiltrace). Pacient tak v týdnu nemá žádnou dvoudenní pauzu, intervaly mezi dialýzami jsou krátké, tím pádem pacienti nekumulují tolik tekutin a nejsou ohroženi hyperhydratací a hyperkalemií. Zpravidla také dialýzy velmi dobře snášejí.
Dlouhé obdenní hemodialýzy (8 hodin) jsou dnes považovány za nejlepší dialyzační metodu. Krom kratších mezidialyzačních intervalů zde hraje roli i dlouhá doba jednotlivých dialýz. Díky tomu je možné použít nižší krevní průtoky a zpomaluje se rychlost eliminace metabolitů a vody z krevního oběhu pacienta. Změny vnitřního prostředí jsou tedy pomalejší a fyziologičtější, díky čemuž pacienti tyto hemodialýzy velmi dobře snášejí (u klasických dialýz ve středisku je velmi často problémem rychlá ultrafiltrace – méně ukáznění oligo- či anuričtí pacienti si v průběhu delší mezidialyzační pauzy nastřádají 5 i více litrů tekutin – což u nich pak v průběhu následné dialýzy vede k oběhové nestabilitě, hypotenzím a křečím). Tyto dlouhé obdenní dialýzy pacienti nejčastěji provádějí v noci.
Klasický týdenní rozpis (hemodialýza 2–3× týdně) se provádí u malého procenta pacientů, kde dialyzační léčba má spíše paliativní charakter a kde vzhledem k věku či pokročilosti základní diagnózy (nádory apod.) předpokládáme krátkou životní prognózu a pacientovi chceme jen ulevit od uremických symptomů.
Výběr pacientů
Hemodialyzační léčba je sama o sobě velmi náročná jak pro personál dialyzačních středisek, tak pro pacienty a jejich rodinné příslušníky. Jedná se o technicky poměrně složitou proceduru, navíc s mimotělním krevním oběhem a potřebou heparinizace, což s sebou nese potenciální zdravotní rizika. V současné době je navíc jasným narativem stárnutí dialyzační populace (více než 70 % pacientů je starších 60 let), které je spojeno s četnými komorbiditami. To vede často k omezené soběstačnosti pacientů. Z toho jasně vyplývá, že HHD je určena pro relativně úzkou a specifickou skupinu klientů. Pro úspěšný program domácí hemodialýzy (a domácích dialyzačních metod obecně) je zásadní dobrá informovanost pacientů o výhodách a nevýhodách jednotlivých dialyzačních modalit tak, aby pacient porozuměl, co mu která z nich přinese.
Domácí hemodialýza je zpravidla spojená s výrazně lepší kvalitou života, to ale jen za předpokladu, že je pacient dobře motivovaný a kooperující – tedy že si uvědomuje, s jakými výhodami je tato léčba spojena a že ji bude provádět zodpovědně a spolehlivě. Jistě není naším cílem léčit domácí hemodialýzou pacienty, kteří budou jednotlivá sezení „vynechávat“, zkracovat nebo jinak „šidit“, protože takový přístup vede v kratším nebo delším časovém horizontu ke komplikacím, které mohou pacienta i závažným způsobem ohrozit.
Motivace pacientů
Zaměstnání nebo jiné osobní aktivity pacienta. Zatímco při léčbě v hemodialyzačním středisku (HDS) je pacient omezen poměrně striktním režimem (obdenní dialýza v pravidelných směnách), což může být vzhledem k možnosti zaměstnání nebo koníčků značně omezující, při domácí léčbě si pacient může volit (a případně měnit) jak dialyzační dny, tak i denní dobu, kdy dialýzy provádí. Někteří pacienti se dialyzují večer při sledování televize, jiní ráno – a léčbu tak mohou přizpůsobit svým potřebám.
Velká dojezdová vzdálenost. Přestože je síť HDS v České republice velmi hustá (v současné době je v ČR vice než 110 HDS), z některých – zejména příhraničních – oblastí dojíždí pacienti na dialýzu desítky kilometrů. Konkrétně v našem HDS v Děčíně dialyzujeme pacienty ze Šluknovského výběžku, kteří dojíždějí 40–50 km. To znamená, že tito klienti musí počítat krom doby vlastní hemodialýzy (4–5 hodin) s hodinou dopravy do střediska a hodinou cesty domů – navíc v okamžiku, kdy jim po dialýze nemusí být úplně dobře.
Samostatnost pacienta, neochota přijímat vedení cizí autoritou. Tito pacienti nejsou mezi klienty volícími HHD výjimkou. Neradi se podřizují cizím autoritám, svůj osud mají rádi ve svých rukou, a proto si chtějí přizpůsobit i režim dialyzační léčby. V dialyzačních střediscích často tito pacienti nejsou mezi personálem příliš oblíbeni, protože jsou považováni za „rebely“, kterým se neustále něco nelíbí a co by na chodu dialyzačního střediska chtěli změnit. V domácím prostředí jsou však poté překvapivě velmi pečliví a spolehliví a výsledky jejich léčby jsou velmi dobré.
Překvapivě mohou být mezi pacienty léčenými touto modalitou i velmi nemocní klienti s problematickou mobilitou (stavy po CMP, amputačních výkonech) a omezenou soběstačností. U těchto klientů mohou zajistit léčbu nejbližší příbuzní, nebo je možné využít služeb agentur domácí péče. Ty zajistí zahájení a ukončení hemodialýzy, ale je možné zajistit přítomnost personálu i po celou dobu dialyzační procedury. U těchto pacientů, kdy prioritou není dlouhodobý kvalitní život ale spíše „paliativní“ dialyzační léčba, která pacientovi uleví od uremických komplikací (dušnost, pruritus), můžeme zvolit již zmíněné omezené režimy (dialýza 3× týdně, někdy i zkrácená na omezenou dobu).
Dosud jsme probírali výběr pacientů zejména z hlediska jejich vlastní motivace.
Z medicínského hlediska je důležité především zajištění kvalitního cévního přístupu. Zatímco ve středisku jsou zdravotníci školení a zvyklí komplikace při napojování na mimotělní oběh a případné alarmy vyplývající z nedostatečného krevního průtoku mimotělním oběhem řešit, pro domácí léčbu by tyto časté komplikace mohly být pro pacienta demotivující a ve svých důsledcích i nebezpečné. Dalším důležitým hlediskem je spolehlivost a spolupráce pacienta – jistě nebudeme k domácí dialyzační léčbě indikovat pacienta, který nedodržuje léčebná doporučení, bezdůvodně a bez adekvátní omluvy vynechává pravidelné hemodialyzační procedury, neboť je pravděpodobné, že podobně se bude chovat i v domácím prostředí.
Výhody a rizika
HHD s sebou přináší jednak benefity zdravotní, ale – jak již bylo zmíněno výše – i sociální, které jsou spojeny nejen s lepší prognózou pacientů, ale zejména s lepší kvalitou života.
Zdravotní výhody
Mezi hlavní přínosy patří zlepšená kardiovaskulární stabilita. Vzhledem k tomu, že se HHD provádí většinou častěji než středisková dialýza (v případě krátkých denních dialýz) nebo delší dobu (při dlouhých nočních dialýzách), změny ve vnitřním prostředí týkající se stavu hydratace nebo složení krve a tělních tekutin (zejména koncentrace draslíku) probíhají pomaleji, jsou menší, a tedy „fyziologičtější“. Snižuje se tedy riziko náhlé smrti vyplývající z hyperhydratace nebo hyperkalemie. Současně vzhledem k nižším váhovým přírůstkům a pomalejší ultrafiltraci během hemodialýzy jsou u pacientů léčených HHD jen výjimečně přítomny akutní hemodialyzační komplikace, jako hypotenze nebo křeče. Ty jsou u pacientů léčených střediskovou dialýzou velmi frekventované a znamenají pro ně nejen procedurální dyskomfort, ale ve svých důsledcích vedou postupně k poškození orgánů (zejména mozku a srdce tzv. tichou ischemií).
Z dlouhodobého hlediska je důležitá úprava hladiny fosforu, která je u hemodialyzovaných nemocných často výrazně zvýšená, a přispívá tak ke kalcifikacím kardiovaskulárního aparátu a následně extrémně zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku dialyzované populace. V některých případech je tak při HHD odstraňování fosforu dobré, že může vést k hypofosfatemii.
Lepší jsou i výsledky a dlouhodobá prognóza. Výše uvedené faktory jsou ve svých konečných důsledcích spojeny s lepší dlouhodobou prognózou pacientů léčených HHD ve srovnání s pacienty léčenými střediskovou dialýzou, a dokonce se přibližují úmrtnosti pacientů léčených transplantací ze zemřelých dárců.
Sociální výhody
Zatímco pacienti léčení střediskovou hemodialýzou stráví každý týden mnoho hodin nejen pobytem v dialyzačním středisku při vlastní léčbě, ale i cestováním do HDS, pacienti léčení HHD zůstávají po dobu léčby doma, v kontaktu se svou rodinou a nejbližším okolím. I během vlastní procedury mohou v domácím prostředí sledovat televizi, internet, komunikovat s rodinou. Pacienti při klasické střediskové dialýze si často stěžují na únavu a nevolnost, které následují po hemodialýze, tyto nezřídka odezní až následující den. Klienti na HHD tímto dyskomfortem trpí daleko méně, což je spojeno i s lepší fyzickou kondicí a zlepšenou možností zapojit se do aktivní činnosti (práce, koníčky, sport). Z tohoto důvodu volí domácí dialyzační metody častěji lidé, kteří i při nutnosti dialyzační léčby pracují. Pacienti na HHD mají usnadněné i cestování. U pacienta léčeného ve středisku je potřeba při odjezdu z regionu vyjednat hemodialýzy ve středisku v oblasti, kam se pacient rozhodl vycestovat. To může být problém v situaci, kdy je kapacita střediska v místě dovolené naplněná. Většina pacientů si navíc ke „svému“ středisku a jeho personálu vytvoří velmi úzký vztah a dialýza v cizím prostředí pro ně může být stresující. Pacient léčený HHD si může odvézt přístroj s sebou a na dovolené pokračovat nepřerušeně v léčbě, na kterou je zvyklý. Ve výsledcích je tedy HHD spojena s výrazně zlepšenou kvalitou života, což je asi nejdůležitějším benefitem této léčby.
Rizika a nevýhody
Opotřebování cévního přístupu. Zejména pacienti, kteří provádějí krátké frekvetní dialýzy, mají zvýšené riziko vyplývající ze zvýšeného počtu nápichů cévního přístupu (i více než 600 vpichů za rok!). Je tedy třeba na to myslet a při kontrolách ve středisku se na stav cévního přístupu zaměřit a případné komplikace včas řešit.
Rizika spojená s mimotělním oběhem. HHD je ze svého principu metodou s mimotělním krevním oběhem, který je spojen s rizikem krvácení při jeho rozpojení. Prevencí je především pečlivé zaškolení a edukace pacientů. Dále by pacienti měli v domácím prostředí standardně používat detektor úniku krve, který se umísťuje k venózní (návratové) jehle a alarmuje při zjištění krvácení.
Ekonomické náklady (voda, elektřina). Domácí léčba vede ke zvýšené spotřebě vody a elektřiny, na což je třeba pacienty při edukaci předem upozornit. V některých případech lze toto řešit příslušnými sociálními dávkami.
Závěr
Domácí hemodialýza je jednou z metod náhrady funkce ledvin. Pro pacienty znamená nepochybné zdravotní a sociální benefity, především lepší kvalitu života. Vzhledem k nárokům, které na pacienty klade (zejména s přihlédnutím k věkovému složení dnešní dialyzační populace) se jistě nikdy nestane dominantní metodou náhrady funkce ledvin, ale v jejím spektru má dnes již nezastupitelnou úlohu.
MUDr. Martin Ullrych
Nefrologicko-dialyzační oddělení Nemocnice Děčín o.z., Krajská zdravotní a.s.