Akutní gastroenteritidy patří k nejčastějším příčinám infekčních onemocnění. Včasná a správně vedená rehydratace je základem péče o děti s průjmem. Podle doporučení tří nejvýznamnějších společností – European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, American Academy of Pediatrics a World Health Organization jsou optimální léčbou lehké a středně těžké dehydratace orální rehydratační roztoky. Následuje realimentace. Tíži onemocnění mohou zmírnit podpůrné prostředky. Antibiotika podáváme jen výjimečně v indikovaných případech prokázané bakteriální etiologie a při septickém stavu. Hygiena rukou a zamezení kontaktu s nemocným pacientem patří k obecným preventivním opatřením. V případě rotavirového průjmu je účinnou prevencí vakcinace.
Průjmová onemocnění patří spolu s respiračními infekty k nejčastějším příčinám infekčních onemocnění vůbec, celosvětově se odhaduje 5 miliard případů ročně. V oblastech s nižším hygienickým standardem, hůře dostupnou zdravotní péčí a teplejším klimatem se odhaduje, že až třetina průjmů u kojenců a malých dětí končí těžkým rozvratem vnitřního prostředí organizmu s rizikem úmrtí především následkem dehydratace.
Nejčastějším původcem střevních infekcí jsou viry (rotaviry, adenoviry, astroviry, noroviry). Na druhém místě jsou bakterie, a to především Salmonella, Shigella a Campylobacter. Také parazitární onemocnění může být příčinou průjmu. Stejně tak mohou průjem způsobit toxiny, především potravinové, či léky.
Celosvětově nejčastějším původcem virových průjmů jsou rotaviry. Je to preventabilní onemocnění, kterému lze předejít vakcinací. Očkování se provádí dvěma nebo třemi dávkami, podle typu vakcíny, v raně kojeneckém věku. Základem léčby akutní gastroenteritidy (AGE) je perorální rehydratace čili šetrné, postupné, ale účinné zavodnění a následná realimentace neboli vhodně zvolená, věku a tíži onemocnění odpovídající dieta. Závažné průběhy průjmů často vyžadují parenterální rehydrataci, zavodnění infuzemi za hospitalizace. Týká se to především nejmenších dětí ve věku do tří let, u nichž rychle dochází k odvodnění a rozvratu vnitřního prostředí. Mezi nejčastěji užívané volně dostupné léky a léčebné přípravky, které jako podpůrné prostředky mohou ovlivnit délku trvání průjmu a četnost stolic, patří antiemetika, adsorbencia, probiotika a tanát želatiny. Antibiotika mají význam jen při prokázané bakteriální etiologii a septickém průběhu nebo při závažných komplikacích.
Rehydratace
Rehydratace je kruciální pro úspěšné zvládnutí průjmu u dětí. S ní jdou ruku v ruce dietní opatření, specifická podle věku dítěte. Světová zdravotnická organizace (WHO) a odborné pediatrické a gastroenterologické společnosti doporučují k rehydrataci orální rehydratační roztok (ORS). Roztok obsahuje 60 mmol/l sodíku, 20 mmol/l draslíku, 25 mmol/l chloridu, 10 mmol/l citrátu, 74–111 mmol/l glukózy. Má osmolalitu 200–250 mosmol/l. Podává se po malých dávkách, 30–100 ml/kg během 3–4 hodin. Při odmítání pití nebo zvracení se doporučuje roztok podávat do nazogastrické sondy. U nejmenších dětí se preferuje současné kojení, takže mezi kojeními dítě pije rehydratační roztok po malých množstvích. U nekojených dětí se doporučený denní objem tekutin doplňuje kojeneckou formulí, čajem, minerálkou. Nejsou vhodné sladké hyperosmolární nápoje (džus, kola). Při rehydrataci se ztráty tekutin a minerálů způsobené průjmem doplňují v množství 10 ml/kg na každou stolici do maximálního objemu 100–150 ml. Intravenózní rehydratace je indikována, jestliže dítě tekutiny odmítá a perorální rehydratace selhává, při těžké dehydrataci (≥ 10 % ztráta na váze), poruše vědomí, selhávajícím krevním oběhu.
Realimentace
Podle věku dítěte volíme způsob realimentace. Provádíme ji časně. Brzké zatížení trávicího traktu vhodnou stravou snižuje zvýšenou střevní propustnost prostřednictvím trávicích enzymů, podílí se na udržování integrity sliznice, brání bakteriálnímu přerůstání a možnosti rozvoje závažné střevní léze. Kojení se nepřerušuje. U nekojených dětí se zahajuje realimentace po 4 hodinách výhradního podávání rehydratačního roztoku. Kojenci na umělé výživě dostávají stejné mléko jako před průjmem. Výjimku představují objemné, déletrvající průjmy, při kterých někdy bývá podle rozhodnutí lékaře doporučeno na přechodnou dobu mléko s nízkým obsahem laktózy. Běžně ale není indikováno, stejně jako sójová mléka nebo hydrolyzované mléčné formule. Kojenecká mléka se podávají v plné koncentraci, neředí se. Batolata a starší děti dostávají stravu odpovídající věku, optimálně nejprve potraviny obsahující škroby (rýže, brambory, těstoviny, pečivo), poté libové maso, mrkvové polévky, jablečné a banánové pyré atp. Nejsou vhodné sladké nápoje s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy či sorbitolu a sladká jídla.
Střevní adsorbencia
Adsorbencia jsou bezpečné podpůrné prostředky používané v léčbě průjmu u dětí. Pomáhají u infekčních průjmů, ale jsou účinné i u průjmů neinfekčních (při dietní chybě, u alimentárních toxikóz). Jedná se o inertní léčiva s velkým aktivním povrchem. Vážou na sebe jiné látky a toxiny, které tak inaktivují a usnadňují jejich vylučování. Účinnou látkou bývá carbo adsorbens (Carbo medicinalis, Carbocid aj.), uhlík živočišného původu nebo diosmektit (Smecta) forma hydratovaného křemičitanu hořečnato-hlinitého, přírodní čištěný jíl s vysokou vazebnou kapacitou, jenž je kromě vyvázání toxických látek ve střevě schopen se vázat s hlenem sliznice zažívacího traktu, a zvyšovat tak jeho kvalitu a množství. Tím chrání sliznici proti infekci a škodlivým látkám a umožňuje rychlejší uzdravení. Adsorbencia se nevstřebávají, vylučují se stolicí. Carbo adsorbens barví stolici načerno, což může být zaměněno s melénou či může zastřít varovný příznak krvácení do gastrointestinálního traktu. Nevýhodou adsorbencií je, že negativně ovlivňují vstřebávání jiných léků a vysoké dávky mohou způsobit zácpu. Mezi užíváním adsorbencií a ostatních léků se doporučuje zachovat dvouhodinový interval.
Tanát želatiny
Je to komplex želatiny a kyseliny taninu živočišného původu. Taniny mají antibakteriální a antioxidační vlastnosti. Želatina mechanicky chrání sliznici. Tanát želatiny (Tasectan) vytváří mechanický biofilm na sliznici střeva, a tím ochraňuje střevní stěnu a obnovuje její bariérovou funkci. Brání zánětlivému procesu ve střevě a napomáhá eliminaci škodlivých látek. Tanát želatiny lze použít ve všech věkových kategoriích včetně novorozenců. Jeho podání neovlivní vstřebání ostatních léků. Děti tanát želatiny dobře tolerují. Dobu trvání průjmu ale podávání tanátu želatiny významně neovlivňuje.
Probiotika
Bakterie přítomné na sliznicích gastrointestinálního a respiračního traktu představují robustní genetický a bioaktivní materiál, jehož úkolem je regulovat a budovat obranný systém. Střevní mikrobiom ve značné míře ovlivňuje zdraví jedince. Gastrointestinální flóra je v úzkém a nepřetržitém kontaktu s epiteliálními a imunitními buňkami. Tato neustálá stimulace je nezbytná pro vývoj a funkčnost imunitního systému.
Typy bakterií, které kolonizují střevo novorozence, určují způsob rozvoje nativního systému. Působí jako důležitý antigenní stimul pro zrání imunitní odpovědi. V posledních 20 letech se do popředí zájmu dostávají probiotika, bifidobakterie a Lactobacilli, mikroorganizmy gastrointestinální flóry, které mohou modulovat aspekty přirozené i získané imunitní odpovědi v hostiteli, a potažmo tak ovlivňovat lidské zdraví (název „probiotika“ je odvozen z řeckého ,,pro bios“, pro zdraví). Tyto živé mikroorganizmy s prokazatelným pozitivním vlivem na zdraví jedince musí mít schopnost osídlit a udržet se v dostatečném množství ve střevě hostitele.
Mechanizmus účinku probiotik je multifaktoriální: probiotika procházejí bez poškození horní části gastrointestinálního traktu, kolonizují střevo a společně s přirozenou střevní mikroflórou chrání vnitřní prostředí zažívacího traktu před patogenními mikroorganizmy. Produkují antimikrobiálně působící látky (kyselina mléčná, kyselina octová, peroxid vodíku); soutěží se střevními patogeny o živiny, obsazují stejné receptory, stabilizují tím střevní slizniční bariéru, snižují střevní pH, produkují mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které jsou zdrojem výživy pro enterocyty.
Probiotika podporují využití minerálních látek z potravy, především vápníku, fosforu a železa, ovlivňují zpětnou resorpci žlučových kyselin. Zároveň mohou syntetizovat některé vitaminy (thiamin, riboflavin, pyridoxin, kyanokobalamin, niacin, kyselinu listovou a kyselinu pantotenovou). Probiotika mají lokální i celkové imunostimulační účinky. Toho se samozřejmě bohatě využívá komerčně. Doplňků stravy obsahujících probiotika existuje celá řada. Efekt a působení jednotlivých probiotických kmenů není stejný. Velmi tedy záleží na tom, jaké konkrétní probiotické kmeny doplněk stravy obsahuje. Obecně lze říci, že probiotika pomáhají zkrátit dobu trvání průjmu u dětí. Nezabrání jeho propuknutí, ale usnadní jeho léčbu. Běžně se indikují u virových akutních gastroenteritid, cestovatelských průjmů a preventivně i u postantibiotických průjmů. V těchto indikacích se doporučují zejména tyto probiotické kmeny: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus.
U průjmů způsobených rotaviry se doporučuje užívání probiotika Bifidobacterium bifidum v kombinaci se Streptococcus thermophilus. Lactobacillus reuteri a Lactobacillus rhamnosus ovlivňují imunitní odpověď specificky stimulováním produkce protilátek a nespecificky zvýšením fagocytární aktivity leukocytů. Mohou zmírnit klinický průběh a délku trvání virového průjmu a mohou snížit výskyt průjmu spojeného s užíváním antibiotik.
Antimotilika – loperamid
Loperamid (Imodium) je symptomaticky působící analog opioidů. Zpomaluje peristaltiku střev a zvyšuje tonus análního svěrače. Stimulací opiátových receptorů opioidy inhibují uvolňování acetylcholinu v intramurálních nervových pleteních gastrointestinálního traktu, ale také v CNS. Analog loperamid působí oproti tomu selektivně, na opioidní receptory v plexus myentericus tlustého střeva a na centrální nervový systém nemá sám o sobě vliv. Loperamid není evropskou společností pro dětskou gastroenterologii a výživu doporučen. Lze ho použít u starších dětí nad 6 let, ale nikoli jako primární léčbu u infekčních průjmů, u potíží s horečkou a příměsí krve. Užívá se nezbytně nutnou dobu při velké četnosti stolic do klinického zlepšení, max. do 48 hodin.
Antisekretorika – racekadotril
Působí na opiátové receptory, utlumuje vylučování tekutin. Střevní sekrece je částečně regulována lokálními neurotransmitery – endogenními opiodními peptidy. Jedněmi z neurotransmiterů jsou enkefaliny, které fyziologicky snižují intraluminální sekreci vody a elektrolytů. Enterocyty obsahují enzym enkefalinázu, která hydrolyzuje exo- i endogenní peptidy. Racekadotril chrání endogenní enkefaliny před enzymatickou hydrolýzou. Samotnou aktivní látkou je jeho metabolit tiorfan. Racekadotril prodlužuje antisekreční účinek enkefalinů, zabraňuje hypersekreci vody a elektrolytů do střeva, ale neovlivňuje bazální sekreční aktivitu enterocytů. Antidiaroikum racekadotril (Hidrasec) doporučuje Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii a výživu jako podpůrnou léčbu gastroenteritid současně s rehydratačními postupy pro zkrácení doby trvání průjmu. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Je možné ho podávat od 3 měsíců věku dítěte.
Střevní dezinficiencia
Jsou to léky vhodné v případě některých průjmů bakteriální etiologie. U virových gastroenteritid se nedoporučují. Patří mezi ně kloroxin a nifuroxazid. Kloroxin má bakteriostatické, antiprotozoární a fungistatické vlastnosti. Nifuroxazid je chemoterapeutikum, které se po požití prakticky nevstřebává, působí jen ve střevě, a nelze ho tedy použít u systémových infekcí. Může být účinný na většinu mikroorganizmů vyvolávajících střevní infekce, nenarušuje střevní mikroflóru ani nevyvolává bakteriální rezistenci. Je určen pro děti od 6 let a dospělé.
Fytoterapie – léčivé čaje
Léčivé čaje mohou být doplňkem léčby průjmu u dětí starších 12 let. Hlavním nositelem protiprůjmového účinku jsou třísloviny s lokálně protektivním a antiflogistickým účinkem na sliznicích, doplněné flavonoidy a silicemi se spazmolytickými a antiseptickými účinky.
Závěr
Akutní gastroenteritidy patří spolu s respiračními infekty k častým nemocem dětí. Bez správně vedené rehydratace a následné realimentace je průběh průjmového onemocnění zdlouhavý a často komplikovaný. K podpoře léčby slouží potravinové doplňky (probiotika) a pomocné léky (tanát želatiny, antimotilika, antisekretorika, střevní dezinficiencia).
MUDr. Martin Gregora
Nemocnice Strakonice a.s.