Bolest je jednou z nejčastěji hlášených potíží u pacientů s revmatickým onemocněním. Studie ukázaly, že většina pacientů vnímá bolest jako hlavní problém své nemoci a její zmírnění je pro ně nejyyšší prioritou. U revmatologických pacientů je velkým problémem chronizace bolesti, která může přetrvávat i u těch, kteří dosáhli adekvátní kontroly nad základním onemocněním. Chronická bolest často vede k poruchám spánku, nálady, depresi a úzkosti.
Mechanizmus bolesti u revmatologických stavů
Bolest u zánětlivých artritid
Bolest při revmatoidní artritidě (RA) byla dlouho považována za bolest nociceptivní, která vzniká na podkladě zánětu a mechanického poškození (artikulárního a periartikulárního). Poslední dobou se víc myslí na neurogenní mechanizmy a změny v procesu přenosu signálů v centrálním nervovém systému.
Pochopení charakteristiky a mechanizmu vzniku bolesti je zásadní při rozhodování o nejvhodnější léčbě. Například léčba pacienta se strukturálním postižením tkáně DMARDs (disease modifying antirevmatic drugs) je neefektivní, může vést k nežádoucím účinkům léčby a následně vede i k nižší compliance. Jiné modely ukázaly, že například bolest u RA se po intraartikulárním podání ozónu (O3) podstatně snižuje, protože podávání O3 účinně potlačí kaskádu bolesti snížením oxidačního stresu, který je součástí degenerativního procesu. Výrazná úleva od bolesti motivuje pacienta k fyzické aktivitě a cvičení na posílení svalů, čímž zlepšuje kvalitu života.
Navzdory dobré kontrole onemocnění pomocí konvenčních syntetických DMARDs a biologických DMARDs (bDMARDs) pacienti s RA na podkladě zánětu stále pociťují muskuloskeletální bolesti. Důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií naznačují, že úplné zmírnění bolesti je nejvzácněji dosaženým výsledkem po léčbě bDMARDs, a to i v případech, kdy bylo dosaženo adekvátní kontroly aktivity onemocnění.
Bolest u pacientů s difuzním onemocněním pojivové tkáně
Bolest u pacientů s difuzním onemocněním pojivové tkáně může vzniknout nejenom jako následek synovitidy, ale také ischemického postižení (například při Raynaudově fenoménu a při digitálních ulceracích na podkladě systémové sklerózy). V případě ischemie musí být v léčbě přítomny inhibitory fosfodiesterázy, blokátory kalciových kanálů, antagonisty endotelinových receptorů, ke zvážení je podání botulotoxinu a sympatektomie. Tato léčba má oddálit riziko amputace.
Bolest zad
Bolest zad patří mezi nejčastější důvody návštěvy lékaře. Degenerativní stavy páteře, jako je degenerace bederní ploténky, hernie ploténky a osteoartróza fasetového kloubu, jsou hlavními příčinami mechanické bolesti zad. Zánětlivá bolest zad je hlavním příznakem spondyloartritidy. Další revmatické stavy spojené s bolestí zad jsou fibromyalgie a DISH (difuzní idiopatická skeletální hyperostóza).
Bolest u osteoartrózy
Osteoartróza je nejčastější z muskuloskeletálních onemocnění. Nejčastěji postiženým anatomickým místem je koleno. Strukturálně poškozené a zanícené artikulární a periartikulární struktury přenášejí nepřetržitý a intenzivní nocicepční vjem vedoucí k hlubokým neurochemickým a metabolickým změnám a neurologické reorganizaci v segmentech míchy. Kombinace centrálních a periferních mechanizmů bolesti vede k hyperalgezii a alodynii. Proto by léčebným přístupem mělo být nejen používání samotných protizánětlivých látek, ale také zacílení léčby na struktury centrálního nervového systému.
Fibromyalgie
Možnými mechanizmy zapojenými do etologie a patogeneze fibromyalgie jsou dysfunkce autonomního a centrálního nervového systému a také abnormality genetických a environmentálních faktorů. Centrální fenotyp bolesti zahrnuje ženské pohlaví, silnou rodinnou anamnézu chronické bolesti, anamnézu poruch nálady, poruchy spánku, anamnézu nepříznivých psychosociálních příhod a nízký práh bolesti. Dochází k up-regulaci N-methyl D-aspartátových (NMDA) receptorů na synapsích dorzálního rohu, což má za následek zesílenou signalizaci bolesti.
Léčba probíhá prostřednictvím nefarmakologické terapie, která se zaměřuje na snížení stresu, například kognitivně-behaviorální terapie a cvičení. Ve farmakoterapii mají největší efekt antiepileptika a antidepresiva.
Klinické hodnocení bolesti
Důkladné klinické hodnocení bolesti by mělo být schopno odpovědět na dotazy ohledně místa vzniku bolesti, její závažnosti, iradiace, kvality nebo povahy, reakce na farmakologickou léčbu, zhoršující a zmírňující faktory, nepřítomnost nebo přítomnost ztuhlosti a dopadu bolesti na kvalitu života pacienta. Měli bychom pamatovat na to, že bolest je subjektivním příznakem a její hodnocení by mělo být u každého pacienta individuální, protože vnímání bolesti je ovlivněno genetickým pozadím, psychosociálními faktory a předchozími zkušenostmi s bolestí v životě.
Ideální léčba bolesti spojené s revmatickým onemocněním by měla probíhat prostřednictvím farmakologické i nefarmakologické terapie.
Nefarmakologická léčba bolesti
Při péči o pacienta s bolestí je třeba zvolit komplexní integrovaný přístup. Do léčby se kromě ošetřujícího lékaře, zapojují i tyto odbornosti: fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog a/nebo psychiatr, eventuálně i sociální pracovník.
Psychologické intervence, jako jsou kognitivně-behaviorální přístupy, které zahrnují relaxační techniky, jako je hluboké dýchání, zadání domácích úkolů, pozitivní afirmace a biofeedback, pomáhají pacientovi vyrovnat se s bolestí. Ujištění, jednoduché vysvětlení, zmírnění strachu a podpora svépomoci zlepšují kvalitu života pacienta. U pacientů s chronickou bolestí dochází k narušení pracovního výkonu v důsledku psychosociálních faktorů a ztráty nezávislého životního stylu.
Pomocí ergoterapie se pacienti učí zvládat své běžné činnosti a vést aktivní a produktivní život. Fyzická aktivita v jakékoli formě je životně důležitá pro globální zdraví všech pacientů s muskuloskeletálními bolestmi. Cvičení nejen pomáhá udržovat svalový tonus a zlepšuje funkci, ale také indukuje produkci endogenních opioidů, endorfinů a dalších přírodních léků proti bolesti. Cvičení na posílení svalů zlepšují podporu svalů kolem kloubu, což vede ke snížení ztuhlosti. Fyzikální terapie teplem nebo chladem posiluje terapeutické účinky.
Transkutánní elektrická nervová stimulace stimuluje nervy a narušuje vnímání bolesti.
Farmakologická léčba
WHO v roce 1990 navrhla třístupňový analgetický žebříček, který byl později rozšířen na čtyřstupňový, aby zahrnoval intervence (obrázek 1).
Analgetika I. stupně žebříčku WHO
Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné až středně silné nocicepční somatické a viscerální bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není během 1–2 dní dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru, je indikován přechod na analgetika II. nebo III. stupně žebříčku WHO (tabulka 1).
Analgetika II. stupně žebříčku WHO
Používá se pro ně označení slabé opioidy. Jsou indikovány k léčbě středně silné a silné bolesti, výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do několika dnů dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru, je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně podle WHO (silné opioidy) (tabulka 2).
Analgetika III. stupně žebříčku WHO
Používá se pro ně označení silné opioidy. Jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaří v přijatelně krátké době zmírnit slabšími analgetiky, bez ohledu na prognózu základního onemocnění.
Opioidy tlumí nejen přenos bolesti, ale také její zpracování.
Dávku postupně zvyšujeme podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků, rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitě bolesti a farmakologických vlastnostech léku.
Obvyklé počáteční dávky uvádí tabulka 3. Pokud při dané dávce není bolest dostatečně tlumena, zvýšíme dávku o 30–50 %. K počátečnímu nalezení účinné dávky jsou výhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Při použití lékových forem s pomalým uvolňováním je třeba posoudit účinnost dané dávky a rozhodnout o případném zvýšení, vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retardovaného morfinu, hydromorfonu a oxykodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5–7 dní).
Intervenční přístupy
Ozonoterapie
Ozonoterapie nalezla v medicíně své místo díky svým protizánětlivým a antioxidačním vlastnostem. Lékařský ozon (O3) je směs kyslíku a ozonu ve vhodném poměru. Používá se pro nukleolýzu u herniace bederní ploténky s radikulopatií nebo bez ní. Nukleolýza způsobuje vysychání nucleus pulposus, čímž se zmenšuje objem ploténky a zmírňuje se tlak na nervové kořeny. Také zmírňuje tlak na nervy snížením žilní stáze a zlepšením mikrocirkulace neuronů a také snížením hladiny zánětlivých cytokinů. Pro stejné antioxidační a protizánětlivé vlastnosti se také O3 používá k úlevě od bolesti při osteoartróze kolen. Intraartikulární injekce O3 je bezpečná, trvá 20–30 minut a nevyžaduje pravidelné podání.
Plazma bohatá na krevní destičky
Plazma bohatá na krevní destičky (PRP) je autologní terapie. Tento fragment plazmy je díky vysokému počtu krevních destiček bohatý na cytokiny a růstové faktory, jako je růstový faktor odvozený od krevních destiček, růstový faktor podobný inzulinu, vaskulární endoteliální růstový faktor, angiogenní faktor odvozený od krevních destiček a transformující růstový faktor beta, které napomáhají regeneraci poškozených vazů, šlach a vazů a podporují hojení zánětů. PRP se připravuje dvojnásobným odstředěním krve pacienta. Tato PRP je injikována na požadované místo. Terapie PRP je užitečná u osteoartrózy kolene, kde je zachována určitá chrupavka, to znamená až do 3. stupně onemocnění. Procedura se obvykle opakuje třikrát zhruba s týdenním odstupem. PRP je také užitečná při poruchách manžety rotátoru, laterálních a mediálních epikondylitidách, Achillově tendinopatii a plantární fascitidě. PRP podporuje regeneraci a hojení a je zvláště účinná u nekompletního natržení šlach a vazů, kde zbývá nějaký substrát, na které mohou růstové faktory působit. Týden po terapii je třeba se vyvarovat nesteroidních antiflogistik (NSAIDs), aby neovlivnily terapeutickou funkci krevních destiček. Jelikož PRP podporuje přirozený proces hojení a je autologní, nemá žádné nepříznivé účinky. Provádí se jako výkon v denní péči.
Radiofrekvenční ablace
Denervace genikulárního nervu je minimálně invazivní výkon pro pacienty s chronickou bolestí kolene v důsledku osteoartrózy, zejména pro pacienty s 3. a 4. stupněm, kteří nemohou podstoupit náhradu kolenního kloubu z nějakých komorbidit nebo jiných důvodů. Diagnostická blokáda genikulárního nervu může být provedena injekcí 1 ml lokálního anestetika do každé větve před radiofrekvenční ablací.
Zákroky na páteři řízené fluoroskopií
Před rozhodnutím o konkrétním zákroku je důležité identifikovat strukturu generující bolest. Různé intervence jsou popsány níže.
Injekce do fasetového kloubu
Fasetové klouby mohou být zdrojem bolesti jako jakýkoli jiný synoviální kloub. Artróza fasetových kloubů je charakterizována kloubním výronem, synovií, erozí a edémem kostní dřeně. Tyto nálezy lze detekovat na magnetické rezonanci a nejlépe jsou vidět na axiálním skenování. Fasetogenní bolest může vyzařovat do kyčlí a stehen, ale nepřechází dále, jak se stává u bederní radikulopatie.
Dobrý efekt pozorujeme u intraartikulární injekce s kortikosteroidy. Ta se podává se pod fluoroskopickým vedením v lokální anestezii. Pozice jehly je potvrzena injekcí malého množství kontrastní barvy, jako je johexol, a poté je aplikován kortikosteroid. V některých případech může být možné aspirovat část přebytečné tekutiny nashromážděné ve fasetových kloubech.
Transforaminální epidurální injekce steroidů
Radikulární bolest je běžným nálezem u degenerativních stavů páteře, jako je herniace ploténky způsobující kompresi nervového kořene vedoucí k vyzařování bolesti v postiženém dermatomu. Radikulární bolest je také faktorem přispívajícím k bolestem krku a zad u revmatoidní artritidy a spondyloartropatií. Osteofyty a úlomky kostí mohou vést k zúžení foraminálního prostoru a kompresi nervových kořenů. Tam, kde farmakoterapie selhává nebo není schopna poskytnout adekvátní úlevu, hrají důležitou roli spinální intervence. Bolesti dolní části zad s radikulární bolestí kyčle, stehna a nohou lze léčit transforaminální epidurální steroidní injekcí pod fluoroskopickým vedením. Výkon se provádí v lokální anestezii, steroid se aplikuje přes páteřní jehlu. Tento cílený přístup dodává steroidy v adekvátní koncentraci v blízkosti komprimovaného nervového kořene.
Blokáda hvězdicových ganglií
Je indikována u syndromu komplexní regionální bolesti (CRPS) horních končetin. Blokáda hvězdicových ganglií může být provedena pod vedením ultrazvuku, počítačovou tomografií a také pod fluoroskopickým vedením. Efekt blokády je potvrzen zvýšením teploty končetin a nástupem Hornerova syndromu.
Lumbální sympatická blokáda
Je indikována u sympatikem zprostředkované bolesti u CRPS dolních končetin. Provádí se chemická neurolýza alkoholem (50 %) nebo fenolem (6–8 %). Kromě alkoholu nebo fenolu lze neurolýzu provádět také radiofrekvenční technikou. Zvýšení teploty končetiny na postižené straně svědčí o úspěchu zákroku.
Ketaminová infuze
Při fibromyalgii rezistentní k nefarmakologickým opatřením a perorálním lékům, kde přetrvávají silné bolesti, lze podat ketamin v infuzi v subanestetické dávce. Ketamin je derivát fencyklidinu a vytváří silnou analgezii tím, že blokuje NMDA receptory, a proto ovlivňuje centrální citlivost. Infuze se zahajuje nízkou dávkou 0,5 mg/kg/den a končí během 4–5 hodin. Může se opakovat po dobu 4–14 dnů, dokud není dosaženo dobré analgezie. K prevenci nežádoucích účinků lze současně podávat antiemetika a nízké dávky benzodiazepinů.
Závěr
Bolest je důležitým znakem a hlavním určujícím faktorem morbidity u různých revmatických nemocí. Na vzniku bolesti se podílí zánět, poškození tkání a neurogenní reakce. Je důležité určit základní příčinu a přesný mechanizmus bolesti u konkrétního pacienta pro výběr správného způsobu léčby. Po konvenčních nefarmakologických a farmakologických opatřeních a před velkými chirurgickými zákroky intervenční techniky zvládání bolesti zaujímají důležité místo v léčbě bolesti. Tyto postupy, které jsou většinou perkutánní, jsou přiměřeně bezpečné a vysoce účinné.
MUDr. Nora Grušková
Atoda medical spol. s.r.o.
MUDr. Ekaterina Sabitova
Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň