V článku jsou zmíněny pokroky z období posledních 20 let v oblasti farmakoterapie na poli renoprotektivních léků, léčby anémie, kalcio-fosfátového metabolizmu, rozšiřování hemodiafiltrace, transplantologie i v rozvoji domácích eliminačních metod při léčbě chronického onemocnění ledvin.
V posledních 20 letech došlo v péči o pacienty s chronickým onemocněním ledvin ke značnému pokroku jak v oblasti péče o pacienty již s terminálním renálním selháním, kteří podstupují některou z metod náhrady funkce ledvin (RRT), tak i v oblasti péče o pacienty s ledvinným onemocněním, kteří nemají tak pokročilou alteraci ledvinných funkcí a docházejí na kontroly do nefrologické ambulance.
Prakticky byla dotvořena síť dialyzačních středisek, která z podstatné části vznikala již v letech devadesátých. A tak zásadní změny v péči o pacienty s chronickým onemocněním ledvin a chronickou renální insuficiencí v posledních 20 letech vnímáme především v oblasti technologických změn jednotlivých eliminačních metod a změn na poli farmakologickém.
V následujícím textu se soustředím na pokroky, které vnímám jako nefrolog primární péče, již zajišťujeme pro pacienty v rámci naší spádové oblasti a která je v drtivé většině prováděna v rámci sítě hemodialyzačních středisek a při nich zřízených nefrologických ambulancích.
Pokroky v rámci nefrologické ambulance
V péči o chronické pacienty s chronickým nefrologickým nálezem, ať již s různě rozvinutým stupněm snížení renální funkce (ještě však nezávislých na náhradě funkce ledvin), nebo jen s aktivním močovým nálezem, je nadále podstatná maximální možná snaha o zpomalení progrese nálezu a jeho zhoršování, o oddálení a maximální možné zpomalení vývoje renální insuficience a jejích pokročilých stupňů.
Při zohlednění spektra pacientů s chronickým onemocněním ledvin (typicky polymorbidní hypertonik, diabetik) nadále zůstává stěžejní spolupráce nefrologa s kolegy ostatních odborností (diabetology, internisty, kardiology, urology), neboť zásadní je kompenzace všech komorbidit s nefropatogenním potenciálem, jako jsou diabetes mellitus, hypertenze, pokročilá ateroskleróza ve všech svých podobách (ICHS, ICHDK, CMP), srdeční selhání, urologickcá obstrukční onemocnění či nádory ledvin. Zcela zásadní je pak primární úloha praktického lékaře, který pacienta s onemocněním ledvin včas zachytí a odešle do péče nefrologa.
Počet pacientů dispenzarizovaných v nefrologických ambulancích v průběhu let narůstá. Děje se tak jistě dílem nárůstu počtu pacientů s příslušnými komorbiditami a současně s narůstajícími úspěchy v léčbě pacientů, a tedy jejich zlepšené celkové prognóze a délce jejich dožití. Současně se tak však děje i dílem zlepšeného a zlepšujícího se povědomí a spolupráce ve výše popsaném systému, což se odráží v každoročním nárůstu odesílaných prvovyšetření do nefrologické ambulance.
Nefrolog však v péči o chronického nefrologického pacienta v tomto směru neplní jen úlohu jakéhosi koordinátora. Nejedná-li se o pacienta se specifickým chronickým onemocněním ledvin, zejména imunologicky podmíněným (glomerulonefritida), kdy základem je specifická imunosupresní léčba, kterou nastavují primárně vyšší nefrologická pracoviště, pak je stěžejní součástí nefrologické péče o pacienta s chronickým onemocněním ledvin nastavení nespecifické renoprotektivní terapie.
Nespecifická renoprotektivní terapie v nefrologické ambulanci
Zde jsme zaznamenali za posledních 20 let několik změn. Vedle nastavení určité specifické diety a pitného režimu zůstává v péči o chronického nefrologického pacienta základem snaha o nastavení dostatečné dávky léků snižujících intraglomerulární tlak.
Zlatým standardem jsou stále léky ze skupiny blokátorů renin-angiotenzin-aldosteron (BRAAS), jako jsou ACE inhibitory a sartany. Ještě v prvním decenniu bylo běžné použití jejich kombinace, tedy ACE inhiobitoru se sartanem, zejména u pacientů s významnou proteinurií, často nefrotickou, diabetickou nefropatií nebo s vyjádřeným nefrotickým syndromem. Poměrně nadějně se v tomto období ukazovala i kombinace sartanu s aliskirenem (selektivní přímý inhibitor lidského reninu). Od obou variant farmakologické léčby se ustoupilo pro rizika převyšující benefit, pro zvýšené riziko rozvoje hyperkalemie a významné progrese poklesu renální funkce. V průběhu dalšího desetiletí se primárně pokračovalo v monoterapii s ACE inhibitorem nebo sartanem. Nyní vnímáme jako velmi nadějné rozšíření nespecifické renoprotektivní terapie v zavádění kombinační léčby s glifloziny.
Glifloziny jsou primárně antidiabetika s prokázanou významnou kardioprotektivitou a renoprotektivitou. Předepisovány jsou diabetology, kardiology a od srpna 2022 i nefrology v nefrologických ambulantních u pacientů s diabetes mellitus 2. typu k léčbě dospělých pacientů s chronickým symptomatickým srdečním selháním a pacientů s chronickým onemocněním ledvin (tabulka 1).
Léčba anémie v nefrologické ambulanci
Dalším vnímaným pokrokem je léčba anémie u pacientů v pokročilých, zejména predialyzačních fázích renální insuficience.
U renální anémie je pokles hodnot hemoglobinu (relativně nízkého stupně)
zcela běžný a nevyžaduje specifickou terapeutickou intervenci. U řady pacientů, zejména s pokročilým poklesem glomerulární funkce, může být stupeň anémie již významný. Zaznamenáváme u nich hodnoty hemoglobinu pod 100 g/l a často s klinickými známkami anemického syndromu, zhoršující ostatní komorbidity pacienta. V těchto případech zavádíme léčbu anémie erytropoetinem nebo nyní i jiných moderních antianemik.
V prvním decenniu 21. století, bylo použití erytropoetinu i pro indikovaného pacienta, který ještě nebyl dialyzován, obtížné. Vyžadovalo značnou administrativu, zaslání žádosti o schválení užití léčivého přípravku reviznímu lékaři příslušné zdravotní pojišťovny a čekání na schválení.
Později došlo ke zjednodušení a byla stanovena kritéria pro použití erytropetinu u pacientů s renální anémií v nefrologické ambulanci. Dalším významným krokem bylo zavedení dlouhodobě působících erytropoetinů s možností apliakce 1× za týden, resp. 1× měsíčně. Aktuálně se novým a významným přínosem v této oblasti se ukazuje být zavádění nových antianemik s možností perorálního podávání (roxadustat).
Léčba poruch kalcio-fosfátového metabolizmu v nefrologické ambulanci
Standardem v léčbě poruch kalcio-fosfátového metabolizmu v terapii sekundární hyperparatyreózy (objevuje se již u pacientů se středně pokročilým poklesem renální funkce) je léčba aktivovanou formou vitaminu D, 1,25-dihydroxycholekalciferolem(kalcitriol).
Pozitivním posunem je dnes možnost použít léčbu parikalcitolem i u nedialyzovaných pacientů, pokud není dostatečná účinnost kalcitriolu na kontrolu hladiny parathormonu nebo je-li jeho užití limitováno tendencí k hyperkalcemii.
V pokročilejších fázích chronické renální insuficience je někdy v rámci konzervativní léčby poruchy kalcio-fosfátového metabolizmu ke korekci fosfatemie možno použít vazače fosfátů, který však může zvyšovat expozici pacienta vápníku. Jistou rezervou zde tedy zůstává možnost v těchto (spíše ojedinělých) případech volně použít moderní nekalciové vazače, které výrazněji nezvyšují riziko rozvoje komplikujících extraoseálních, zejména cévních kalcifikací.
Nástup principů paliativní nefrologické péče
S úspěchem péče v ostatních medicínských oborech, zejména v kardiologii, kdy z dříve akutně probíhajících stavů se stala chronická onemocnění s celkově zlepšenou prognózou a délkou dožití, se setkáváme stále více s gracilními polymorbidními pacienty vysokého věku. Obdobnou skupinu tvoří i pacienti s chronickou renální insuficiencí a pokročilým onkologickým onemocněním.
I do nefrologické péče o takovéto pacienty v posledním období pronikají nyní již definované postupy a principy paliativní nefrologické péče. Jejich zavádění lze jednoznačně vnímat jako další z pokroků v péči o chronické nefrologické pacienty.
Dialyzační léčba u této skupiny jistě může život prodloužit, ale za cenu významného ohrožení pacientů řadou komplikací významně limitujících a snižujících kvalitu jejich života.
Individuální rozhodování, zda je u daného konkrétního pacienta využití všech dostupných, zejména technických a léčebných možností v jeho nejlepším zájmu, nebývá zcela jednoduché. Postupy, které přináší rozvoj paliativní medicíny v nefrologické péči, významně zlepšují postavení nefrologa při jeho rozhodování a nastavování péče o tyto gracilní pacienty.
Pokroky v rámci metod náhrady funkce ledvin
Za posledních 20 let došlo k řadě změn i v péči o pacienty, jejichž onemocnění ledvin dospělo do terminální fáze a kteří se stali závislými na některé z metod náhrady funkce ledvin. Jde o změny spektra dostupných metod náhrady funkce ledvin, změny technologií používaných při dialýzách i významné změny ve farmakoterapii našich pacientů.
Hemodialyzační léčba, hemodiafiltrace
Základ péče o pacienty v terminální fázi chronického onemocnění ledvin v ČR tvořila a tvoří hemodialýza prováděná v hemodialyzačním středisku. Základ rozložení hemodialyzačních středisek v ČR byl položen v 90. letech 20. století a v průběhu posledních 20 let došlo už „jen“ k drobnému dotváření sítě otevřením spíše jednotek nových pracovišť. Původní střediska se postupně rekonstruovala, modernizovala (a modernizují) tak, aby odpovídala potřebám moderní péče o pacienty v hemodialyzačním programu.
Hlavní pokrok proběhl především na poli používaných technologií a při rozšíření spektra očišťovacích hemodialyzačních metod a použití moderní farmakoterapie. Na počátku tohoto století byla standardem hemodialýza v užším slova smyslu, prováděná na low-fluxových (nízkopropustných) kapilárách. Důraz byl kladen na zlepšování bikompatibility použitých materiálů, používaných membrán hemodialyzačních kapilár i jednotlivých komponent extrakorporálního oběhu. Postupem času docházelo k zavádění high-fluxových (vysokopropustných) kapilár s možností efektivnějšího očišťování pacientů se selháním ledvin. Zejména pak jejich použití při hemodiafiltraci (typ očišťovací hemodialyzační metody), která umožňuje plné využití vlastností těchto kapilár, dovoluje na rozdíl od původních low-fluxových kapilár významněji eliminovat i středně molekulární látky, v jejichž spektru je identifikována celá škála uremických toxinů významně determinujících rozvoj pozdních komplikací u pacientů s terminálním renálním selháním, dovoluje pozitivně ovlivnit dlouhodobou prognózu dialyzovaných pacientů.
Rozšíření těchto kapilár a jejich široké použití v podobě hemodiafiltrace umožnil především technologický pokrok v oblasti používaných hemodialyzačních monitorů umožňující relativně snadné použití s přesným bilancováním tekutin a iontů on-line během hemodialyzačního výkonu a použití prakticky u všech pacientů, aniž by překračoval personální kapacity jednotlivých hemodialyzačních středisek.
Vedle efektivnějšího očišťování od středně molekulárních látek rozšíření hemodiafiltrace značně zlepšilo toleranci ultrafiltrace během vlastního výkonu, a to zejména u pacientů významně polymorbidních s těžkou diabetickou vegetativní polyneuropatií nebo se srdečním selháním, u nichž může být ultrafiltrace problematická, nicméně dosažení uspokojivé ultrafiltrace je pro ně zásadní.
Benefit hemodiafiltrace potvrzuje řada klinických studií a dnes je prakticky standardem.
Domácí metody náhrady funkce ledvin
Těžiště péče o pacienty vyžadující náhradu funkce ledvin i dnes spočívá v provádění hemodialýzy v hemodialyzačních střediscích. Pacienti docházejí (nebo jsou dopravováni) do střediska 3× týdně k provedení některé z hemodialyzačních metod. Paralelně je pak možné provádět náhradu funkce ledvin v domácím prostředí. Standardem je dlouhá léta peritoneální dialýza. V posledních letech se celkem rapidně rozšiřuje domácí hemodialýza.
Peritoneální dialýza
Peritoneální dialýza využívá transportních charakteristik v těle přirozeně se vyskytující membrány – peritonea, které při vytvoření specifických podmínek naplněním dutiny břišní speciálním dialyzačním sterilním roztokem transportuje odpadní látky podle koncentračních gradientů směrem do dialyzačního roztoku, který je po definované době vyměněn. Metoda je dobře zavedená. V
Průběhu let došlo zejména k pokroku v oblasti používaných peritoneálních roztoků a vylepšování jejich biokompatibility. Ta je zásadní k udržení dlouhodobé funkčnosti peritoneální membrány a tím udržení peritoneální dialýzy jako očišťovací metody u daného pacienta.
Domácí hemodialýza (HHD)
Relativně nová je možnost provádět hemodialýzu v domácím prostřední na hemodialyzačním přístroji zapůjčeném pacientovi do domácího prostředí. Pacient si provádí očišťování sám nebo s dopomocí rodiny či agentury domácí péče 5–6× týdně 2–3 hodiny. Udržuje si určitou nezávislost s možností uzpůsobit si režim dialýz podle svého programu a potřeb.
Nižší účinnost jednotlivé procedury domácí hemodialýzy je kompenzována vyšší frekvencí hemodialyzačních procedur a kratší mezidialyzační pauzou. Na základě řady studií se ukazuje, že HHD přináší velmi uspokojivé výsledky nejen, pokud jde o zlepšenou kvalitu života, ale i o zlepšenou prognózu pacientů.
Dostupnější se metoda stala především po zavedení speciálních, přímo pro HHD určených hemodialyzačních monitorů, které významně snížily specifické nároky na technické zázemí pacienta v jeho domácnosti.
Pokroky ve farmakoterapii u pacientů na dialýze
Nedílnou součástí zlepšené prognózy pacientů s terminálním selháním ledvin jsou vedle pokroků v oblasti vlastních očišťovacích metod také pokroky ve farmakologické léčbě, zejména pak v oblasti léčby renální anémie a kalcio-fosfátového metabolizmu.
V léčbě renální anémie je standardní použití erytropetinu a erytropoetin stimulujících látek, které je dnes velmi zjednodušené a dostupné bez nutnosti individuálního schvalování úhrady revizním lékařem zdravotní pojišťovny.
Léčba erytropoetinem je dostupná v celém spektru preparátů od krátkodobě působících podávaných pacientům při každé hemodialýze, přes střednědobě působící podávané 1× týdně, až po dlouhodobě působící podávané 1× měsíčně s cílem dosáhnout optimálních hodnot. Pro dialyzované pacienty podstupující některou z metod náhrady funkce ledvin, kteří jsou léčeni erytropoetinem, to jsou hodnoty hemoglobinu 100–120 g/l.
Kruciální problematikou je pak farmakoterapie a její pokrok u poruchy kalcio-fosfátového metabolizmu u pacientů s terminálním renálním selháním, dnes označovaná komplexně jako CKD-MBD. Jak se ukázalo, jedná se o komplexní problematiku, která nezahrnuje pouze v minulosti dominující kostní poruchu (dříve široce známou jako renální osteodystrofie), ale těžiště je především v oblasti cévních změn provázejících tuto metabolickou poruchu. Ta značně limituje prognózu pacienta významně akcelerovanou aterosklerózou. Ve farmakoterapii CKD-MBD lze zaznamenat jak pokroky v léčbě sekundární hyperparatyreózy, tak v léčbě hyperfosfatemie na poli vazačů fosfátů.
Zatímco v první polovině prvního decennia byla standardem v terapii kalcio-fofátového metabolizmu primárně léčba kalcitriolem a kalciovými vazači fosfátů, v dalším průběhu došlo k zavádění léčby selektivním aktivátorem receptoru pro vitamin D (parikalcitol) a kalcimimetik (cinakalcet, etelkalcetid). Před jejich zavedením bylo velmi běžné odesílat pacienty s nekontrolovatelnou hyperparatyreózou nereagující na konzervativní léčbu k chirurgickému řešení, po zavedení léčby cinakalcetem se nyní jedná o případy velmi ojedinělé.
Rovněž na poli korekce hyperfosfatemie je jednoznačným přínosem zavedení nekalciových vazačů fosfátů. Ty dokáží (při současném dosažení uspokojivé dialyzační dávky, dostatečných dietních opatřeních v mezidialyzačním období) kontrolovat hladinu fosfátů bez navyšování expozice pacienta vápníku, jež je spojena s rizikem rozvoje komplikujících extraoseálních, zejména cévních kalcifikací.
Samostatnou kapitolou je transplantologie
Transplantace ledviny je vrcholovou formou náhrady funkce ledvin. Jedná se o specifickou nadstavbovou nefrologickou problematiku zajišťovanou primárně transplantačními nefrology. Proto následující řádky přinesou jen nedokonalý vhled spádového nefrologa, který v dané problematice zajišťuje především základní prvek. Indikuje pacienty k transplantologickému vyšetření, jehož cílem je posouzení transplantability pacientů, organizuje jejich základní vyšetřovací program, referuje pacienty k předtransplantačnímu vyšetření do příslušného transplantačního centra.
Úkolem spádového nefrologa je identifikovat pacienty, pro které transplantace ledviny (izolovaná nebo kombinovaná s pankreatem či Langerhanzovými ostrůvky u pacientů s diabetem 1. typu) bude jednoznačným přínosem a bude zlepšovat jejich prognózu. Ať již se jedná o pacienty k zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny od kadaverózního dárce (v normálním pořadí či preemptivní) nebo k transplantaci od žijícího dárce.
Pokroky v transplantační nefrologické medicíně zde zodpovědně referovat nedokáži, neboť obor přesahuje moji erudici, nicméně jako spádový nefrolog jsem pozitivně konfrontován s narůstajícím počtem úspěšně transplantovaných pacientů, které jsme měli původně v péči a kteří se nám v narůstajícím počtu vrací do společné střídavé péče s transplantačním centrem.
Závěr
Teprve při hlubším zamyšlení je člověk schopen rozlišit pokroky oboru, které by si ani neuvědomil, díky tomu, že jsou součástí jeho aktuálního profesního života, a které používá zcela rutinně a každodenně. Bude zajímavé, jakých změn se ještě dočká. Jistě bude nadále snaha o maximální zvýšení renoprotektivních opatření. Jistě bude pokračovat snaha o maximální možnou limitaci progrese chronických onemocnění ledvin a rozvoje renální insuficience. Jistě bude pokračovat pokrok v eliminačních metodách a metodách náhrady funkce ledvin. Vedle pokroku na poli dalšího zlepšování účinnosti jednotlivých metod bude snaha, aby se život s některou z metod náhrady funkce ledvin co nejvíce blížil kvalitě života člověka, který není na dialýze.
prim. MUDr. Petr Vorel
Privamed Healthia s.r.o., Hemodialyzační středisko Rakovník