Spojení inzulinové pumpy s kontinuální monitorací glukózy a algoritmem hybridní uzavřené smyčky představuje velmi účinnou metodu léčby diabetes mellitus nejčastěji 1. typu. Tato terapie vede k výborné kompenzaci nemoci. Velmi častá je menší časová náročnost pro naše pacienty. Stále ještě je potřeba spolupráce pacienta se zadáváním snědených sacharidů k aplikaci bolusové dávky inzulinu před jídlem. Na trhu je již větší množství rozdílných přístrojů, proto zdravotníci a pacienti stojí před rozhodnutím, jakou pumpu vybrat, aby léčba byla účinná a zároveň komfortní.
Léčba pomocí inzulinové pumpy je zlatým standardem v terapii zejména diabetu 1. typu. Jejím cílem je přiblížit podávání a dávkování inzulinu fyziologické situaci zdravé slinivky. Následkem toho je zlepšení kompenzace nemoci, tzn. zlepšení hodnocených parametrů, jako je čas v cílovém rozmezí hladiny glukózy, snížení průměrné glykemie a glykovaného hemoglobinu při co možná nejnižší variabilitě hladin glykemie. Na druhé straně nám umožňuje redukovat riziko hypoglykemie a strávit v ní méně času.
Nejnovější inzulinové pumpy s hybridními uzavřenými okruhy jsou systémy kombinované inzulinové pumpy s kontinuálním měřením glukózy pomocí senzoru a algoritmem, který neustále zpracovává informace o hladině cukru v podkoží a s trendem jejího poklesu či růstu. Výsledkem je neustálá úprava dávek inzulinu. Systém je schopen dávku inzulinu snížit až dočasně zastavit, dále může množství inzulinu zvýšit nebo vydat opakovaně korekční bolus k optimalizaci glykemie s menším úsilím pacienta. Prakticky u všech systémů, pokud má pacient klasický jídelníček se „standardním“ množstvím sacharidů a glykemickým indexem, zůstává nutnost manuálního podání bolusu inzulinu před jídlem, nejčastěji pomocí bolusového kalkulátoru. Pokud pacient preferuje výrazně nízkosacharidovou dietu s jídly s nízkým glykemickým indexem, pak jsou již systémy velmi často schopné pracovat téměř samy. Stále je nutné kontrolovat funkčnost pumpy a algoritmu. Je nutné zavčasu zjistit vytržení či zalomení kanyly atd. Na případné potíže je potřeba ihned zareagovat např. výměnou setu apod. Toto stále zůstává asi jedním z největších problémů inzulinových pump. Stále je nutná základní spolupráce pacienta.
Hybridní uzavřené smyčky
V tuto chvíli je v České republice několik inzulinových pump s hybridním uzavřeným okruhem, které spolupracují s různými typy senzorů. Tyto systémy se mezi sebou také velmi výrazně liší. Odlišná je funkce jednotlivých algoritmů, stejně tak jsou rozdílné možnosti nastavení a ovlivnění systému zdravotnickým pracovníkem či pacientem. Stále se mezi sebou výrazně liší i glukózové senzory svou kvalitou, přesností, výdrží, rychlostí nastartování apod. V poslední době je také velmi důležité sledovat vývoj lokálních nežádoucích reakcí na použitá lepidla, které jsou nutná pro fixaci senzorů a kanyl. Jednotliví výrobci používají různá složení lepidel, takže alergická reakce na jeden typ senzoru nemusí být překážkou pro vyzkoušení jiného.
Nejčastěji používané pumpy s hybridní uzavřenou smyčkou
YpsoPump – Mylife Loop (obrázek 1)
V tomto systému je propojena inzulinová pumpa YpsoPump s glukózovým senzorem Dexcom G6. Celý systém spojuje mobilní aplikace s algoritmem CamAPS FX z univerzity v britské Cambridge. Systém podle hmotnosti pacienta, celkové spotřeby inzulinu a podle dat z glukózového senzoru upravuje sám citlivost na inzulin. Změnu výdeje inzulinu provádí každých několik minut. Ohromnou výhodou nastavení je možnost určit si cílovou glykemii v širokém rozmezí 4,4–11 mmol/l, kterou lze nastavit v určitých časových intervalech, například jinou v noci a jinou přes den. V případě potřeby je možno použít režim ease off, kdy je nastavení algoritmu méně agresivní, systém vydává cca o 30 % méně inzulinu. V případě rychlé dočasné nutnosti zvýšit dodávku inzulinu použijeme režim boost, kdy je systém více agresivní a dodává cca o třetinu více inzulinu. V případě aktivace obou režimů se pumpa v danou chvíli neučí a neupravuje citlivost na inzulin, proto je nutná správná edukace pacientů na její použití. V našich zkušenostech zatím dominuje velmi jednoduché ovládání a nastavení s výslednou výbornou kompenzací nemoci. Třešničkou na dortu je schválení použití v případě těhotenství a u malých dětí. Pacienti nejpozitivněji hodnotí diskrétnost, kterou přináší ovládání pomocí mobilu.
Minimed 780g (obrázek 2)
Tuto inzulinovou pumpu nejčastěji používáme s glukózovým senzorem Guardian senzor 4, u kterého není nutná kalibrace. Přístroj může fungovat v „klasickém“ manuálním režimu, kdy pumpa zastavuje podávání inzulinu před hrozící hypoglykemií, ale hlavně též v automatickém režimu, kdy upravuje vypočítanou dávku inzulinu, kterou neustále mění a podává automatické korekce. Tento systém hodnotí až posledních 14 dní a podle toho sám upravuje citlivost na inzulin. Při rychlé změně stavu pacient nemůže citlivost sám změnit. V systému můžeme upravit inzulino-sacharidový poměr, dobu aktivního inzulinu a cílovou glykemii. Cílovou glykemii je možné nastavit na 5,5 mmol/l, 6,1 mmol/l nebo 6,7 mmol/l. V automatickém režimu je možné podávat bolusy před jídlem pouze přes bolusový kalkulátor. V případě vyššího rizika hypoglykemie je možno použít režim dočasného cíle s cílovou glykemií 8,3 mmol/l.
Tandem t:slim X2 – funkce CONRTOL-IQ (obrázek 3)
Tuto inzulinovou pumpu propojujeme s glukózovým senzorem Dexcom G6 a nově i se senzorem Dexcom G7. Pumpa Tandem s funkcí control IQ predikuje vývoj hladiny glukózy v intersticiu asi 30 minut dopředu a podle této predikce upravuje každých až 5 minut automatickou dávku bazálního inzulinu s cílovou glykemií 6,1 mmol/l. Pokud navýšená dávka bazálního inzulinu nestačí, může pumpa vydat autokorekční bolus v dávce 60 % doporučené dávky korekčního bolusu. Bolusy před jídlem zadává pacient sám, nejčastěji pomocí bolusového kalkulátoru, kdy mu pumpa nabídne vypočtenou dávku inzulinu podle aktuální glykemie a její predikce a zadaných sacharidů. Pumpa dovoluje pacientovi zadat i absolutní dávku jednotek inzulinu. To ale paušálně nedoporučujeme a preferujeme použití bolusového kalkulátoru. Doba aktivního inzulinu je nastavena na 5 hodin a nelze ji měnit. V softwaru pumpy můžeme nastavovat a postupně upravovat hmotnost pacienta, celkovou spotřebu inzulinu, inzulino-sacharidový poměr, citlivost na inzulin (korekční faktor) a v neposlední řadě nastavovat bazální dávku inzulinu, kterou systém používá jako výchozí dávku „bazálu“. Pumpa Tandem umožňuje přepnutí do speciálních režimů: režim spánek, kdy je smyčka nastavena agresivněji s výslednou nižší hladinou cílové glykemie, která je dosažena pouze úpravou bazálního inzulinu bez podávání autokorekčních bolusů, a režim fyzická aktivita, kdy pumpa cílí na vyšší glykemie k redukci rizika hypoglykemií.
Medtrum A8 pumpa (TouchCare Nano systém)
Jedná se o náplasťovou inzulinovou pumpu kompatibilní s vlastním glukózovým senzorem Medtrum a s vlastní uzavřenou smyčkou. Pumpa je vhodná pro pacienty, kteří preferují bezhadičkové systémy. Z našich relativně malých zkušeností je vlastní pumpa designově i prakticky velmi dobře použitelná. Jako největší problém ze své praxe zatím vnímáme glukózové senzory, které stále nedosahují kvality zlatého standardu dnešní doby Dexcom G6 a celkově snižují kvalitu systému. Je pravda, že se jejich kvalita zlepšuje, ale stále je nedostatečná. Dále nám chybí větší klinické studie „západního“ designu k porovnání kvality, spolehlivosti a účinnosti ke stávajícím systémům.
Závěr
Léčba pomocí inzulinové pumpy s hybridním uzavřeným okruhem patří k nejmodernějším metodám léčby inzulin dependentního diabetes mellitus, v dnešní době zejména cukrovky 1. typu. Při správně zvoleném a nastaveném systému mají pacienti šanci dosáhnout výborné kompenzace prakticky ve všech hodnocených parametrech úrovně kompenzace nemoci. V neposlední řadě tyto systémy také dovolují pacientům věnovat méně času své nemoci, umožňují větší flexibilitu apod.
Literatura u autora.
MUDr. Ondřej Vrtal
Diabetologické centrum, Nemocnice České Budějovice, a.s.