Obezita je celoživotní závažné onemocnění s možnými mnohočetnými komplikacemi. Základem dlouhodobé efektivní léčby jsou vždy dieta a fyzická aktivita, provázené psychoterapeutickou podporou spolu s léčbou antiobezitiky, u indikovaných bariatrickou chirurgií. Z moderních antiobezitik se nabízejí Mysimba® tbl. a Saxenda® inj. Oba preparáty poskytují dobrý efekt na redukci hmotnosti i složky metabolického syndromu s potvrzenou kardiovaskulární bezpečností.
Strmý nárůst prevalence nadváhy a obezity v posledních desetiletích a její nejen zdravotně závažné důsledky vyžadují součinnost řady lékařů. Základním pilířem péče je léčba a vedení v ambulancích praktického lékaře, zejména v případech komplikované nadváhy a obezity I. stupně. Obézní s vyššími stupni obezity by měli být odesláni do obezitologických pracovišť či center (https://www.obesitas.cz/pro-pacienty/). Poslední šetření agentury STEM z roku 2021 ukazuje že nadváhou trpí 43 % mužů a 32 % žen, vlastní obezitou 33 % mužů a 24 % žen, BMI nad 35 má již 10 % naší populace. Proběhlá pandemie COVID-19, která hůře postihla obézní, ale zejména další komorbidity jsou určitě motivací pro pacienty i nás, lékaře, abychom přistupovali k léčbě obezity aktivně. Bez dalších pochybností již bereme obezitu jako celoživotní, progredující závažné onemocněnís možnými mnohočetnými komplikacemi.
Aktuální léčebná doporučení
V léčbě se opíráme o doporučení odborných společností. Stále platí Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Obezita, novelizace 2018 (https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Obezita-2018.pdf), z novějších Diabetes mellitus a komorbidity, novelizace 2021 (https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf, str. 28) a Společné stanovisko odborných společností k farmakologické léčbě obezity 2020 (https://www.obesitas.cz/files/start/pro-obezitology/spolecne-stanovisko-odbornych-spolecnosti-2020.pdf). Základním kamenem léčby zůstává nutná úprava životního stylu spolu s vhodnou pravidelnou fyzickou aktivitou, psychoterapeutickou podporou včetně farmakologické léčby. Efektivní léčba obezity vyšších stupňů s BMI ≥ 35 vyžaduje po celou dobu komplexní, multidisciplinární přístup, primárně se zvážením bariatrické – metabolické operace.
Neurokrinní dysregulace energetického příjmu a energetického výdeje
Centrum kontroly, regulace energie, se nachází v hypothalamu, tedy v části mozku, která není ovlivnitelná vlastní vůlí. Silné působení vnějších vlivů spolu s individuálním genetickým nastavením může vést k porušení hypothalamického set pointu a tím k nárůstu hmotnosti. Obezitu rozhodně nevnímáme jako selhnání vůle jedince nebo neschopnost obézního dodržovat doporučení změny životního stylu. Pouhá změna životního stylu pomocí redukční diety a fyzické aktivity u vyšších stupňů obezity není účinná. Při odebírání obezitologické amnamnézy kontrolujeme současnou medikaci ostatních nemocí. Řada z léků, např. kortikoidy, psychofarmaka, betablokátory či antidiabetika, může mít pozitivní vliv na hmotnost. Pokud to jde, je třeba léky nahradit vhodnějšími. S vědomím ceny antiobezitik (zdravotní pojišťovny léčbu antiobezitiky zatím nehradí) je možná i léčba intermitentní. S pomocí farmakoterapie očekáváme v průměru 10% redukci původní hmotnosti a její udržení po dobu užívání léků, což vede k podstatnému zlepšení komorbidit. Indikováni jsou pacienti s BMI ≥ 30 nebo pacienti s BMI ≥ 27, jsou-li přítomna metabolická rizika. Dojde-li ke snížení hmotnosti s farmaky za 12 týdnů ≥ 5 % původní hmotnosti bez nežádoucích účinků, pokračujeme v léčbě. Kontrolovat pacienta můžeme po 4–6 týdnech – ideální je, pokud s sebou donese záznam jídelníčku a pohybové aktivity nebo ukáže záznamy v nějaké aplikaci, kterou používá. Nejdůležitější je fyzická kontrola za 3 měsíce.
Současnými antiobezitiky jsou kombinace naltrexon + bupropion (Mysimba®) a liraglutid (Saxenda®).Dále je stále dostupný orlistat (Xenical®), na opiátový recept fentermin (Adipex® retard). Pro úplnost úvádím, že léky jsou bez preskripčního omezení.
Naltrexon s bupropionem (Mysimba®)
V Evropě (EMA) je tento preparát schválen od 2015 jako Mysimba 8 mg/90 mg (prolonged-release tablets). Obě látky samostatně jsou na trhu více než 30 let a nemají zásadní nežádoucí účinky. Antiobezitický efekt bupropionu je způsoben snížením příjmu potravy: inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu + aktivuje hypothalamickou POMC anorexigenní osu, potlačuje chuť k jídlu, zvyšuje kontrolu nad jídlem a snižuje craving – tedy toužení po jídle. Bupropion stimuluje produkci POMC (opiomelanokortin) v buňkách hypothalamu, který se štěpí na α-MSH (α-melanocyty stimulující hormon) a β-endorfin. α-MSH stimuluje melanokortinový receptor 4 (MC4R), což vede ke snížení příjmu potravy, zvýšení energetického výdeje a snížení hmotnosti. Naltrexon snižuje příjem potravy tím, že blokuje μ-opioidní receptory, brání navázání β-endorfinu a tlumí zpětnovazebný inhibiční mechanizmus, který by snižoval produkci POMC. V mezolimbickém systému (systém odměňování) kombinace naltrexonu s bupropionem omezuje nadměrný příjem potravy způsobený pocity libosti a bažením po chuťově přitažlivých potravinách. Přesný mechanizmus tohoto účinku není znám.
Ve studiích byla prokázána průměrná redukce 9,3 % hmotnosti (8,2 kg) a zmenšení obvodu pasu o 6,2 cm za 56 týdnů léčby, 34 % pacientů zredukovalo ≥ 10 % své původní hmotnosti. Větší redukce, tj. 11,5 % hmotnosti a zmenšení obvodu pasu o 10 cm, byla dokumentována ve studii spolu s intenzivní kognitivně-behaviorální terapií. V této větvi 55 % pacientů zredukovalo ≥ 10 % své původní váhy. Pozitivní efekt vidíme na zmenšení obvodu pasu, snížení hladiny triglyceridů, LDL, HbA1c, glykemie, diastolického TK a zvýšení HDL cholesterolu. Nemá vliv na tepovou frekvenci. Bezpečnost kombinace byla ověřována v 5 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích u 4 754 pacientů s nadváhou nebo obezitou po dobu 56 týdnů. Do studie Nissena, publikované v JAMA 2016, o kardiovaskulární bezpečnosti bylo zahrnuto 4 456 pacientů na léčbě naltrexon-bupropion a 4 454 pacientů na placebu bez prokázané statistické významnosti výskytu MACE. V systematickém review a metaanalýze kolektivu brazilských a mexických autorů v únoru 2021 bylo vybráno ze studií 6 980 pacientů, závěr byl opět bez statistické významnosti ohledně výskytu MACE oproti placebu.
Mezi nejčastějšími nežádoucími účinky vidíme nauzeu (32 %), zácpu (19 %), cefaleu (18 %), zvracení (11 %), závrať a sucho v ústech. Kontraindikací jsou těžké psychiatrické poruchy, epilepsie, léková či alkoholová závislost, současné podávání léků se stejným složením či MAO. Terapie je schválena pro pacienty starší 18 let. Dávkování je postupné s titrací od 1 tbl. ráno až po 2 tbl. ráno a 2 tbl. večer, vždy po jednom týdnu. Postupnou titrací předcházíme možným nežádoucím účinkům. Pokud se vyskytne některý z nežádoucích účinků (nejčastěji je to bolest hlavy), doporučujeme snížit dávku o 1 tbl., ještě počkat jeden týden s nižší dávkou a pak zkusit opět navýšit. Někteří pacienti profitují již z dávky 2–3 tbl./den, také v rámci udržení hmotnosti po redukci můžeme zkusit udržet váhu s nižší dávkou 1–3 tbl./den. Pod
le vlastních zkušeností efekt očekáváme od konce 3. týdne podávání. Firma PharmaSwiss, která lék v ČR podporuje, nabízí pro pacienty obálky s pomocnými materiály, dále jsou k dispozici internetové stránky i s edukativními videi: www.setpointhubnuti.cz, www.nebuduobezni.cz.
Liraglutid (Saxenda®)
Liraglutid je lék k léčbě obezity z řady GLP-1 analog. V ČR jej máme možnost předepisovat od konce roku 2018. Jedná se o předplněné inj. pero, které se podává 1× denně subkutánně. GLP-1 analoga již několik let úspěšně používáme při léčbě DM 2. typu, kdy kromě cíle snížit glykemii vidíme redukci hmotnosti, a to i u diabetiků na inzulinu, i když používáme mnohem menší dávky. Liraglutid vykazuje 97% podobnost AMK s lidským GLP-1. Můžeme ho nazvat též fyziologickým regulátorem sytosti. Tlumí zvýšenou sekreci glukagonu, zvyšuje sekreci inzulinu v endokrinních buňkách pankreatu, potlačuje apoptózu beta buněk pankreatu a zároveň navozuje pocit sytosti v mozku, snižuje chuť k jídlu, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje pocit plnosti a snižuje příjem potravy. V bílé tukové tkáni snižuje ukládání tuku stimulací lipolýzy a inhibicí lipogeneze. Při redukci hmotnosti nedochází ke snížení REE-klidového energetického výdeje. Z vysvětlení oblastí působení antiobezitika plyne komplexní/centrální i periferní efekt. Liraglutid je podle studií efektivní k navození a udržení váhového úbytku po dobu 104 týdnů s dobrou tolerancí a bezpečností.
U nediabetiků/respondérů je dokumentován hmotnostní úbytek 10,3 kg za 1 rok a 9,7 kg za 2 roky aplikace. Pokud kromě redukční diety 1 000–1 200 kcal/denně poskytneme obéznímu k léčbě liraglutidem ještě IBT (intenzivní kognitivně-behaviorální terapii), pak můžeme očekávat redukci až 11,8 % původní hmotnosti za 1 rok. Léčba snižuje krevní tlak, v ročním sledování STK o –4,2 mm Hg a DTK o –2,6 mm Hg, a má pozitivní vliv na lipidové parametry. V některých studiích též snižuje subklinickou zánětlivou reakci. Kardiovaskulární bezpečnost liraglutidu je popsána ve studii LEADER, kde délka sledování byla 3,5–5 let. Jednalo se o diabetiky 2. typu ve vysokém kardiovaskulárním riziku nebo již s anamnézou kardiovaskulární příhody, kteří aplikovali liraglutid v dávce 1,8 mg. Došlo k významnému snížení výskytu závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) o 13 % oproti placebu. Samotné riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin bylo sníženo až o 22 %, významně bylo sníženo i riziko celkové mortality o 15 %. Metaanalýza dat SCALE prokázala, že léčba liraglutidem v dávce 3 mg je dlouhodobě bezpečná.
Z nežádoucích účinků je nejčastější nauzea (40 %), dále pak zvracení (16 %), průjem, zácpa, bolesti břicha, nazofaryngitida, cefalea, únava, atralgie a také sporadický výskyt pankreatitidy. Kontraindikací podání je pouze přecitlivělost na látku liraglutid (viz SPC). Nedoporučuje se pacientům s medulárním karcinomem štítné žlázy, s akutní pankreatitidou a těhotným či kojícím ženám.
Efekt terapie podle EMA sledujeme po 12 týdnech a úbytek váhy by měl být ≥ 5 % původní hmotnosti, abychom mohli v léčbě pokračovat. Saxenda® je dodávána v předplněném peru. Zahájení léčby probíhá s postupnou titrací dávky od 0,6 ml 1× denně vždy o 0,6 ml po jednom týdnu až k dávce 3,0 ml denně. Postupnou titrací dávky se snažíme předejít nejčastějším nežádoucím účinkům. U obézních diabetiků můžeme uvažovat také o podání liraglutidu ve formě Victoza® 1,2 či 1,8 mg s. c. (se základní či zvýšenou úhradou, na receptu od specialisty – diabetologie, endokrinologie, vnitřní lékařství) a přidání liraglutidu ve formě Saxenda®, např. večer až do dávky 3 mg liraglutidu na den, s úhradou pacienta.
Novinkou roku 2021 v ČR je uvolnění používání u dospívajících (≥ 12 let) jako doplňkové léčby ke zdravé výživě a zvýšené fyzické aktivitě k úpravě tělesné hmotnosti. Povolena je u dětí s obezitou (BMI odpovídající ≥ 30 kg/m² u dospělých podle mezinárodních hraničních hodnot) a tělesnou hmotností nad 60 kg. Podkladem schválení podávání byly výsledky studie SCALE TEENS (randomizované, kontrolované, dvojitě slepé, mezinárodní). Více než 5 % původní hmotnosti zhublo 43 % a více než 10 % zhublo 26 % adolescentů. Při léčbě liraglutidem v kombinaci s intervencí životního stylu došlo po 56 týdnech léčby k významně většímu snížení BMI a tělesné hmotnosti oproti placebu. Nebyly zjištěny žádné nové bezpečnostní signály. Také firma NovoNordisk nabízí pacientům podpůrné materiály ve startovací sadě a vhodné internetové stránky (www.tloustneme.cz).
Orlistat (Xenical®)
Orlistat (Xenical®) je inhibitor střevní lipázy – inhibuje část účinku enzymů trávících tuky. Redukci hmotnosti zde dosahujeme sníženým vstřebáváním tuků ze střeva, a to asi o 30 % při dávce 120 mg, což vede ke snížení kalorického obsahu jídla o cca 600 kJ/den. Pokud dochází k nedodržování diety, hlavně ve smyslu zvýšeného příjmu tuků, má pacient nadýmání, odchod stolice spolu s nevstřebaným tukem, mastný až imperativní průjem. Nežádoucí účinky se mohou objevit i přes dodržování dietních opatření. Průměrný pokles hmotnosti je 5,5 kg/rok. Dochází k významnému zlepšení lipidového spektra, zlepšení citlivosti k inzulinu, poklesu HbA1c. U obézních nediabetiků dochází k významnému snížení (o 37 %) rizika vzniku diabetu 2. typu. Orlistat je vhodný ke komplexní léčbě metabolického syndromu. Po 4 letech užívání je pokles hmotnosti o 2,8 kg větší ve srovnání s placebem.
Fentermin (Adipex® ret.)
Vede k uvolňování dopaminu v CNS. Preparát lze používat pouze omezenou dobu – max. 3 měsíce (podle SPC). I když je krátkodobě efektivní, prakticky vždy vede k jojo efektu. Poměrně dobře snižuje chuť k jídlu. Má mnoho závažných nežádoucích účinků, které se projevují až při delším užívání (3 a více měsíců). Z toho důvodu byl již v mnoha zemích EU stažen z trhu. Nyní je možnost preskripce omezena pouze na opiátový recept. Důvodem velkého omezení bylo zneužívání látky k výrobě návykové látky pervitinu. U některých pacientů, kteří dostávali anorektika tohoto typu, byly zaznamenány případy závažné, často fatální pulmonální hypertenze a určité riziko vzniku drogové závislosti.
Věkové omezení farmakologické léčby
Dolní hranice pro přípravky Mysimba® i Xenical® je 18 let, hranice pro léčivý přípravek Saxenda® je 12 let. Horní hranice SPC explicitně neuvádí, nicméně se udává, že zkušenosti s léčbou pacientů ve věku ≥ 75 let jsou omezené a použití u těchto pacientů se nedoporučuje. Podle výsledků dat populační farmakokinetické analýzy u pacientů s nadváhou a obézních pacientů (18–82 let) nemá věk žádný klinicky významný vliv na farmakokinetiku liraglutidu. Z důvodu věku není nutná žádná úprava dávkování. Obecně se aktivní léčba obezity indikuje u pacientů do 65 let. Do tohoto věku se dá ještě uvažovat rovněž o bariatrické léčbě a tyto pacienty (s BMI nad 35) je vhodné odeslat do obezitologického centra. U starších pacientů s vyšším BMI je dobré antiobezitika nabídnout právě v ordinaci praktického lékaře.
Závěr
Zahájení léčby farmaky by měl předcházet edukační pohovor, vysvětlení, proč hubnout, stanovení reálných cílů, posouzení, zda je ten správný čas pro pacienta, aby měl k hubnutí dostatek času a energie. Pokud máme k dispozici psychologa či nutričního terapeuta, můžeme jejich zapojení též doporučit. Nabídneme aplikaci (např. www.kaloricketabulky.cz), nejlépe v chytrém mobilu, neboť je stále po ruce a aplikace je zdarma, dále materiály STOB jak v papírové, tak online podobě (www.stob.cz, www.stobklub.cz). Léčba antiobezitiky je nedílnou součástí léčby obezity spolu s úpravou životního stylu. Pacient musí být nejen motivován, ale musí si být vědom prakticky celoživotní léčby a změny životního stylu. Mysimba® i Saxenda® umožňují dlouhodobou léčbu s dobrým poklesem původní hmotnosti okolo 10 %, bez zásadních nežádoucích účinků, s pozitivním efektem na komorbidity, zejména složky metabolického syndromu. Léčba je účinná a bezpečná.
MUDr. Petra Šrámková
OB klinika, Praha