Srdeční selhání je časté onemocnění se závažnou morbiditou a mortalitou. Článek shrnuje aktuální doporučení farmakologické léčby chronického srdečního selhání. Základem léčby je ovlivnění neurohumorální aktivace, která hraje klíčovou roli s patofyziologií srdečního selhání, především tedy betablokátory a léky ovlivňující systém renin-angiotensin-aldosteron. Novou skupinou se silným doporučením jsou glifloziny (empagliflozin a dapagliflozin). Důraz je také kladen na léčbu komorbidit včetně deficitu železa.
Chronické srdeční selhání (SS) je časté a závažné onemocnění, které ve vyspělých zemích postihuje 0,5–2 % populace, ve věkové skupině nad 70 let až více než 10 %. Tito pacienti mají nepříznivou prognózu, vysokou mortalitu a morbiditu a často vyžadují opakovanou hospitalizaci (uvádí se, že po dimisi z hospitalizace pro SS je do měsíce rehospitalizován každý 4. pacient). S ohledem na počet těchto pacientů jsou do péče o ně zapojeni nejen kardiologové, ale také internisté, praktičtí lékaři a ostatní specialisté. Cílem léčby je snížit mortalitu, zabránit potřebě hospitalizace a zlepšit kvalitu života.
Klíčovou úlohu v léčbě srdečního selhání hraje farmakoterapie
U pacientů se SS s redukovanou ejekční frakcí levé srdeční komory (HFrEF) je pilířem léčby 5 lékových tříd se silnými důkazy: betablokátory, ACE inhibitory, inhibitory mineralokortikoidních receptorů, sakubitril/valsartan a podle doporučených postupů z roku 2021 nově glifloziny. U těchto skupin existují důkazy o jejich příznivém efektu na morbiditu i mortalitu.
Při léčbě SS je nutné přihlížet k hodnotám krevního tlaku a tepové frekvenci, znát kalemii, renální funkce a ostatní pacientovy komorbidity. Nastavení optimální léčby vyžaduje častější zásahy do medikace, kombinování preparátů a postupnou titraci dávek.
Diuretika jsou základem symptomatické léčby při známkách kongesce a retence tekutin, zlepšují toleranci námahy bez ovlivnění mortality. U asymptomatických pacientů diuretika nepodáváme. Preferována jsou diuretika kličková, u hypertoniků s mírnou kongescí je možno volit thiazidy. Dávka kličkových diuretik se řídí podle symptomů a dobře edukovaný pacient si může dávkování upravovat v závislosti na tělesné hmotnosti a symptomech. Důležité je také poučit pacienta o pitném režimu a nevhodnosti alkoholických nápojů. Nově vzniklá nebo narůstající potřeba užívání diuretik by měla vést k pátrání po příčině, tedy vyloučení arytmie, ischemie myokardu, chlopenní vady, infektu, anémie či jiných komorbidit.
Čím začít
Principem léčby SS je ovlivnění sympatického nervového systému a tzv. renin-angiotensin-aldosteronové osy. Oba se při SS uplatňují a jejich neúměrná aktivita ve svém důsledku vede k retenci tekutin a natria, zvýšené spotřebě kyslíku, riziku arytmií, vazokonstrikci se zvýšením afterloadu a dalším nepříznivým jevům. To je důvod, proč k základním lékům, které by měl mít v medikaci každý pacient s HFrEF, patří betablokátory ovlivňující sympatikus a léky blokující RAAS, v první řadě ACEi.
Betablokátory jsou historicky nejdéle užívanou a velmi úspěšnou skupinou léků na srdeční selhání s prokázaným efektem na snížení mortality a morbidity. Jsou indikovány u všech pacientů s EF LKS ≤ 40 %, kteří nemají absolutní kontraindikaci (bradykardie, poruchy převodního systému, těžká obstrukční ventilační porucha). Mortalitní data existují pouze pro některé betablokátory (tabulka 1). Nebivolol má dobrou toleranci u starších nemocných, data pro metoprolol existují pouze pro metoprolol sukcinát – neměl by proto být zaměňován za metoprolol tartarát. Léčba se zahajuje malou dávkou s postupnou titrací po 2–4 týdnech podle tolerance a za monitorování tepové frekvence, krevního tlaku a EKG. Po zahájení léčby betablokátory může dojít přechodně ke zhoršení stavu (zvýšená únavnost, zhoršení dušnosti). Na tuto skutečnost je třeba pacienta předem upozornit a dávku navyšovat až po odeznění potíží. Při známkách kardiální dekompenzace se dávka betablokátoru přechodně redukuje, úplné vysazení se nedoporučuje (s výjimkou šokového stavu; a i zde je po stabilizaci stavu indikace k navrácení betablokátoru).
Rovnocennou pozici jako betablokátory mají léky blokující systém renin-angiotensin, u nás na prvním místě stále ACEi, jež jsou rovněž indikovány u všech pacientů s HFrEF.
Mají příznivý vliv na remodelaci levé komory a prokazatelně snižují mortalitu i počet hospitalizací pro srdeční selhání (tabulka 2). Léčbu zahajujeme malou dávkou, kterou postupně titrujeme k cílové či maximálně tolerované dávce; rychlost titrace a dosažená dávka závisí především na hodnotách krevního tlaku. Léčbu zahajujeme také u pacientů s normotenzí, v tom případě je s výhodou zahájit nízkou dávkou podávanou na noc. Nutné je poučit pacienta, jak se vyrovnat s počáteční hypotenzí a jak snížit riziko pádu. Informovaný pacient vždy lépe spolupracuje. Při léčbě ACEi je třeba respektovat jejich kontraindikace (rozvoj angioedému, gravidita, oboustranná stenóza renální tepny), opatrnost vyžaduje léčba ACEi u pacientů s porušenou funkcí ledvin a se sklonem k hyperkalemii, kdy je nezbytné poučit nemocného o vynechání potravin bohatých na draslík.
Ideální je od úvodu podávat kombinaci betablokátoru a ACEi s postupnou titrací. Pokud to ale (nejčastěji z důvodu nižšího TK) není možné, je na rozhodnutí lékaře, který lék zvolí. Vodítkem může být vyšší tepová frekvence, extrasystolie, eventuálně anamnéza transmurálního infarktu myokardu. V tom případě je namístě zahájit léčbu betablokátorem a ACEi přidat s co nejmenším odstupem, i malá dávka je lepší než žádná.
Co přidat
Blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA) jsou indikovány u pacientů s HFrEF, u kterých přes nasazení léčby betablokátory a ACEi přetrvává námahová dušnost (tabulka 3). Hyperaldosteronizmus je u chronického SS způsoben neuroendokrinní aktivací a vede k depleci kalia a magnezia, způsobuje fibrózu myokardu a blokuje zpětné vychytávání noradrenalinu. Tím dochází ke zhoršení funkce myokardu a roste riziko arytmií. Až u 10 % pacientů je ale léčba spironolaktonem provázena vznikem gynekomastie nebo mastodynie. Eplerenon (selektivní blokátor aldosteronu) tyto nežádoucí účinky nemá, navíc byl ve studiích prokázán jeho příznivý efekt rovněž u pacientů s lehčím SS. Léčba MRA může být provázena vznikem hyperkalemie, proto je nutné stanovit hladinu sérového draslíku vstupně a po týdnu léčby. Při kalemii ˃ 5,0 mmol/l je indikována redukce dávky, při kalemii ≥ 5,5 mmol/l pak léčbu ukončujeme. I zde je důležité edukovat pacienta o dietních opatřeních a vynechání potravin s vyšším obsahem draslíku.
Jak dál, když to nestačí
V roce 2014 byla publikována studie Paradigm-HF, která prokázala příznivý efekt léčby sakubitrilem/valsartanem (ARNI) na morbiditu i mortalitu pacientů s HFrEF. V roce 2016 se tato léčba promítla do doporučených postupů evropské i české kardiologické společnosti a v doporučeních z roku 2021 byla pozice ARNI dále upevněna. Existují studie, které prokazují příznivý efekt léčby sakubitrilem/valsartanem i její bezpečnost. Studie Pioneer-HF a Transition shodně potvrdily bezpečnost a lepší výsledky časného nasazení ARNI ještě za hospitalizace pro kardiální dekompenzaci, nebo krátce po propuštění. V USA a mnoha zemích Evropy jsou ARNI preferovány před ACEi, a léčba se tedy zahajuje rovnou sakubitrilem/valsartanem, kdy dávkování se opět řídí hodnotou TK s postupnou titrací a za kontroly kalemie a renálních testů. Při nižším TK zahajujeme léčbu nízkou dávkou 24/26 mg a postupně navyšujeme podle tolerance až na cílovou dávku 97/103 mg.
Co říkají doporučené postupy
V České republice je zatím možné ARNI nasadit až po předchozí léčbě ACEi, pokud trvá námahová dušnost. V tomto případě je nutné dodržet tzv. wash out periodu, kdy po přerušení léčby ACEi je možné podat první dávku sakubitrilu/valsartanu až po 36 hodinách.
Novinkou v doporučených postupech pro léčbu SS z roku 2021 je oslabení pozice sartanů. V případě intolerance ACEi není u pacientů s HFrEF indikace k převádění na AT II blokátory, ale rovnou k zahájení léčby ARNI.
Novinkou v recentních doporučených postupech pro léčbu SS jsou tzv. glifloziny neboli inhibitory SGLT2 – dapagliflozin a empagliflozin. Látky určené původně pro léčbu diabetes mellitus prokázaly ve velkých studiích příznivý vliv na morbiditu a mortalitu pacientů se SS bez ohledu na přítomnost diabetu. Mají navíc výborný vliv na funkci ledvin, kdy u pacientů s renální dysfunkcí zpomalují její progresi. Glifloziny jsou zatím doporučeny a hrazeny v léčbě pacientů se symptomatickým SS s EF LKS pod 40 % při zavedené standardní farmakoterapii (betablokátor, ACEi nebo ARNI a MRA). Nově byly publikovány pozitivní výsledky studií u SS se zachovanou ejekční frakcí LKS (HFpEF). Výhodou gliflozinů je mimo jiné i to, že výrazněji nesnižují krevní tlak, a je tak možné je přidat do kombinace také u pacientů, kde je titrace léčby SS limitována sklonem k hypotenzi. Léčbu zahajujeme podáním 10 mg dapagliflozinu nebo empagliflozinu. Z nežádoucích účinků gliflozinů je uváděn vyšší výskyt infekcí zevního genitálu a močových cest. Při zahájení léčby je třeba pacienty na tuto skutečnost upozornit a doporučit zvýšenou hygienu. V praxi se ale s touto komplikací často nesetkáváme. Stejně jako u ACEi upozorňujeme na to, že lék je indikován, i když není pacient hypertonik, zde je zase nutné ujistit pacienta, že má užívat gliflozin, ač není diabetik. Předejde se tak svévolnému vysazení léků po přečtení příbalových letáků. Po zahájení léčby glifloziny je navozena vyšší diuréza (je způsobena glykosurií), což někdy umožňuje redukovat dávku kličkového diuretika.
Ostatní farmakoterapie
Ivabradin je inhibitor If kanálu v sinusovém uzlu, který má u pacientů se sinusovým rytmem bradykardizující efekt. Studie SHIFT prokázala snížení hospitalizací pro srdeční selhání při TF pod 70/min, proto je třeba ivabradin zvážit u pacientů s EF LKS ≤ 35 %, sinusovým rytmem a TF ≥ 70/min a NYHA II–IV při zavedené léčbě, včetně betablokátoru. Přidání ivabradinu k léčbě srdečního selhání může vést ke zlepšení tolerance zátěže a tím ke zlepšení kvality života pacientů. Ivabradin neovlivňuje krevní tlak, může tak být použit rovněž u pacientů se sklonem k hypotenzi. Nenahrazuje však betablokátory, proto po úpravě TK je preferováno navýšení dávky betablokátoru a snížení nebo vysazení ivabradinu.
Podávání digoxinu nezlepšuje prognózu pacientů se srdečním selháním, ale je možné jej použít u pacientů s fibrilací síní ke kontrole komorové odpovědi. U symptomatických nemocných se sinusovým rytmem a těžkou dysfunkcí LKS, kteří jsou opakovaně hospitalizováni pro kardiální dekompenzace, může jeho podávání snížit nutnost hospitalizací. Při podávání digoxinu je třeba respektovat jeho úzké terapeutické rozmezí a riziko předávkování při renální nedostatečnosti.
Na co nezapomenout
Častou komorbiditou u pacientů se SS je deficit železa a anémie (podle studií se vyskytuje až u poloviny pacientů), které jsou spojeny se sníženou výkonností, častými hospitalizacemi pro dekompenzace srdečního selhání a vysokou mortalitou. U pacientů s chronickým srdečním selháním má deficit železa kombinovanou etiologii od omezené interní recyklace železa, sníženého vstřebávání a přísunu železa po okultní krevní ztráty potencované antikoagulační a protidestičkovou terapií. Pokud je prokázán deficit železa, který je u pacientů se SS definován jako koncentrace feritinu v séru < 100 ng/ml, nebo 100–299 ng/ml, pokud je saturace transferinu (T-sat) < 20 %, je možné zvážit podání karboxymaltózy železa (FCM) k omezení symptomů, zlepšení výkonnosti a kvality života. Z tohoto důvodu je vhodné u všech nemocných se SS pátrat po přítomnosti deficience železa, a pokud je prokázána, indikovat jeho substituci. U většiny pacientů stačí k úpravě deficitu podání 1–2 dávek FCM parenterálně.
Srdeční selhání se zachovanou funkcí LKS (HF-PEF)
Velkou část pacientů se SS tvoří pacienti se zachovanou ejekční frakcí LKS (HFpEF), jejichž prognóza je neméně závažná, ale možnosti farmakoterapie byly donedávna omezené. Základem je důsledná léčba zjištěných komorbidit – arteriální hypertenze, spánkové apnoe, poruch srdečního rytmu, chlopenních vad, ischemie myokardu atd. Základem farmakoterapie jsou zatím ACEi, které zlepšují echokardiografické parametry a zvyšují toleranci zátěže, a diuretika, která jsou indikována při známkách retence sodíku a vody. V nedávné době byly publikovány výsledky několika studií s inhibitory SGLT2, které prokázaly příznivý efekt na mortalitu i morbiditu pacientů s HFpEF. V brzké době lze snad očekávat jejich schválení i v České republice.
Závěr
Základem farmakoterapie symptomatického chronického SS (NYHA II–IV) jsou betablokátory a léky ovlivňující renin-angiotensin-aldosteronovou osu a nově také glifloziny. Nastavení optimální léčby musí být postupné a musí zohledňovat stav pacienta, hodnoty TK a TF, renální funkce a mineralogram. I při zlepšení stavu se snažíme o dosažení cílových dávek a upravujeme farmakoterapii podle aktuálních doporučení, a to i u tzv. stabilních pacientů.
Chronické SS je zatíženo vysokou morbiditou a mortalitou. Nová farmaka, především sakubitril/valsartan a glifloziny, ale dokáží prognózu pacientů zlepšit.
MUDr. Gabriela Štěrbáková, Ph.D.
Kardiologická klinika LF a FN Plzeň