Prevalence diabetes mellitus v České republice činí odhadem 9 % celkové populace, narůstá s věkem, v populaci starší 65 let se odhaduje až na 20 %. Ročně umírá na diabetes mellitus a jeho komplikace celosvětově asi 1,5 milionu osob. Diabetici mají vysoké riziko komplikací kardiovaskulárních onemocnění, asi 2,3× vyšší riziko vzniku úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční a 1,7× vyšší riziko cévní mozkové příhody než nediabetická populace.
Diabetes mellitus (DM) se řadí, podobně jako třeba kardiovaskulární (KV) nemoci, mezi chronická a progresivní onemocnění, která jsou důsledkem kombinovaných patofyziologických pochodů. Jejich léčba musí být komplexní, tedy nejen režimová, ale i medikamentózní a velmi často razantnější než u nediabetiků. Světová zdravotnická organizace (SZO) odhaduje, že v roce 2030 bude DM patřit mezi 7 hlavních příčin úmrtí. KV nemoci představují komplikaci, která nejen zvyšuje morbiditu diabetiků, ale bohužel i jejich mortalitu. Nemoci oběhové soustavy byly i v roce 2019 v ČR nejčastějším důvodem úmrtí dospělých, podílely se na standardizované úmrtnosti 42,6 % u mužů a 46,5 % u žen.
DM zvyšuje riziko KV onemocnění asi 3× u mužů a 5× u žen a zvýšení rizika cerebrovaskulárních chorob asi 3×. Velké studie potvrdily, že pacienti trpící diabetem mají 2,3× vyšší riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) a 1,7× vyšší riziko cévní mozkové příhody (CMP) oproti nediabetikům. Kuřáci diabetici měli riziko již asi 13× vyšší, a pokud trpěli ještě dyslipidemií, potom zhruba 20× vyšší.
Cévní komplikace, mikro- i makrovaskulární, jsou u diabetiků 2–4× častější než u nediabetiků, rychleji progredují, jsou difuznější, a to bez ohledu na pohlaví. Velká část diabetiků dále trpí poruchami metabolizmu tuků, arteriální hypertenzí, obezitou a dalšími rizikovými faktory KV chorob. Vedle zdravotních problémů představují tyto nemoci i významné riziko v socioekonomické sféře. KV nemoci byly i častou příčinou hospitalizací v ČR, v roce 2019 představovaly 253 300 případů. Pracovní neschopnost byla vystavena pro tyto nemoci v 50 600 případů a invalidní důchod pobíralo ke konci roku 34 300 obyvatel ČR.
V roce 2019 byla diagnóza DM potvrzena u 521 200 mužů a 524 400 žen, z čehož 783 000 osob bylo léčeno medikamentózně. Pro diabetes bylo v roce 2019 zaznamenáno pouze 3 400 případů pracovní neschopnosti, ale invalidní důchody všech stupňů pobíralo ke konci roku 10 300 osob. V průběhu stejného roku zemřelo 37 848 osob s diabetickým onemocněním, z toho 4 268 osob zemřelo v důsledku diabetu.
Epidemiologie diabetes mellitus
Výskyt DM v České republice se v posledních letech odhaduje asi na 9 % populace. Odhad proto, že porušenou glukózovou toleranci, tzv. prediabetes, či lehké formy DM typu 2, pro pacienta komfortně léčí praktičtí lékaři nebo ambulantní internisté a může být určitá nepřesnost statistiky (prevalence bývá udávána cca 2 %).
Výskyt diabetu stoupá i v nižších věkových dekádách, ve věku nad 65 let se odhaduje na cca 20 %. Ve vyspělých zemích světa stoupla prevalence v posledních 25 letech více než 3×.
SZO odhaduje počet diabetiků celosvětově na cca 450 milionů osob a očekává, že v roce 2030 bude diabetem trpět až 600 milionů osob.
Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů KV chorob je arteriální hypertenze, která je také nejčastěji diagnostikovanou chorobou srdečně-cévních nemocí. Vysokým krevním tlakem (TK) trpí celosvětově 30–45 % populace nad 18 let věku, prevalence strmě stoupá s přibývajícím věkem. Ve věkové skupině nad 60 let je hypertenzí postiženo již 60 % populace. U diabetiků se odhaduje prevalence arteriální hypertenze až na 40–80 %, opět s vyšším výskytem ve vyšším věku. Předpokládá se, že 30–75 % komplikací diabetu je způsobeno hypertenzí. Arteriální hypertenze představuje také druhou nejčastější příčinu chronického srdečního selhání. Jako cílová hodnota TK se proto u diabetiků doporučuje 130/80 mm Hg a méně. Arteriální hypertenze patří k základním rizikovým faktorům CMP, na které umírá cca 15 % diabetiků.
Prevalence srdečního selhání (SS) dospělých se v průmyslově rozvinutých zemích odhaduje na 1–2 %, významně narůstá s věkem a u osob ve věku nad 70 let se zvyšuje na cca více než 10 %. Podíl pacientů se SS se zachovanou ejekční frakcí se odhaduje na cca 22–73 %. Všeobecná definice SS je založena na přítomnosti subjektivních a/nebo objektivních příznaků způsobených poruchou srdeční struktury a/nebo funkce. Další podmínkou je buď zvýšená koncentrace natriuretických peptidů, nebo objektivní průkaz plicního či systémového městnání. Prevalence DM u nemocných se SS se udává až cca 40 %, tedy 3–4× vyšší než u nemocných bez SS. V posledních letech je stále více diagnostikována diabetická kardiomyopatie, která vyjadřuje vztah mezi DM a onemocněním srdce. Výzkum potvrdil vztah mezi vzestupem glykovaného hemoglobinu o 1 % a zvýšeným výskytem infarktu myokardu (IM) o 14 %, rizikem CMP o 12 % a zvýšeným výskytem chronického SS o 16 %. Přítomnost diabetu zvyšovala riziko SS 2,4× u mužů a 5× u žen.
Rizikovou diagnózou pro CMP je fibrilace síní. Podle skóre CHA2 DS2-VASc by každá diabetička s fibrilací síní měla mít řádnou antikoagulační léčbu (tedy warfarin či některé ze skupiny tzv. nových antikoagulancií – NOAK), u diabetiků mužů stačí k indikaci antikoagulační léčby jeden další rizikový faktor, např. hypertenze či věk nad 65 let.
Prevalence metabolického syndromu (centrální obezita, arteriální hypertenze, porucha metabolizmu tuků, vyšší glykemie), který je významným rizikovým faktorem KV onemocnění, je v ČR vysoká, zhruba 33 % mužů a 25 % žen.
Diagnostika onemocnění
Potvrzení diagnózy DM náhodně za nestandardních podmínek není akceptovatelné (doma, na návštěvě, po jídle apod.). Správně určíme diagnózu stanovením hodnoty lačné glykemie z venózní krve (plazmy), nejlépe ve dvou měřeních. Náhodně zjištěná hodnota glykemie ≥ 11,1 mmol/l vede k diagnóze diabetu. Potvrdíme ji stanovením lačné glykemie ze žilní krve (≥ 7,0 mmol/l). Dále můžeme provést orální glukózový toleranční test (oGTT). Normální hodnota lačné glykemie se udává v rozmezí 3,9–5,5 mmol/l. Normální hodnota glukózové tolerance je glykemie ve 120. minutě oGTT < 7,8 mmol/l při normální lačné glykemii.
Pro potvrzení diagnózy arteriální hypertenze je velmi důležitá technika měření TK, tedy použití správné šíře manžety, klid pacienta před měřením, opakované měření TK, ve velkých studiích byla udávána tzv. maskovaná hypertenze u 29 % pacientů s diabetem. KV riziko těchto pacientů bylo téměř 2× vyšší ve srovnání s normotenzními diabetiky. Naopak KV riziko léčených pacientů s maskovanou hypertenzí bylo srovnatelné s pacienty s normálním TK.
Ke stanovení přítomnosti metabolického syndromu jsou nutné minimálně tři z pěti následujících faktorů: porucha lipidového spektra (zvýšené triglyceridy nebo snížený HDL cholesterol), porucha glukózové homeostázy, nadváha nebo obezita abdominálního typu a zvýšený TK. Pro metabolický syndrom svědčí již tzv. vysoký normální TK v hodnotě systolického TK ≥ 130 mm Hg a/nebo diastolického TK ≥ 85 mm Hg, neboť je nezávislým prediktorem KV komplikací.
Vzhledem k tomu, že zhruba 10 % dospělé populace trpí asymptomatickými poruchami ledvin, je u diabetiků třeba z preventivního hlediska vyšetření sérového kreatininu a výpočet odhadu glomerulární filtrace. Diabetici by měli být odesíláni k nefrologovi nejpozději při poklesu glomerulární filtrace na hodnotu 0,50 ml/s, což přibližně odpovídá vzestupu sérového kreatininu k hodnotě 200 μmol/l, resp. v některých případech 150 μmol/l (kreatinin závisí na svalové hmotě, a zejména u starších drobných žen je hodnota kreatininu kolem 150 μmol/l již spojena s významným poklesem funkce ledvin).
U diabetiků může být obtížná i diagnóza ischemické choroby srdeční (ICHS) či ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), protože častá diabetická polyneuropatie může zastřít symptomy (bolest na hrudi, mezi lopatkami). U diabetiků je tedy správné aktivně zjišťovat tyto možné diagnózy, nikoli čekat na udávání obtíží.
Léčba
V posledních měsících došlo k velmi důležité změně v léčbě nemocných se srdečním selháním (nikoli pouze diabetiků), a to ke schválení podávání gliflozinů do léčby SS se sníženou ejekční frakcí (HFrEF).
Glifloziny byly zavedeny do léčby diabetu před několika lety, modulují natrium glukózový transport v nefronu. Důsledkem je zvýšené vylučování glukózy do moči (až 70 g denně). Glifloziny představují léčbu, která funguje zcela nezávisle na inzulinu nebo jeho receptorech. Zatím bylo potvrzeno, že snižují glykovaný hemoglobin průměrně o 6– 8 mmol/mol. Na českém trhu máme dva zástupce této skupiny. Dapagliflozin snížil relativní riziko zhoršení průběhu SS o 30 % a úmrtí z KV příčin o 18 %. Empagliflozin snížil relativní riziko úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace pro SS o 25 % a snížil relativní riziko první a opakované hospitalizace pro SS o 30 %.
Z běžných používaných antidiabetik má prokázaný pozitivní efekt na makrovaskulární komplikace metformin. Piogliotazon snížil výskyt celkové úmrtnosti nesignifikantně o 10 % a výskytu IM a CMP o významných 15 %.
Cílové hodnoty krevního tlaku (kolem 130/80 mm Hg) dosahujeme u diabetiků většinou použitím kombinační léčby. Volíme vždy preparáty podle dalších komorbidit nemocného a s přihlédnutím k jejich dalším účinkům, tedy nefro-, kardio-, angioprotektivní preparáty. V léčbě diabetiků volíme preparáty snižující aktivitu systému renin-angiontenzin-aldosteron (RAA), především inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo AT1 blokátory (sartany). Potlačení RAA aktivity má pozitivní efekt i pro nemocné se SS. Snížení hodnoty TK o 10 mm Hg znamená snížení diabetických komplikací o 12 %. Poslední doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze České společnosti pro hypertenzi řadí tyto lékové skupiny spolu s blokátory kalciových kanálů mezi tzv. univerzálně použitelná antihypertenziva. Jejich pozitivní vliv na důležité orgány a prokázaný příznivý vliv na vývoj mikrovaskulárních komplikací diabetu jsou dalšími důvody, proč blokátor RAA systému má být součástí medikace každého diabetika či prediabetika.
U diabetiků byly určité pochyby o užívání blokátorů beta-adrenergních receptorů pro možný negativní dopad na diabetes. V současné době se u nás podávají naprosto dominantně selektivní betablokátory v odpovídajícím dávkování, které mají pozitivní účinky na KV morbiditu a mortalitu u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo s tachyarytmií, některé z nich i u chronického SS. V České republice betablokátory trvale užívá zhruba 6,7 % obyvatel. Z kardioselektivních betablokátorů jsou nejčastěji doporučovány bisoprolol, metoprolol, nebivolol či karvedilol.
U rezistentní hypertenze by měl být využit efekt doxazosinu, spironolaktonu nebo metabolicky neutrálního betablokátoru (např. bisoprololu). Dále lze do léčby zavést centrálně působící antihypertenziva rilmenidin nebo moxonidin, eventuálně centrálně i periferně působící urapidil. Podávání diuretik je vždy po řádném zvážení celkového stavu pacienta a možností léčby a preferujeme jednoznačně co nejméně diabetogenní, a to indapamid 1,25 mg přes 1,5 do maximálně 2,5 mg/denně či nízké dávky hydrochlorothiazidu od 6,25 mg přes 12,5 mg. Pro větší komfort pacienta i pro větší adherenci k doporučené léčbě je vhodné nabídnout (je-li to možné) fixní dvojkombinace, blokátory renin-angiotensinového systému a blokátory kalciových kanálů. Do trojkombinační terapie jsou dostupné fixní kombinace s blokátory renin-angiotensinového systému, blokátory kalciových kanálů a diuretika šetrného k diabetu.
Významný podíl představují v léčbě diabetiků hypolipidemika. Doporučujeme preparáty, které významně snižují nejenom hladiny aterogenních lipidů, ale mají jasný a prokázaný pozitivní dopad na KV komplikace (snížení kardiovaskulární mortality). Naprostou převahu zde mají statiny, které neovlivnily „pouze“ stavy po hemoragických CMP.
U diabetiků však riziko reziduální dyslipidemie může být i při terapii statinem vysoké. Cílovou hodnotou pro nekomplikovaného diabetika 2. typu je hladina LDL cholesterolu pod 2,5 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (hypertenze, renální onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza) nebo v sekundární prevenci u diabetiků s ICHS či ICHDK je doporučena koncentrace LDL nižší než 1,4 mmol/l. U nemocných s významnou hypertriglyceridemií (TG > 2,5 mmol/l), což je u diabetiků časté, bývá využit non-HDL cholesterol, jehož cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší než příslušná cílová hodnota LDL cholesterolu. Dalšími používanými hypolipidemiky jsou fibráty, které snižují koncentraci triglyceridu o 20–50 % a zvyšují koncentraci HDL cholesterolu o 10–35 %. Diabetici mohou být léčeni i ezetimibem, eventuálně inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin (PCSK9i, v současné době v rámci specializovaných center na podkladě schválení revizním lékařem).
Nutno připomenout, že na cévní mozkové příhody umírá kolem 15 % diabetiků. Diabetes tedy přináší výrazné riziko všech typů mozkových příhod. Podle skóre CHA2 DS2-VASc by každá diabetička s fibrilací síní měla být chráněna antikoagulační léčbou, u diabetiků mužů stačí jeden další rizikový faktor, např. hypertenze či věk nad 65 let, k indikaci antikoagulační léčby. Bohužel téměř žádná antidiabetika neovlivňují primární ani sekundární prevenci mozkových příhod. Dále bylo snížení rizika mozkových příhod prokázáno po pioglitazonu a po inkretinových analogách, ale jistě se naše vědomosti budou upřesňovat.
Pacienti s diagnózou metabolického syndromu jsou řazeni do kategorie vysokého KV rizika. Mají 2–3× vyšší KV riziko (riziko pro aterosklerotická vaskulární onemocnění, které je zde vyšší u žen než u mužů) a 5× vyšší riziko rozvoje DM 2. typu.
Závěr
Česká společnost pro hypertenzi doporučuje zahájení antihypertenzní terapie již při hodnotách TK v pásmu vysokého normálního tlaku (130–139/85–89 mm Hg), cílové hodnoty TK jsou též kolem 130/80 mm Hg. Snižování TK pod hodnoty 120/70 mm Hg se obecně nedoporučuje, zejména ve vyšším věku.
Podávání ACE inhibitorů nebo sartanů mělo relativní riziko nově vzniklého diabetu prakticky stejně sníženo ve srovnání s užíváním placeba. Naopak léčba betablokátory a thiazidovými diuretiky byla spojena se zvýšeným rizikem DM 2. typu. Blokátory kalciového kanálu riziko vzniku diabetu neovlivnily.
Při léčbě ACE inhibitory nebo sartany bylo každé snížení systolického TK o 5 mm Hg spojeno s 11% snížením rizika onemocnění diabetem. Toto snížení rizika bylo stejné jako u KV příhod.
Podle nejnovější aktualizace doporučení ADA/EASD pro léčbu diabetu by měla být indikace gliflozinů zvážena u pacientů s DM 2. typu s aterosklerózou, selháním srdce a ledvin bez ohledu na kompenzaci diabetu a hodnotu glykovaného hemoglobinu.
V tomto roce se objevila práce, která verifikovala, že zatímco efekt zvyšování dávky inhibitorů ACE se v závislosti na přítomnosti diabetu neliší, zvýšení dávky betablokátorů přináší diabetikům s chronickým SS signifikantně větší prognostickou výhodu než pacientům bez diabetu. V léčbě srdečního selhání u diabetiků probíhá intenzivní výzkum a jistě nebylo řečeno poslední slovo.
DM a jeho KV komplikace jednoznačně snižují kvalitu života diabetiků, ale také zkracují jejich věk a určují priority v péči o ně: časnou diagnostiku, účinnou léčbu a snížení výskytu chronických komplikací pomocí prevence, čímž se zlepší jejich prognóza jak pro kvalitu života, tak pro jeho délku. Kvalitní péče o diabetika je multioborová s komplexní péčí režimovou i medikamentózní a velkým důrazem na prevenci primární i sekundární. Změna životního stylu, která by jistě přinesla pozitivní efekt, se však uspokojivě nedaří, a to nejen v ČR, ale ani ve většině jiných vyspělých zemí.
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Nefrologická klinika, Praha
České vysoké učení technické, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno