Diabetes mellitus 1. typu, kdy je veškerý pacientův inzulin exogenní, vyžaduje ke své správné léčbě napodobení fyziologického kolísání hladin inzulinu podle potřeby organizmu. Nejbližší aproximací lidské fyziologie jsou inzulinové pumpy, které podkožní kanylou dávkují každých několik desítek vteřin malé množství dnes již výhradně krátkodobého analoga inzulinu (bazální inzulin), přičemž si pacient sám aplikuje stisknutím tlačítka před jídlem větší množství téhož inzulinu jako bolusovou dávku.
První inzulinová pumpa pro ambulantní použití, tj. Promedos E1 firmy Siemens, byla v České republice zavedena v roce 1981 týmem profesora Rudolfa Chlupa v olomoucké fakultní nemocnici. Od té doby se z výjimečného zařízení, které dávkovalo inzulin stále stejnou rychlostí s možností aplikace předvoleného bolusu, stala vcelku běžná součást léčby diabetes mellitus 1. typu. Zásadní přelom znamenal příchod pump spolupracujících s kontinuálním senzorem glykemie, které nejprve dokázaly vypnout dodávku inzulinu při poklesu glykemie pod určitou hladinu. Současné generace umí predikovat glykemii na nejbližších několik desítek minut a dávku bazálního inzulinu podle této předpovědi upravují tak, aby bylo dosaženo co nejfyziologičtějšího rozmezí glykemie.
Současné technologie a indikační kritéria
V podstatě dnes pozbylo smysl používat inzulinovou pumpu bez propojení se senzorem, a pokud je pacient ochoten k nošení jen jednoho zařízení, k lepší kompenzaci diabetu i k menšímu počtu hypoglykemií povede kombinace kontinuálního senzoru a intenzifikované inzulinové terapie aplikované perem za použití moderních inzulinových analog. Většinou léčbu senzorovou technologií začínáme, a pokud sama o sobě nevede k dosažení dostatečných terapeutických cílů, přecházíme na kombinovanou léčbu SAP (sensor augmented pump) neboli hybridní smyčku. Pro preskripci senzoru v ČR z prostředků zdravotního pojištění je potřeba splnit indikaci – své místo najdou pacienti s vysokou variabilitou glykemie (SD > 3,5 mmol/l), pacienti s četnými hypoglykemiemi, ale i výborně kompenzovaní pacienti s glykovaným Hb pod 60 mmol/mol, u nichž poté prokážeme jakékoliv měřitelné zlepšení kompenzace. Preskripce senzorové technologie je možná u pacientů s diabetes mellitus 1. typu.
V současné době máme k dispozici v ČR čtyři certifikované systémy hybridních inzulinových pump: dva (Medtronic 780G se senzorem Guardian 4 a Tandem t:slim X2 se senzorem Dexcom G6) mají celou ovládací elektroniku integrovanou v pumpě a pacient sice může využívat smartphone (či chytré hodinky) pro kontrolu glykemie, ale není to nutností. Třetí systém, pumpa Ypsomed s algoritmem CamAPS FX a senzorem Dexcom G6, vyžaduje pro své fungování spuštěnou aplikaci na mobilním telefonu (nyní jen se systémem Android, v budoucnu i iOS). Čtvrtý dostupný systém na trhu, pumpa Medtrum TouchCare Nano se stejnojmenným senzorem, vyžaduje buď spuštěnou aplikaci na mobilním telefonu, nebo použití vlastního firemního ovladače (PDM), což je krabička s displejem vzhledu menšího chytrého telefonu (obrázek 1). Pumpa Medtrum je jediným zástupcem tzv. náplasťových pump, drobných zařízení, která nemají mezi kanylou inzulinové pumpy a zařízením hadičku, ale veškerá elektronika je miniaturizována a nalepena na těle.
V řídicích algoritmech jsou určité rozdíly, ale princip je týž – senzor měří glykemii v podkoží a pumpa na základě směrování do cílového rozmezí dávkuje bazál tak, aby udržela stabilitu. Všechny systémy mají nějakou možnost pumpě „sdělit“, že bude následovat větší fyzická aktivita, aby na přechodnou dobu cílila na o něco vyšší glykemie. V ideálním případě pacient kromě přepichování kanyl pumpy cca à 3 dny (resp. u náplasťové pumpy výměny části systému s integrovanou kanylou) a přepichování senzoru glykemie (podle typu à 7–14 dnů) zadává pumpě jen informaci o množství snědených sacharidů těsně před jídlem (v případě použití jiných než moderních ultrarychlých inzulinových analog cca 15 minut před jídlem). Ostatní si pumpa vypočte pomocí bolusového kalkulátoru a lékařem (či poučeným pacientem) zadané citlivosti na inzulin, cílové glykemie a množství sacharidů, které je třeba na pokrytí jedné jednotky inzulinu v bolusu.
Hlavní kritéria při výběru vhodné pumpy
Výběr typu pumpy je třeba činit nejen na podkladě znalosti fungování všech algoritmů a jejich rozdílů, ale i na základě preferencí pacienta (velikost a design pumpy; ne každý senior si poradí s dotykovou obrazovkou, a naopak zejména mladé ženy preferují menší velikost přístroje) nebo vlastnictví mobilního telefonu (systémy, u nichž řízení pumpy zajišťuje mobilní aplikace, nejsou kompatibilní se všemi smartphony).
Předpisem inzulinové pumpy zavazujeme pacienta k jejímu používání na 4 roky, během nichž nelze jiné zařízení předepsat, proto je třeba vybírat promyšleně a s vědomím všech aspektů. V našem centru má při výběru velké slovo pacient; informujeme jej o všech možnostech léčby včetně ukázky konkrétních technologií. Lékař doporučí, který ze systémů by byl vhodný a proč, ale definitivní rozhodnutí činí pacient sám. Delší čas, který s pacientem stráví naše edukátorky, se vrátí ve spokojenosti pacienta a v nezanedbání technických aspektů, které by mohly lékaři při rozhodování „od stolu“ uniknout.
U dobře spolupracujících pacientů je možné léčbou hybridní smyčkou dosáhnout praktické normoglykemie i po dlouhé době trvání diabetu, s minimalizací hypoglykemií i hyperglykemií (obrázek 2 a 3). Důležitým fenoménem je především ochrana před hypoglykemiemi, kdy na rozdíl od pacienta, jehož bazální inzulin tvoří byť moderní analog inzulinu s plochým profilem a nízkým rizikem hypoglykemie, inzulinová pumpa dokáže dodávku bazálního inzulinu včas snižovat a eventuálně vypnout zcela do stabilizace glykemie nad rizikové hodnoty.
Tím, že chytrá pumpa z pacienta (a jeho lékaře) do jisté míry snímá břemeno přesného nastavení bazálního inzulinu, máme mnohem více času se zaměřit na počítání sacharidů. Jejich správné zadání je zcela zásadní pro dobrou funkci systému, i když je pravda, že pumpa „promine“ určitou nepřesnost. Naprosto nezbytné je poskytnout pumpě správnou informaci (množství) ve správný čas. Interval před jídlem závisí na typu inzulinu a lze říci, že čím modernější krátkodobý inzulinový analog, tím kratší může být. Proto zahajujeme edukaci pacientů důrazem na správné načasování inzulinu k jídlu a na kalkulaci sacharidů. Dnes nám k tomu kromě knih a internetu pomáhají i různé mobilní aplikace ve formě kalorických tabulek.
Jak poznat pacienta, u kterého je třeba zvažovat přidání inzulinové pumpy k senzorové léčbě?
Máme dostatečná data k silnému tvrzení, že každý diabetik 1. typu by měl používat kontinuální monitoring glykemie (ať už ve formě intermitentně skenované nebo realtimové). Klasický glukometr s měřením z kapky krve z prstu by měl být vyhrazen pro kontrolu přesnosti senzoru či u některých pro kalibraci, případně pro ověření hypoglykemie.
Pokud léčba intenzifikovaným režimem s použitím moderních inzulinových analog a kontinuálním senzorem nedostačuje k dosažení dobré kompenzace, přestože je pacient rozumně adherentní a dobře edukován, je namístě zvažovat použití inzulinové pumpy.
Dalším důvodem může být syndrom nerozpoznávání hypoglykemie či četné hypoglykemie při fyzické zátěži (sportu), kde vypínání bazální dodávky znamená velký profit. Výhodné je zahájit léčbu hybridní smyčkou v prekoncepční péči, v graviditě je snaha dosahovat ještě těsnější normoglykemie. A konečně spontánní vzestup glykemie v ranních hodinách před probuzením v důsledku peaku hyperglykemizujících hormonů, tzv. fenomén úsvitu (dawn fenomén), může být důvodem pro léčbu pumpou. S použitím dlouhodobých inzulinových analog je takových pacientů ale relativně málo.
Závěr
Moderní inzulinové pumpy jako součást hybridního okruhu dokáží při správné indikaci a edukaci dále zvýšit procento času stráveného v cílovém rozmezí glykemie a zlepšit kompenzaci diabetu, jakož i snížit variabilitu glykemií. Oba tyto vlivy jsou nezávislými rizikovými faktory rozvoje dlouhodobých orgánových komplikací diabetu. Zároveň použití realtimového senzoru snižuje významně počet hypoglykemií. Neměli bychom proto váhat pacienty s diabetes mellitus 1. typu s novými technologiemi aktivně seznamovat, léčbu pomocí nich sami indikovat nebo konzultovat nejbližší diabetologické centrum, kde jistě rádi poradí.
Tento text byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (projekt č. 442220).
MUDr. Michal Krčma, Ph.D.
1. interní klinika FN Plzeň, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni