Článek shrnuje nejdůležitější aspekty péče o pacienty se syndromem diabetické nohy a s jeho rizikem. Pro lékaře, kteří pečují o diabetiky, se zejména doporučuje vyšetřit je z hlediska rizika syndromu diabetické nohy a zajistit jejich dispenzarizaci. Je nutné nepodceňovat ani počínající projevy syndromu diabetické nohy a pacienta včas odeslat do odborné podiatrické ambulance či alespoň s tímto pracovištěm konzultovat. Cílem je předejít invalidizujícícm amputacím a chronickým či recidivujícím ulceracím nebo deformitám u Charcotovy osteoartropatie.
Jednou z hlavních součástí podiatrie je syndrom diabetické nohy (SDN). Ten je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohou diabetika, které jsou obvykle spojeny s neuropatií a/nebo s ischemicku chorobou dolních končetin (ICHDK). Do SDN nepatří změny působené jiným onemocněním než diabetem. Nejčastěji se SDN manifestuje jako ulcerace nebo gangrény, osteomyelitidy, flegmóny, abscesy a Charcotova osteoartropatie. SDN zahrnuje i stavy po operačních výkonech na nohou, nejčastěji po nízkých nebo vysokých amputacích, jejichž příčinou byl diabetes a jeho komplikace (obrázek 1). Jednou prodělaný SDN se uvádí trvale v diagnózách pacienta, i když není aktivní, protože má velkou tendenci k recidivám.
Organizace podiatrické péče pro diabetiky
Prevence, diagnostika i léčba jednotlivých forem syndromu diabetické nohy je komplexní a vyžaduje spolupráci řady odborníků specializovaných na podiatrii. Pracovišti, které tyto odborníky sdružují, jsou nejčastěji podiatrické ambulance pro diabetiky, jejichž aktuální seznam je na stránkách České diabetologické společnosti ČLS JEP (www.diab.cz). Zde najdete i doporučení pro SDN, která vycházejí z mezinárodního konsenzu (www.iwgdfguidelines.org). Poslední verze těchto doporučení byla adaptována skupinou našich odborníků v podiatrii a publikována jak v digitální podobě v rámci klinických doporučených postupů (www.kdp.uzis.cz), tak v tištěné podobě (nakladatelství Geum, 2022). Při péči o pacienty se SDN vycházíme i z doporučení jiných organizací, např. kardiologických (ESC Guidelines a ESVM Guidelines on Peripheral Arterial Disease), WHO doporučení nebo návodů vydávaných organizací EWMA (Evropská společnost pro léčbu ran). Pro účely základní orientace uvádíme pouze vybraná doporučení vhodná i pro praktické lékaře a ambulantní specialisty.
Jak předcházet amputacím?
Tuto základní otázku si kladou podiatři po celém světě, zejména proto, že diabetici mají po vysokých amputacích podstatně horší prognózu než lidé bez diabetu. Očekávaná délka života po amputaci dolní končetiny u diabetiků je výrazně snížena – téměř jedna čtvrtina umírá do 30 dnů po amputaci, téměř polovina do 1 roku a až 80 % do 5 let. Pětileté přežití diabetiků po vysoké amputaci (tj. amputaci dolní končetiny nad kotníkem) je nižší než u některých nádorů.
Mezi hlavní faktory zvyšující riziko vysokých amputací u diabetiků patří především:
- pozdní hospitalizace pacientů se SDN, zejména s infekčními komplikacemi, jako jsou flegmóna nebo akutní osteomyelitida, či s počínající sepsí při hlubokém defektu,
- pozdní diagnostika i nasazení terapie odlehčením u aktivní Charcotovy osteoartropatie,
- pozdní a nedostatečná léčba závažnější infekce a ischemie SDN a pozdní odlehčení postižené končetiny,
- vzrůstající počet pacientů s renální insuficiencí, kteří jsou obzvláště ohroženi SDN,
- nedostatečně kompenzovaný diabetes, kardiovaskulární rizikové faktory u diabetiků se SDN a také nedostatečné výživové parametry či těžká anémie,
- malá povědomost o SDN mezi zdravotníky i mezi laickou veřejností a nedostatečně zajištěná podiatrická péče, včetně dispenzarizace rizikových pacientů na regionální úrovni.
Důsledkem pak může být vzrůstající prevalence nízkých i vysokých amputací v České republice, jak uvádí statistika z Národního registru hrazených zdravotnických služeb (NRHZS) (tabulka 1).
Tento trend v amputacích je ovlivněn nejen výše uvedenými faktory, ale také zvyšováním počtu diabetiků (procentuálně počet amputovaných ve stejném období mírně klesá) a také delším přežíváním pacientů po amputaci.
Důvody, proč mají diabetici o tolik horší prognózu po vysokých amputacích než lidé bez diabetu, jsou zejména:
- vysoký výskyt rizikových faktorů aterosklerózy a jejich akcelerace po amputacích a následně vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění,
- přetrvávající neuropatie, která vede ke komplikacím na pahýlu amputované končetiny (zejména otlakům, ulceracím, infekci) a komplikuje používání protéz,
- přetížení druhostranné končetiny, která je rovněž postižena neuropatií a snadno na ní vznikají ulcerace či Charcotova osteoartropatie a deformity; nezřídka je nutná i druhostranná amputace,
- zhoršení kompenzace diabetu po amputaci v důsledku přírůstku hmotnosti, častých infekcí, při stresu a také při méně častých kontrolách u lékaře a nedostatečném selfmonitoringu,
- progrese cévních komplikací diabetu, zejména renální insuficience.
Jak předcházet rekurencím syndromu diabetické nohy, zejména ulceracím, infekcím a recidivám aktivní Charcotovy osteoartropatie?
Většinu pacientů v podiatrických ambulancích tvoří diabetici s chronickými a opakujícími se ulceracemi. Rekurence tohoto onemocnění v prvém roce po zhojení ulcerace je mezi 30 a 40 %, do tří let od zhojení je riziko rekurence téměř v 60 %. Proto se v odborné literatuře doporučuje místo „zhojení“ SDN používat pojem SDN v remisi. Pro snížení recidiv SDN je zejména důležitá důsledná podiatrická edukace, prevence a dispenzarizace rizikových pacientů.
Léčba preulcerativních lézí na nohou u diabetiků zahrnuje:
- odstranění hyperkeratóz,
- ochranu puchýřů, případně jejich drenáž,
- vhodné ošetření patologicky změněných nehtů,
- předepisování antimykotické léčby plísňových infekcí,
- u pacientů s recidivujícími ulceracemi způsobenými deformitami nohou, které přetrvávají navzdory optimálním preventivním opatřením, také chirurgický zákrok.
Důslednou dispenzarizaci rizikových pacientů se doporučuje provádět na základě stratifikace rizika SDN (tabulka 2).
Stratifikace rizika SDN se provádí na základě anamnézy SDN a onemocnění ledvin, fyzikálního vyšetření (deformity), neinvazivního vyšetření ICHDK a orientačního vyšetření periferní neuropatie (nejčastěji ladičkou a monofilamenty nebo neurothesiometrem). Limitací je regionální dostupnost podiatrických ambulancí. Proto se rozšiřuje pořádání kurzů zaměřených na vyšetření rizika SDN i pro jiné ambulantní specialisty než diabetology, zejména pro praktické lékaře.
Jak léčit v prvé fázi pacienta, u nějž zjistíme ulceraci na nohou nebo aktivní Charcotovu
osteoartropatii?
Základem komplexní terapie SDN je vždyodlehčení příslušné končetiny, což vyplývá z následujícíchpatogenetických aspektů rozvoje SDN. Diabetická neuropatie působí necitlivost nohou na teplo, bolest i tlak, mění biomechanické vlastnosti a často vede k deformitám a hyperkeratózám (zatvrdlé kůži). Deformity spolu s hyperkeratózami zvyšují plantární tlak, který snižuje oxygenaci tkání nohy, a brání tak hojení defektů. Z patogeneze neuropatické Charcotovy osteoartropatie vyplývá, že se jedná o mikrofraktury, a ty se s každým zatížením zvětšují a vedou k aktivnějšímu zánětu s rizikem deformit, ulcerací a infekce. To v praxi znamená, že pacient se SDN musí mít končetinu odlehčenou berlemi a speciální ortézou nebo terapeutickou obuví, v akutních případech, zejména u aktivní Charcotovy osteoartropatie, by měl používat ihned vozík. Invalidní vozík je vhodný také u akutní infekce nohou a u hlubší ulcerace.
Komplexní terapii SDN pak doplňují léčba infekce a ischemie, lokální terapie a metabolická kompenzace. Akutní SDN, k němuž patří závažnější infekce nohou či ischemie a aktivní Charcotova osteoartropatie, vyžaduje okamžitou hospitalizaci.
Základem vyšetření je poznat, jak závažná je infekce
Rozpoznat závažnost infekce u diabetika s ulcerací nebo i bez ní je často obtížné. Pro závažnou infekci může svědčit i zarudnutí a otok nohy při flegmóně, Charcotově osteoartropatii nebo u aktivní osteomyelitidy, aniž by měl pacient na noze defekt. Nedostatečně a pozdně léčená infekce je přitom hlavní příčinou amputací. Diagnostiku závažnosti infekce komplikuje to, že u pacientů se SDN nebývá doprovázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu. Příčinou je snížení lokálních zánětlivých procesů nejen při hyperglykemii, ale také při periferní neuropatii a ischemii. Až 66 % hlubších ulcerací bývá spojeno s osteomyelitidou a její časné známky nemusí být patrné ani na rentgenu. Doporučuje se posuzovat nejen lokální známky infekce, ale také sondovat kost na spodině ulcerace (probe to bone test – PtB test) pro velmi pravděpodobnou osteomyelitidu, jakož i vyšetřit laboratorní známky zánětu (CRP, FW, leukocyty). Varovnou známkou závažné infekce nohou může být také subfebrilie. U hlubší ulcerace nebo při lokálních známkách infekce vždy doplňujeme rtg nohou a děláme spolehlivé stěry nebo odběry tkání na kultivaci.
Pro zabránění amputacím platí známé „time is tissue“, čili čas, kdy je pacient patřičně vyšetřen a léčen, hraje zásadní roli v zachování tkáně. U středně závažné či závažné infekce a při celkových příznacích zánětu jsou rozhodující nejen včasná hospitalizace, ale také „agresivní“ antibiotická léčba: nejprve empirická, pak deeskalační, vhodná lokální léčba (debridement, fyzikální metody – např. podtlaková léčba, lokální prostředky moderní terapie). Nezbytná je i současná terapie ischemie, kompenzace diabetu, adekvátní nutrice. A nikdy nelze opomenout odlehčení končetiny.
Léčba ischemie dolních končetin a lokální léčba
Tato léčebná opatření jsou nedílnou součástí terapie SDN. Na rozdíl od léčby odlehčením a adekvátní léčby infekce je jim věnováno relativně více pozornosti a povědomí mezi odbornou veřejností je o něco větší. Přispívají k tomu angiologové, cévní chirurgové, intervenční radiologové a také některé novější metody léčby ischemie, jako např. buněčná terapie, zatím spíše na výzkumné úrovni.
Lokální léčbou se podrobně zabývají např. Společnost pro léčbu ran a její specializované ambulance. Pro diabetiky platí některá omezení, např. při použití metod vlhkého hojení je nutné dbát především na možnost aktivace infekce a rány pravidelně kontrolovat. Za základ lokální terapie je stále považováno čištění rány (debridement), nejčastěji tzv. ostrý, prováděný vyškoleným zdravotníkem, pomocí kterého se odstraňuje infikovaná a nekrotická tkáň z ulcerace a hyperkeratózy z jejího okolí. Účinný je i biologický debridement, tzv. larvální léčba. Mezi perspektivní metody lokální terapie patří např. podtlaková léčba, léčba kožními deriváty a biologickým krytím, např. tzv. amniodermem. Moderní krytí ran volíme na základě možnosti kontroly exsudátu a infekce a podle stadia hojení rány.
Nezapomínáme, že pacient se SDN, u nějž je většinou přítomen i různý stupěň ICHDK, má velmi vysoké riziko kadiovaskulárních onemocnění, a proto je nutné u něj ovlivňovat i rizikové faktory aterosklerózy. Nikdy bychom neměli zapomínat na vhodnou psychosociální pomoc, která může zásadně ovlivnit výsledky komplexní terapie i kvalitu života pacientů.
Co se zdůrazňuje v aktuálních doporučeních pro syndrom diabetické nohy?
Prakticky ve všech doporučeních pro prevenci, diagnostiku a terapii SDN se zdůrazňuje nutnost předejít invalidizující vysoké amputaci končetiny, po níž mají diabetici podstatně horší prognózu než lidé bez diabetu. Důraz se proto klade na účinnou prevenci SDN směrovanou především na pacienty s vysokým rizikem SDN. Dalším mementem je včasná terapie akutního SDN, především závažnější infekce, případně také ischemie končetiny nebo aktivní Charcotovy osteoartropatie. Nutné je zlepšit dostupnost podiatrické péče pro diabetiky, zejména specializovaných podiatrických ambulancí, a školit široké spektrum zdravotníků pečujících o diabetiky v komplexní terapii SDN.
Podpořeno Projektem Ministerstva zdravotnictví rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.Institut klinické a experimentální medicíny, Praha