Průduškové astma je v současné době chápáno jako chronické onemocnění s celosvětovým zdravotním, ekonomickým i společenským významem. Uvedené cíle a postupy léčby vycházejí ze současných mezinárodních konsenzů a jsou součástí strategie, prevence, diagnostiky a léčby specialistů pečujících o pacienty s průduškovým astmatem v České republice.
Nejjednodušší a možná i nejpřesnější definice průduškového astmatu je, že se jedná o obstrukci dýchacích cest, která je spontánně nebo v důsledku léčby reverzibilní. Takový je jednoduchý popis syndromu, který označujeme jako průduškové astma. Na základě současných znalostí víme, že se nejedná o onemocnění sui generis, ale o velmi pestrý syndrom, u kterého můžeme rozlišovat mnoho fenotypů a endotypů. Pokud bychom chtěli být důslední, pak bychom museli říci, že každý jednotlivý pacient je jedinečným fenotypem. To pochopíme, když si uvědomíme, že toto onemocnění vzniká kombinací jedinečného genetického základu každého pacienta, na který působí zevní podmínky, jež mohou být rovněž u každého poněkud odlišné. Na základě určitých podobností, vlastností a laboratorních nálezů však můžeme rozlišovat několik více méně dobře charakterizovaných fenotypů, což má vliv na volbu optimální léčby.
Patofyziologie zánětlivého procesu
Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž se účastní mnoho buněčných populací a buněčných produktů. Mezi nejvýznamnější buňky patří lymfocyty T a B, eozinofilní granulocyty, žírné buňky, makrofágy, buňky epitelu, ale i další, jako jsou buňky hladkých svalů, fibroblasty, nervové buňky a další.
Chronický zánět je sdružen s bronchiální hyperreaktivitou, která vede k opakovaným epizodám hvízdavého dýchání, ztíženého dýchání, dušnosti, k pocitům tíhy na hrudníku a ke kašli. Tyto stavy vznikají v průběhu dne i v noci a jsou spojeny s variabilní bronchiální obstrukcí, která je reverzibilní spontánně nebo po léčbě.
Jedná se tedy o „komplexní chorobu“, fenotypicky značně heterogenní, vyznačující se velkou individuální variabilitou ve svém vzniku a průběhu. Horní a dolní dýchací cesty jsou pojímány jako jednotný systém, v němž chronický zánět je základním patofyziologickým fenoménem.
Nově je v mechanizmech zánětu vedle eozinofilních granulocytů zdůrazněna i úloha buněk epitelu, endotelu a buněk hladkých svalů, které jsou zdrojem biologicky aktivních látek (histaminu, leukotrienů, cytokinů, chemokinů, oxidu dusnatého a dalších). Produkty aktivovaných buněk pak velmi výrazně, ale taky velmi variabilně ovlivňují příznaky astmatu neboli jeho klinický fenotyp. Klinický fenotyp lze klasifikovat podle klinického obrazu, podle etiologie, podle odpovědi na léčbu, podle tíže a charakteru příznaků a mohou mít i specifické odlišnosti v závislosti na věku pacienta.
Průduškové astma – celosvětový problém
Průduškové astma je celosvětovým problémem – postihuje přes 300 milionů jedinců. Prevalence astmatu v jednotlivých zemích se pohybuje ve velmi širokém rozmezí od 1 % do 18 %. V České republice je uváděna prevalence nemocných astmatem na úrovni 8 % populace. Faktem je, že za posledních 50 let zaznamenáváme v České republice výrazný nárůst průduškového astmatu, ale i alergické rýmy a alergických onemocnění celkově.
Navzdory novým léčebným možnostem představuje úmrtnost na astma celosvětově stále značný problém. Je potěšitelné, že Česká republika patří tradičně mezi země s nejnižší úmrtností na astma. V posledních letech zemře na astma v ČR asi 100 pacientů ročně. Rekordně nejnižší úmrtnost byla zaznamenána v roce 2004 – 96 osob.
Příčiny nárůstu počtu nemocných s průduškovým astmatem
Vznik a vývoj astmatu jsou výsledkem interakce individuálních primárně genetických faktorů s pestrou řadou faktorů prostředí. Nejrizikovější skupinou jsou pacienti s vrozenou vlohou pro atopickou reakci, pro něž specifickými induktory senzibilizace a spouštěči příznaků jsou alergeny. Vlastní genová výbava však odpovídá za klinický projev astmatu jen asi ze dvou třetin. Na manifestaci symptomů astmatu u predisponovaných jedinců se rovněž podílejí faktory, jejichž zdrojem je mikroprostředí a makroprostředí člověka. Vedle již výše zmíněných alergenů u pacientů s genetickou vlohou pro atopii patří k prokázaným rizikům kuřáctví, a to i pasivní, stravovací návyky s rozvojem obezity, prostředí interiérů bytových a pracovních (uvolňování formaldehydu a jiných prchavých organických látek z čisticích prostředků, barev, nábytku, stavebních materiálů), nevhodné teplotně-vlhkostní klima, přítomnost velké koncentrace zvířecích alergenů při chovu domácích zvířat v uzavřených bytových prostorách, nedostatečná úroveň větrání, expozice zvýšeným koncentracím oxidu dusičitého, který vzniká při užívání plynových spotřebičů k vytápění a vaření, expozice zplodinám z výfukových plynů motorových vozidel, průmyslové exhalace a mnohé další.
Současný trend léčby astmatu
Diagnostika a léčba astmatu zaznamenala v posledních 20 letech značný rozvoj, takže je možno konstatovat, že farmakologické intervence v léčbě astmatu jsou vysoce účinné v kontrole nad příznaky a ve zlepšení kvality života. Farmakologické ovlivnění symptomů onemocnění je však jen jednou částí komplexní péče o nemocného s astmatem. K dalším, neméně významným součástem této komplexní péče patří pokus o odhalení a eliminaci příčinných alergenů a spouštěčů onemocnění, patřičná rehabilitace a regenerace po exacerbacích onemocnění, edukace pacienta a jeho nejbližších o příčinách onemocnění, o správném dodržování léčebných postupů a režimových opatření, používání léčebných pomůcek a preventivních opatření.
Vývoj antiastmatické léčby zaznamenal několik kvalitativních posunů. Prvním kvalitativním skokem v léčbě průduškového astmatu (ne vždy je plně doceňován) bylo (v 70. letech minulého století) zavedení inhalační formy kromoglykátu sodného (Intal) jako léku s preventivním účinkem, který umožňoval snížit či vysadit léčbu systémovými kortikosteroidy, u něhož dosud nebyly popsány žádné nežádoucí účinky a v omezené míře jej využíváme dosud. Je postupně vytlačován účinnějšími léky.
Skutečným prvním velkým průlomem v léčbě astmatu bylo počátkem 90. let minulého století zavedení inhalačních kortikosteroidů v dostatečných, protizánětlivě působících dávkách. Druhým velkým průlomem ve druhé polovině 90. let bylo zavedení inhalačních fixních kombinací kortikosteroidu a dlouhodobě působícího β2-agonisty (kombinace flutikazon/salmeterol – Seretide v r. 1999; budesonid/formoterol – Symbicort v r. 2001).
Principy léčby astmatu
Léky užívané v léčbě astmatu dělíme na preventivní (kontrolující) a úlevové. Léky úlevové jsou užívány podle potřeby k rychlé úlevě od bronchokonstrikce a dušnosti. Preventivní léky s protizánětlivým účinkem jsou užívány dlouhodobě každodenně k udržení klinické kontroly nad astmatem.
Antiastmatika jsou podávána v různých formách – cestou inhalační, perorální, rektální či injekční. Přednostně se doporučuje podání inhalační, protože umožňuje aplikovat účinný lék přímo do dýchacích cest, kde dosahuje vysoké topické koncentrace a současně má významně nižší systémové vedlejší účinky.
V současné době považujeme za nejúčinnější protizánětlivé preventivní léky inhalační kortikosteroidy(IKS). Mohou být užívány samostatně (v monoterapii) nebo v kombinaci s jinými léky. Tyto kombinace mohou být účinnější než zvýšení dávky samotného kortikosteroidu.
Inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku jsou lékem volby k odstranění bronchokonstrikce a k prevenci námahou indukovaného bronchospasmu u dospělých i dětí každého věku. Nárůst příznaků a potřeby úlevových léků je varovným signálem zhoršení kontroly nad astmatem a je indikací k úpravě či změně dlouhodobé protizánětlivé léčby.
Použití krátkodobě působících teofylinových přípravků je v současné době zcela obsoletní (s výjimkou intravenózního podání v nemocničním zařízení v rámci doplnění kombinované terapie těžké exacerbace astmatu).
Strategie léčby astmatu
Astma zůstává i v současné době nevyléčitelnou celoživotní nemocí, ale nemocí dobře léčitelnou s možností úspěšné prevence. Výjimku tvoří asi 5 % pacientů, jejichž onemocnění označujeme jako obtížně léčitelné astma (OLA), pro které je charakteristická špatná klinická odpověď na léčbu kortikosteroidy a kontrola nad astmatem je obtížná či nemožná.
Cílem léčby astmatu je dosažení a dlouhodobé udržení stavu, který označujeme jako astma, pod kontrolou. Je-li astma pod kontrolou, mohou pacienti vykonávat plnou tělesnou aktivitu, nemají denní ani noční příznaky onemocnění. Současný mezinárodní konsenzus léčby doporučený GINA (Global Initiative for Asthma – mezinárodní iniciativa pro prevenci, léčbu a edukaci astmatu), potažmo ČIPA (Česká iniciativa pro astma) se opírá o farmakoterapii v pěti stupních (tabulka 1).
U většiny nově diagnostikovaných a dosud neléčených pacientů je léčba zahajována stupněm 2, tzn. monoterapií nízkou dávkou IKS nebo LTRA, přičemž IKS jsou v léčbě astmatu lékem první volby. Odpovídající srovnatelné dávky pro děti a dospělé v ČR používaných IKS jsou uvedeny v tabulce 2. Rozsáhlými bezpečnostními studiemi bylo prokázáno, že většina IKS dostupných i na našem trhu nezvyšuje riziko plicních infekcí, včetně tuberkulózy, a léčba není kontraindikována ani u nemocných s aktivní tuberkulózou. Pokud není kontroly nad astmatem dosaženo nízkou dávkou IKS, je možné přistoupit ke zvýšení na střední až vysokou dávku. Přednost se však jednoznačně dává kombinované léčbě nízkých dávek IKS s ostatními preventivními léky (LTRA, LABA, teofyliny SR) – nejčastěji s LABA (formoterolem). U dětí od 3 let preferujeme kombinaci IKS s antileukotrieny, u kuřáků je výhodná kombinace IKS s teofyliny SR, u ostatních skupin pacientů se jeví nejvýhodnější kombinace IKS s LABA, zejména při současné aplikaci ve fixní kombinaci jedním inhalátorem. Tabulka 1 ukazuje stupňovitou farmakoterapii astmatu u dětí starších 5 let, adolescentů a dospělých.
Na základě současných poznatků o etiopatogenezi průduškového astmatu se preferuje „personalizovaná léčba astmatu“, která vyžaduje:
- vyhodnocení odpovědi na léčbu na základě symptomů, exacerbací, nežádoucích účinků, plicních funkcí a spokojenosti pacienta;
- při nedostatečném účinku léčby je třeba opakovaně potvrdit, zda se opravdu jedná o průduškové astma, a to kontrolou symptomů, vyhodnocením rizikových faktorů, včetně plicních funkcí, komorbidit, inhalační techniky a adherence pacienta k léčbě, zhodnocením pacientových preferencí a cílů,
- opakovaně vyhodnotit rizikové faktory léčby, řešit komorbidity, zvážit a doplnit i nefarmakologické postupy (dechová rehabilitace, lázeňská léčba) a upravovat léčbu astmatika „up/down“ podle aktuálního stavu, kontrolovat nácvik inhalační techniky, zkvalitnit edukaci.
Mimo samotné účinné látky je někdy velmi významné použití optimálního inhalačního systému. Některým pacientům lépe vyhovují aerosolové preparáty, které jsou však náročnější na správnou techniku použití – na správnou harmonizaci uvolnění dávky z inhalátoru a provedeného nádechu. Tento problém se snaží obejít inhalátory, u kterých se léčebná dávka uvolňuje vlastním nádechem (systém Easi-Breathe) nebo se používají inhalační nástavce, jež je možno k inhalátoru snadno připojit, případně jsou již přímo zabudované (Syncroner Inhaler, JET Inhaler). Pro děti do 4 let věku je doporučena forma aerosolového dávkovače s nástavcem s maskou, případně nebulizátor s maskou, a u dětí 4–6letých aerosolový dávkovač s nástavcem s náustkem, popřípadě nebulizátor s maskou.
Obtíže spojené s inhalací aerosolu se pokoušejí obejít práškové inhalační systémy (diskhaler, diskus, turbuhaler, easyhaler, aerolizer, spiromax, handihaler). Tato rozsáhlá nabídka umožňuje, aby lékař spolu s pacientem zvolili ten systém, který pacientovi vyhovuje a zajišťuje mu optimální využití zvoleného léku.
Specifická alergenová imunoterapie a biologická léčba
U většiny pacientů s astmatem (uvádí se 40–80 %) nacházíme jednoznačné laboratorní a klinické známky alergie (pozitivní kožní testy s inhalačními alergeny, zvýšené hladiny specifických IgE protilátek s klinickými projevy alergické rinokonjunktivitidy, ekzému, kopřivky apod.). U takových pacientů spolu s výše uvedenou antiastmatickou léčbou je plně indikována všeobecná nebo specifická antialergická léčba (antihistaminika, specifická alergenová imunoterapie), nově u těžkých forem astmatu špatně reagujících na komplexní antiastmatickou léčbu s prokázanou přítomností atopického terénu je indikována i biologická léčba monoklonální protilátkou proti IgE. U pacientů s těžkým, obtížně léčitelným astmatem eozinofilním je možno použít biologickou léčbu anti-IL5, nově i anti-IL4,13.
Léčba pacientů s těžkým a obtížně léčitelným astmatem by měla být soustředěna ve specializovaných centrech pro léčbu těžkého astmatu, kde mohou spolupracovat na diagnostice a léčbě alergologové a pneumologové.
Léčba exacerbace astmatu
Exacerbace astmatu (astmatické záchvaty nebo akutní astma) jsou stavy postupně se zhoršující dušnosti, zkráceného dechu, kašle, hvízdavého dýchání nebo pocitu tíhy na hrudníku, popřípadě kombinace těchto příznaků. Exacerbace je charakterizovaná snížením výdechového proudu, který lze změřit a monitorovat hodnocením plicních funkcí (PEF, FEV-1). Těžké exacerbace mohou ohrozit život pacienta a měly by být léčeny v zařízeních akutní lékařské péče. Lehčí exacerbace lze léčit ambulantně. Cílem léčby je co nejrychlejší odstranění obstrukce dýchacích cest a hypoxemie a určení plánu prevence dalších recidiv.
Prvním léčebným zásahem při exacerbaci je opakované podání inhalačních bronchodilatačních léků s rychlým nástupem účinku, včasné podání systémových kortikosteroidů a přívod kyslíku. Každý nemocný má mít svůj osobní plán léčby. Základním postupem při zvládnutí lehčí exacerbace je podání opakované dávky rychle působících β2-agonistů (2–4 dávek salbutamolu, např. Ventolin, Ecosal), nejlépe s použitím inhalačního nástavce. Alternativně lze použít i ipratropium-bromid (Atrovent) či kombinovaný přípravek fenoterol/ipratropium (Berodual).
Podle potřeby je možno podat 6–10 dávek co 1–2 hodiny. Při nedostatečné klinické odpovědi na první dávky nebo při riziku těžšího průběhu je vhodné použít perorální podání systémového kortikosteroidu (prednison 0,5–1,0 mg/kg váhy/24 h nebo jeho ekvivalentu). Preferuje se perorální podání SKS, protože bylo prokázáno, že je stejně účinné jako podání i. v. Podle závažnosti stavu a reakce na podanou léčbu je třeba rozhodnout, zda takto podaná léčba dostačuje, nebo je nutno vyhledat lékařskou pomoc.
Zvláštní situace
Ke zvláštním situacím v léčbě astmatu řadíme léčbu obtížně léčitelného astmatu (OLA), profesní astma, respirační infekce a astma, těhotenství a astma, anafylaktické reakce a astma, předoperační přípravu u astmatiků, astma a gastroezofageální reflux a některé další, které však přesahují rozsah tohoto článku.
Úloha praktického lékaře v léčbě astmatu
Praktický lékař musí stav nemocného průběžně aktivně monitorovat a reagovat na zjištěné skutečnosti. Musí být připraven na zvládnutí akutní exacerbace astmatu. Má nezastupitelnou úlohu v péči o pacienta s astmatem a racionálně a efektivně spolupracuje s astmatologem (alergolog/klinický imunolog, pneumolog). Má významnou úlohu v monitorování dodržování léčebného režimu pacienta, zjišťování rizikových faktorů v rodině a místě bydliště či pracoviště pacienta. Minimální frekvence kontrol pacienta s astmatem u specialisty by měla být 1× za 3–6 měsíců podle tíže a závažnosti astmatu.
Závěr
Průduškové astma je v celosvětovém měřítku závažným zdravotnickým, hospodářským a sociálním problémem. Postihuje lidi jakéhokoliv věku a nedaří-li se je dostat pod účinnou kontrolu, může přinášet nemocnému významná každodenní omezení, v krajním případě může být příčinou smrti. Hlavní současné úkoly ve zvládání astmatu jsou vytvořit partnerství mezi pacientem a lékařem, zjistit expozici rizikovým faktorům a snížit ji, vyhodnotit, léčit a monitorovat astma, zvládnout exacerbace astmatu a řešit zvláštní situace. Přes evidentní nárůst počtu pacientů postižených průduškovým astmatem dosáhla astmatologie v posledních desetiletích značného pokroku ve znalostech etiologie, patofyziologie i léčby této choroby. Její zvládnutí však vyžaduje co nejužší spolupráci specialistů, praktických lékařů, pacientů i orgánů státní správy, zvláště proto, že farmakoekonomické studie potvrdily, že léčba systematicky neléčeného astmatika je pro společnost ekonomicky nákladnější než řádná léčba podle současných znalostí.
Literatura u autora.
doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
Oddělení alergologie a klinické imunologie LF OU a FN Ostrava