Poruchy dýchání ve spánku jsou významnou příčinou morbidity a snížené kvality života pacientů. Mezi nejvýznamnější a nejčastější patří syndrom obstrukční spánkové apnoe. Přetlaková ventilace je zde dosud zlatým standardem v terapii. V této práci jsou shrnuty aktuální poznatky o terapii syndromu spánkové apnoe.
Spánek je přirozenou součástí našeho bytí, průměrný člověk stráví přibližně jednu třetinu svého života spánkem, jeho kvalita i kvantita jsou proto důležité. Poruchy dýchání ve spánku (sleep related breathing disorders – SRBD) mají zásadní dopad na zdraví postižených jedinců – snižují kvalitu i délku života pacientů, zvyšují celkové náklady na péči o pacienty, a to zejména v oblasti kardiovaskulárních nemocí.
Nejčastější SRBD je syndrom obstrukční spánkové apnoe (obstructive sleep apnoea syndrome – OSAS) s celosvětově odhadovanou prevalencí 2–5 %, dále je to hypoventilační syndrom při obezitě, syndrom centrální spánkové apnoe a Cheyneovo-Stokesovo dýchání.
Syndrom obstrukční spánkové apnoe je definován přítomností 5 a více dechových událostí za hodinu spánku a asociované denní a noční symptomatiky (viz dále). Dechové události, které mají klinickou signifikanci, jsou podle Mezinárodní klasifikace poruch spánku apnoe, tj. kompletní zástavy dechu po dobu alespoň 10 sekund, a hypopnoe, tedy částečná redukce toku vydechovaného vzduchu s následujícím poklesem okysličení periferní krve.
Až do zavedení terapie přetlakovou ventilací v roce 1981 byla terapie SRBD režimová (redukce hmotnosti, nespat na zádech, spánková hygiena), v indikovaných případech chirurgická v režii otorinolaryngologů.
Rizikové faktory, symptomatika
Obezita je považována za hlavní rizikový faktor nejen vzniku obstrukční spánkové apnoe, ale i morbidity a mortality nemocných s poruchami dýchání ve spánku. Proto by mělo být maximum úsilí věnováno prevenci a léčbě nadváhy. Zdravotní stav pacientů je dále ovlivňován celou řadou faktorů – mimo obezity a spánkové apnoe hraje významnou roli taktéž nedostatek (kvalitního) spánku a depresivita pacientů. K pacientům je tedy nutno přistupovat individuálně se zaměřením na jejich psychický stav, socioekonomický status i životní styl a terapii podle potřeby upravit.
Důsledky neléčeného syndromu obstrukční spánkové apnoe lze rozdělit na klinickou symptomatiku a dlouhodobé komplikace. Symptomatika zahrnuje denní i noční potíže. Z denních potíží je nejtypičtější únava (někdy až extrémní spavost), případně bolesti hlavy a poruchy soustředění. Noční potíže zahrnují hlasité chrápání, pocity noční dušnosti a noční polyurii. Konsekvence spojené s neléčenou spánkovou apnoe zahrnují zejména kardiovaskulární komplikace, komplikace metabolického syndromu, ale i častější a časnější výskyt demence či deprese. K verifikaci zástav dechu se používá celonoční monitorování spánku pomocí polysomnografie nebo respirační polygrafie (tj. bez současného zaznamenávání elektroencefalografie).
Terapeutické přístupy
Terapie syndromu spánkové apnoe se dá rozdělit na režimovou, terapii přetlakovou ventilací (positive airway pressure – PAP) a chirurgickou. Z jiných metod léčby nutno zmínit farmakoterapii, léčbu mandibulárním protraktorem a elektrickou stimulaci n. genioglossus. Terapie PAP však dosud zůstává nadále nejefektivnější metodou léčby jak ve smyslu odstranění symptomů, tak i v případě snížení rizik spojených s poruchami dýchání ve spánku.
Režimová opatření
Základní režimová opatření při léčbě poruch dýchání ve spánku jsou redukce hmotnosti (u obézních pacientů) a poziční terapie (při polohově vázané obstrukční spánkové apnoe). Obecná doporučení ohledně zdravého spánkového režimu se nazývají souhrnně spánková hygiena.
Redukce hmotnosti. V případě obézní populace zlepšuje kvalitu i délku života pacientů. Prokazatelně vede taktéž ke snížení dlouhodobých kardiovaskulárních rizik. Celkové zlepšení kardiovaskulárních funkcí (včetně poklesu tlaku v plicním řečišti) bylo opakovaně prokázáno v případě poklesu hmotnosti vlivem diety a tréninkového programu. Pokud selhává konzervativní přístup, je na řadě bariatrická chirurgie. Kombinace terapie přetlakovou ventilací a redukce hmotnosti dosahuje signifikantně většího snížení arteriálního krevního tlaku.
Poziční terapie. Je to další možnost konzervativní léčby SRBD. Spočívá v prevenci supinační polohy (poloha vleže na zádech). Její praktické provedení spočívá ve všití tenisového míčku do oblasti mezi lopatky na pyžamu nebo vystlání pacientovy postele polštáři s nemožností přetočení na záda (preferován je levý bok). Zajímavé je, že polohová terapie snižuje i tíži centrální apnoe a Cheyneova-Stokesova dýchání. Supinační poloha (poloha na zádech) zvyšuje četnost obstrukčních apnoí, které destabilizují dechový vzorec vedoucí k hyperventilaci a následným centrálním apnoím, čímž se uzavírá bludný kruh. Při této poloze dále dochází k redukci ventilovaného plicního objemu (vyšší poloha bránice), což vede ke snížení saturace a vzestupu parciálního tlaku CO2.
Terapie přetlakovou ventilací
Terapie pozitivním přetlakem (positive airway pressure – PAP) je neinvazivní (čili bez orotracheální intubace) ventilace používaná pacienty v domácím prostředí (obrázek 1). Nejčastěji užívané typy PAP jsou kontinuální pozitivní tlak (continuous positive airway pressure – CPAP), dvouúrovňová terapie pozitivním přetlakem (bilevel positive airway pressure – BPAP), objemově řízená ventilace a adaptivní servoventilace.
Terapie kontinuálním pozitivním přetlakem
CPAP byl pro domácí užití poprvé použit Sullivanem v roce 1981, který prokázal jeho účinnost při léčbě obstrukční spánkové apnoe na 5 pacientech. Dosud zůstává zlatým standardem terapie obstrukční spánkové apnoe.
Jeho hlavní nevýhodou je doživotní trvání potřeby této léčby v případě přetrvávání poruchy dýchání ve spánku (většinou do výraznější redukce hmotnosti). Dalším problémem může být určitý diskomfort spojený se změnou spánkových rituálů pacienta (maska na obličeji, tlak potřebný k překonání odporu dýchacích cest, hluk přístroje atp.), pro který část pacientů není schopna s přístrojem spát. Alespoň jeden nežádoucí účinek terapie PAP popisuje podle dostupných studií až 66 % všech léčených pacientů. Možné nežádoucí účinky jsou únik vzduchu při nesprávné volbě či nedostatečném dotažení popruhů masky, podráždění kůže, zvýšená produkce nosních hlenů a nosní kongesce, pocit suchosti v ústech, dentální problémy, aerofagie a borborygmy, suchost očí, bolesti uší, nespavost a klaustrofobie.
Správně léčený pacient naopak pociťuje zlepšení kvality spánku, zmírnění denní spavosti a ústup chrápání, případně dalších nočních příznaků. Při efektivní léčbě CPAP lze dosáhnout zlepšení kompenzace krevního tlaku i dalších komorbidit, které pacienti často mají.
Podle úhradových kritérií českých zdravotních pojišťoven je možné indikovat tuto terapii při apnoe-hypopnoe indexu nad 15 (čili u středně těžké až těžké spánkové apnoe).
Další typy přetlakové ventilace a jejich použití
AutoCPAP– terapie kontinuálním pozitivním přetlakem s možností automatického vzestupu či poklesu tlakové podpory podle výskytu obstrukčních apnoí. Hlavní indikace jsou polohově a REM vázaná OSA.
BPAP – terapie dvouúrovňovým pozitivním přetlakem. IPAP (inspiratory positive airway pressure) je pozitivní tlak používaný na tlakovou podporu nádechu pacienta. Jeho výškou můžeme ovlivnit oxygenaci a dechový objem pacienta. Výdechový pozitivní tlak – EPAP (expiratory positive airway pressure) slouží k udržení průchodnosti dýchacích cest, a tedy terapie obstrukčních apnoí. Rozdíl mezi oběma tlaky se někdy označuje jako pressure support („tlaková podpora“). Dechovou frekvenci určuje pacient (režim S = spontánní dýchání), případně může být nastavena záložní frekvence (režim S/T – spontánní/triggerované dechy).
Tato terapie je indikována zejména v případě hypoventilačních syndromů. Další indikací jsou centrální apnoe a vznik komplexních apnoí při terapii CPAP. Existuje i varianta přístroje s automatickou titrací tlaku ve výdechu (EPAP) na základě přítomnosti apnoí – autoBPAP.
Objemově řízená ventilace – typ terapie přetlakovou ventilací pracující obdobným způsobem jako BPAP, ale inspirační tlak určuje přístroj automaticky k dosažení cílového dechového objemu. Obvykle počítáme s 8–10 ml dechového objemu na 1 kg optimální váhy pacienta (výška pacienta v centimetrech2 × 24), lze také nastavit maximální minutovou ventilaci. Použitý IPAP by neměl být nad 25–30 mBar.
Adaptivní servoventilace – opět typ terapie BPAP (zkráceně BPAP ASV nebo jen ASV). Přístroj je schopen detekovat vzorec Cheyneova-Stokesova dýchání a při jeho výskytu jej triggerovanými dechy odstranit. Většina pacientů s centrální apnoí a Cheyneovým-Stokesovým dýcháním jsou pacienti s chronickým srdečním selháním, proto se nabízí otázka prospěšnosti této terapie u této cílové skupiny. Dosud není zcela jasné, zda je bezpečné u pacientů se srdečním selháváním se sníženou EF LK terapii BPAP ASV indikovat, proto před jejím nasazením doplňujeme vždy echokardiografii.
V případě intolerance konzervativní léčby a chirurgicky řešitelné překážky v dýchacích cestách může přijít na řadu chirurgická léčba. Nejčastěji operační přístupy v léčbě OSAS jsou uvulopalato(faryngo)plastika s tonzilektomií, případně maxillomandibulární advancement. Nosní septoplastika a výkony zaměřené na zlepšení průchodnosti nosu (např. elektrokoagulace nosních skořep) mohou být použity zejména ke zlepšení tolerance přetlakové ventilace.
Spíše historicky lze ještě zmínit možnost provedení tracheostomie, která se však nyní indikuje z důvodu OSAS jen zcela raritně. V indikovaných případech může být chirurgická terapie efektivní jak v léčbě symptomů obstrukční spánkové apnoe, tak i ke snížení kardiovaskulárních rizik.
Jiné metody léčby poruch dýchání ve spánku
Farmakoterapie. Vliv farmakoterapie na poruchy dýchání ve spánku a zejména obstrukční spánkovou apnoe zkoumala již řada autorů, přesto jsou zde mnohé nejasnosti. Léčivé látky lze podle efektu na tíži OSAS rozdělit na léky s negativním, neutrálním a možným pozitivním účinkem. Jednoznačně negativní vliv dokumentují různí autoři v případě opiátů (většinou kombinace centrálních a obstrukčních apnoí), dále benzodiazepinů, myorelaxancií a léků zvyšujících hmotnost (antikonvulziva, antidepresiva, atypická antipsychotika a jiné).
Problematické může být také užívání „Z“ hypnotik, například u zolpidemu bylo prokázáno
snížení noční saturace, AHI zůstávalo bez signifikantního vývoje. Racionalizací farmakoterapie čili vysazením uvedených léků (či jejich změnou za jinou medikaci) lze tedy často zmírnit poruchy dýchání ve spánku.
Z diuretik popisovali někteří autoři pozitivní terapeutický efekt spironolaktonu (snížení otoku dýchacích cest), zejména v případě současného kardiálního selhávání. Acetazolamid v případě chronického srdečního selhávání snižuje četnost centrálních apnoí a epizod Cheyneova-Stokesova dýchání. Mechanizmus účinku spočívá v indukci mírné metabolické acidózy a následného zesílení respirační odpovědi na hyperkapnii, obdobně působí i v případě profylaxe výškové nemoci. Zajímavé se zdá být použití sakubitrilu/valsartanu v případě chronického srdečního selhávání, kde se předpokládá kromě zlepšení kompenzace základního onemocnění rovněž zmenšení počtu centrálních apnoí.
Topické lubrikanty (volně prodejné spreje proti chrápání) podle některých studií rovněž snižují AHI, a to snížením povrchového napětí dýchacích cest, jejich efekt je však bohužel krátkodobý.
Mandibulární protraktory. Použití tzv. mandibulárních protraktorů (oral appliances) není v České republice zatím velmi rozšířené. V mnoha zemích je přitom tato možnost při intoleranci přetlakové ventilace a současně kontraindikaci k chirurgické léčbě používána jako málo rizikový a poměrně dobře tolerovaný způsob léčby. Jedná se o pomůcku, jež po vložení do úst předsunuje mandibulu a brání tak kolapsu dýchacích cest.
Stimulace n. hypoglossus (n. XII). Alternativním způsobem léčby syndromu spánkové apnoe, zatím bez rozšíření v rutinní praxi, je stimulace nervus hypoglossus. Principem je zavedení elektrického stimulátoru, který aktivací svalů spodiny dutiny ústní působí roztažení isthmus faucium.
Závěr
Syndrom obstrukční spánkové apnoe je významnou příčinou morbidity a snížené kvality života pacientů. Režimová opatření jsou potřebná u každého pacienta, důraz má být kladen na redukci hmotnosti. Přetlaková ventilace je zde dosud zlatým standardem v terapii. Další terapeutické modality jsou chirurgická léčba, která může být kurativní u neobézních pacientů s překážkou v ORL oblasti. Jiné metody terapie nejsou v České republice dosud zavedeny a jejich použití je předmětem klinických studií.