Moderní léčba rinosinusitidy

| | ,

Článek se zabývá léčbou rinosinusitidy se zvláštním zřetelem na terapii chronické rinosinusitidy. Kromě tradiční konzervativní léčby a chirurgické terapie ve smyslu funkční endoskopické chirurgie dutin (tzv. FESS) se u rekurentních, těžce zvladatelných chronických rinosinusitid objevuje možnost léčby biologické, která přináší do budoucna naději jak lékařům, tak především pacientům z hlediska významného zvýšení kvality života.

Léčba rinosinusitidy (RS) se dělí na léčbu akutní a chronické RS. V obou formách se uplatňují primárně konzervativní postupy, při jejich selhání chirurgická léčba ve smyslu funkční endoskopické chirurgie dutin, tzv. FESS (funcional endoscopic sinus surgery). 

Chronická rinosinusitida

Chronická forma RS je definována jako zánět sliznice dutiny nosní a vedlejších dutin nosních trvající 12 a více týdnů. Je charakterizována dvěma a více symptomy, z nichž alespoň jeden je nosní obstrukce nebo výtok z nosu. Mezi další příznaky patří tlak, eventuálně bolest v obličeji (s maximem okolo očí, tváře a čela, případně v oblasti temene a týlu – zde bývá projekce typicky u postižení klínové dutiny). Častým symptomem je ztráta čichu, u některých pacientů kašel. Diagnosticky je anamnéza podpořena endoskopickým průkazem nosních polypů, případně hlenovité či hnisavé sekrece vytékající ze středního průduchu, eventuálně otokem či zbytněním sliznice v oblasti tzv. ostiomeatální jednotky (vyústění čelistní, čelní dutiny a předních čichových sklepů). Kromě klinického vyšetření slouží k diagnostice zobrazovací vyšetření CT paranazálních dutin, které je „zlatým standardem“. Slouží jednak k posouzení postižení jednotlivých vedlejších dutin nosních, zmíněné obstrukce v oblasti ostiomeatální jednotky, a zároveň je zobrazovací vyšetření nutné při indikaci a samotné chirurgické metodě ve smyslu FESS (obrázek 1).

Dělení chronických rinosinusitid

Chronická rinosinusitida se dělí na primárníasekundární, podle anatomického postižení na jednostrannou (lokalizovanou) a difuzní (oboustrannou), podle endotypu na typ 2 a non-typ 2 (tabulka 1).

Z hlediska imunoalergické kaskády je typ 2 zánět zprostředkovaný Th2 lymfocyty a vrozenými lymfoidními buňkami 2 (ILC2), v patogenezi se uplatňují cytokiny, především IL-4, IL-5 a IL-13 s následnou aktivací eozinofilů a žírných buněk. Tento typ zánětlivé reakce se uplatňuje v patogenezi jak primární chronické rinosinusitidy, tak u atopické dermatitidy a bronchiálního astmatu či eozinofilní ezofagitidy. Typickou charakteristikou bývá rezistence k běžným terapeutickým modalitám a vyšší míra rekurence onemocnění oproti pacientům s endotypem typu 1 a typu 3.

U primární chronické rinosinusitidy s nosními polypy je typ 2 charakterizován tkáňovou eozinofilií více než 10 buněk na zorné pole při 400násobném zvětšení, více než 250 eozinofilů na mikrolitr v diferenciálním krevním obraze nebo více než 100 kIU na mikrolitr celkového IgE v krevním séru.

Léčba (konzervativní, chirurgická, biologická)

Léčba akutní rinosinusitidy je všeobecně známá. Zahrnuje většinou empiricky nasazenou antibiotickou léčbu, eventuálně korigovanou po odběru hnisavé sekrece (cíleně z oblasti středního průduchu nosního) a získání mikrobiologie a citlivosti in vitro, podpořenou o dekongescenční medikamenty (např. loratadin s pseudoefedrinem) s aplikací intranazálních topických steroidů (mometazon, flutikazon, budesonid, azelastin s flutikazonem, mometazon s olopatadinem). Nedílnou součástí jsou laváže solnými roztoky a symptomatická analgetická léčba.

Léčba chronické rinosinusitidy doznala během posledních let s rozvojem biologické léčby změn a na základě novelizace doporučení EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) se na ni zaměříme blíže.

V terapeutickém postupu chronické RS je nutno vyloučit sekundární etiologii (vaskulitidy, imunodeficity, cystickou fibrózu apod.). Po řádném rinoendoskopickém vyšetření a „stagingu“ nálezu doporučujeme laváže solnými roztoky, v případě indikace antibiotickou léčbu, a především intranazální topické kortikoidy, které jsou „zlatým standardem“ léčby chronické rinosinusitidy s polypy.

V případě rozsáhlého nálezu lze indikovat léčbu kortikoidy i celkově ve formě bolusu, samozřejmě s ohledem na eventuální komorbidity pacienta, s postupným snižováním dávky. Léčbu systémovými kortikoidy nedoporučujeme opakovat více než 2× za rok. Léčbu topickými steroidy indikujeme po dobu 3 měsíců, po kterých pacienta znovu vyšetříme endoskopicky.

Při efektu pokračujeme v konzervativní terapii dále. Pokud efekt není žádný, případně minimální, indikujeme chirurgickou léčbu ve smyslu funkční endoskopické chirurgie dutin (FESS). Principem této metody je zajištění ventilace a drenáže primárních vývodů velkých paranazálních dutin (čelní, čelistní, klínové). Čichové sklepy jsou uloženy v několika etážích nad sebou a za sebou se sanují ve smyslu etmoidektomie, čepy se odstraní společně s patologickým obsahem a vytvořením široké trepanační dutiny vyúsťující do dutiny nosní. Samozřejmostí výkonu je odebrání histologického materiálu, který nám následně dokáže predikovat eventuální možnost rekurence onemocnění. Samotný výkon FESS se provádí v celkové anestezii v orotracheální intubaci po předchozím provedení zobrazovacího vyšetření (CT PND). K výkonu se používají rigidní optiky, u dospělých průměru 4 mm, u dětí užší, tj. 2,7 mm (obrázek 2). Na optiku lze s výhodou použít oplach. Speciální instrumentárium (shaver – obrázky 3, 4 a 5) umožňuje účinně odstraňovat polypy a rozšiřovat ústí velkých dutin.

Celá operace je operatérem sledována na monitoru s dostatečným rozlišením a zvětšením. Elegantní operační metoda však musí zůstat v rukou zkušeného rinochirurga, jelikož potenciální komplikace mohou být fatální (ztráta zraku, likvorea a další očnicové a nitrolební komplikace). V pooperačním období se provádějí časté laváže solnými roztoky (Vincentka, Respimer, mořská voda) po dobu 3–4 týdnů, než dojde ke kompletní epitelizaci sliznic v dutině nosní. Ve většině případů se pokračuje v léčbě topickými steroidy. V indikovaných případech je po schválení revizním lékařem doporučena lázeňská léčba do 6 měsíců od provedeného výkonu.

Pacienty s nálezem eozinofilie v histologickém obrazu dispenzarizujeme a pravidelně endoskopicky kontrolujeme. Část pacientů po provedené operaci však recidivuje a musí podstupovat operace revizní. Nejčastěji se jedná o pacienty s průkazem zánětu typu 2.

Během posledních let došlo u řady onemocnění k možnosti nasadit tzv. biologickou léčbu. Stejně tak v rámci léčby primární difuzní chronické rinosinusitidy byla tato léčba s úspěchem použita. Vzhledem k tomu, že na rozdíl od léčby chirurgické je extrémně drahá (v řádech několika set tisíc korun ročně), podléhá schválení revizního lékaře na základě indikačních kritérií (tabulka 2). V rámci České republiky jsou zakládána centra biologické léčby v rámci specializovaných rinologických poraden, většinou ve fakultních nemocnicích a na vybraných velkých klinických pracovištích. 

V tuzemsku jsou v léčbě chronické rinosinutidy schválena tři biologika

Dupilumab (anti-IL-4Rα) je monoklonální protilátka blokující receptor IL-4α. Zamezuje signalizaci cytokinů IL-4 a IL-13. Je doporučen podle EPOS 2020. Aplikuje se v subkutánních injekcích či předplněných perech. Doporučená úvodní dávka u dospělých pacientů je 300 mg, následovaná dávkou 300 mg každý druhý den.

Mepolizumab (anti-IL-5) je monoklonální protilátka blokující IL-5, kterému znemožňuje navázání na receptor IL-5α a tím jeho signalizaci. Rovněž je doporučen podle EPOS 2020. Aplikuje se v subkutánních injekcích či předplněných perech. Doporučená dávka je 100 mg jednou za 4 týdny.

Omalizumab (anti-IgE) je monoklonální protilátka, která se váže a blokuje volné IgE v krvi a intersticiální tekutině. Aplikuje se v subkutánních injekcích každé 2 týdny. Jeho dávkování se řídí počáteční hodnotou celkového IgE v krvi v korelaci s hmotností pacienta.

Závěr

S léčbou chronické rinosinusitidy se setkávají jak praktičtí lékaři, tak především lékaři ve specializovaných odborných otorinolaryngologických ambulancích. Vzhledem k vysoké prevalenci onemocnění (v populaci 5–15 %, přičemž pacientů s chronickou rinosinusitidou s polypózou je 1–4 %) se jedná o onemocnění, které se významně podílí na morbiditě a kvalitě života lidské populace. Kromě tradičních léčebných metod (konzervativní a chirurgická) se v poslední době s úspěchem indikuje léčba biologická, která má výborný efekt u pacientů s výraznými rekurencemi. Objevuje se nám tak možnost nabídnout u indikovaných těžkých rinosinusitid modalitu, kterou jsme v dřívější době neměli k dispozici.      

MUDr. Jiří Hoza, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc

Předchozí

Léčba spánkové apnoe

Axiální projevy u spondyloartritid

Další