V roce 2021 byla publikována nová Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Přinášíme stručný přehled nejdůležitějších informací o novinkách farmakologické léčby chronického srdečního selhání.
Farmakologická léčba srdečního selhání
Tři hlavní cíle léčby srdečního selhání:
- snížení mortality,
- prevence hospitalizací,
- zlepšení klinického stavu.
Základní principy farmakoterapie u nemocných se sníženou ejekční frakcí (HFrEF)
Základem léčby je ovlivnění systému renin-angiotenzin-aldosteron pomocí inhibitorů ACE (ACEi) nebo duální inhibitor neprilysinu a AT1 receptoru – sakubitril-valsartan (ARNI), dále betablokátory a mineralokortikoidní blokátory (MRA). Tyto léky zlepšují prognózu a snižují symptomy. Měla by být snaha titrovat je do maximálních dávek, respektive dávek ověřených klinickými studiemi. Pacienti netolerující inhibitory ACE jsou indikováni na záměnu blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II – sartany. Do základní léčby srdečního selhání jsou nově doporučeny blokátory SGLT2 – dapagliflozin nebo empagliflozin (obrázek 1, tabulky 1 a 2).
ACE inhibitory jsou zatím prvním lékem volby na snížení mortality i morbidity u nemocných s HFrEF. Klinické studie ukázaly, že zlepšují i symptomy.
Sartany – blokátory receptoru AT1 angiotenzinu II jsou doporučeny nemocným netolerujícím ACEi.
Betablokátory snižují morbiditu i mortalitu u nemocných s HFrEF a zlepšují symptomy. Měly by být nasazovány
u klinicky stabilních nemocných. Samozřejmě musíme respektovat kontraindikace betablokátorů.
Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) – spironolakton, eplerenon – po přidání k ACEi betablokátorům snižují morbiditu a mortalitu u nemocných s HFrEF ve funkčních třídách NYHA II–IV.
Inhibitor angiotenzinového receptoru AT1 a neprilysinu (ARNI)ve studii PARADIGM-HF ARNI snižoval morbiditu
a mortalitu více než enalapril u nemocných s HFrEF. Použití ARNI by mohlo vést i ke snížení nutnosti podávání kličkových diuretik. Jako nejčastější nežádoucí účinek je udávána hypotenze. Je doporučeno zaměnit ARNI za inhibitory ACE/sartanů u nemocných, kteří zůstávají symptomatičtí na této léčbě.
Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2–dapagliflozin ve studii DAPA HF zlepšil prognózu nemocných s HFrEF a NYHA II–IV, pokud byl přidán k zavedené medikaci. Podobný efekt měl i empagliflozin ve studii EMPEROR reduced. Proto je doporučeno přidat SGLT2 inhibitory k léčbě ACEi/ARNI, betablokátory a MRA.
Další léky doporučené nemocným se srdečním selháním NYHA II–IV a se sníženou ejekční frakcí
Diuretika jsou doporučena nemocným s HFrEF a známkami nebo symptomy městnání. Začínáme thiazidovými, při neúčinosti či renálním selhání zaměňujeme za kličková a můžeme v případě poklesu účinnosti kličkového diuretika tato kombinovat s thazidovými.
Blokátor If kanálu – ivabradin je doporučen symptomatickým nemocným s EF < 35 %, sinusovým rytmem a tepovou frekvencí nad 70/min.
Solubilní stimulátor guanylát cyklázového receptoru – vericigvát je doporučen nemocným NYHA II–IV, kteří se horší i přes léčbu ACEi či ARNI, betablokátorem či MRA.
Digoxin je doporučen symptomatickým nemocným s HFrEF a se sinusovým rytmem či fibrilací síní s rychlou odpovědí komor. Digoxin by měl vždy být předepisován za kontroly specialisty a za dodržení bezpečné plazmatické koncentrace: [0,5–0,9 ng/ml = 0,64–1,2 nmol/l].Pozornost vyžadují ženy, starší a nemocní se sníženými ledvinnými funkcemi a také musíme respektovat lékové interakce.
Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF)
Bylo navrženo několik klasifikací HFpEF. Většinou se jedná o echokardiografické parametry a kromě ejekční frakce je komentována velikost levé síně nad 32 mL/m2 nebo vlna E < 90 cm/s, či poměr E/e > 9. Tato doporučení navrhují, že diagnóza by měla zahrnout:
- symptomy a známky srdečního selhání,
- ejekční frakce > 50 %,
- objektivní evidence strukturálních změn.
Klinická charakteristika nemocných se zachovanou ejekční frakcí
Pacienti s HFpEF jsou starší, častěji ženy, mají často fibrilaci síní, renální insuficienci a nekardiovaskulární komorbidity.
Léčba při HFpEF
Guidelines uvádějí, že nemáme data pro žádnou léčbu, která by snižovala mortalitu a morbiditu (poznámka: guidelines byla publikována před oznámením výsledků studie EMPEROR preserved). Snížení morbidity a mortality nepotvrdily studie PEP-CHF (perindopril), CHARM-preserved (kandesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT (spironolakton), DIG preserved (digoxin ani PARAGON-HF (sakubitril/valsartan). I přes nedostatek těchto dat je třeba zmínit, že nemocní s HFpEF mají často hypertenzi a/nebo ischemickou chorobu srdeční a jsou léčeni ACEi nebo sartany. Nicméně studie PARAGON HF ukázala snížení hospitalizací u nemocných s EF < 57 %.
Ve studii TOPCAT u populace zařazené v Americe měl spironolakton významnou redukci hospitalizací a úmrtí. V současné době probíhají studie s SGLT2 inhibitory, studie EMPEROR preserved prokázala snížení mortality po empagliflozinu, což ale bylo publikováno až později než evropská doporučení.
Léčba by se tedy měla řídit symptomy, doporučena jsou diuretika, jak kličková, tak thiazidová.
Redukce hmotnosti je nutná u obézních pacientů, stejně tak dobrá kontrola krevního tlaku u hypertoniků.
Hlavní poselství ESC doporučení pro farmakologickou léčbu srdečního selhání 2021
- ACEi/sartany nebo ARNI, betablokátory, MRA a SGLT2 inhibitory jsou základní léky pro nemocné se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí.
- Diuretika při známkách městnání.
- Digoxin i ivabradin by měly patřit do kardiologické ambulance.
- Zatím jsou naznačeny trendy pro zlepšení prognózy u nemocných se zachovanou ejekční frakcí. Studie PARADIGM a EMPEROR preserved to prokázaly.
- Pacienti se srdečním selháním a diabetes mellitus II. typu či prediabetem by měli být vždy léčeni SGLT2 inhibitory.
- Pacienti mají být pravidelně kontrolováni na anémii, deficit železa a nitrožilní doplnění železa je doporučeno
u nemocných s ejekční frakcí < 45 %, u hospitalizovaných nemocných < 50 %.
Literatura:McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J 2021; 42, 3599–3726.
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno