Pohled na migrénu v současnosti

| | ,

Článek je aktuální v momentu sepsání včetně léčebných možností biologickými preparáty a respektuje nastavení aktuálních pravidel uznávaných zdravotními pojišťovnami v ČR.

Epidemiologická data, disabilita

Migréna je primární bolest hlavy postihující po tenzní bolesti hlavy nejvíce lidí – asi 15–20 % žen, 6 % mužů. Z toho asi 20 % tvoří migrenici těžší až těžcí, vyžadující pravidelnou specializovanou péči. Patří mezi onemocnění, která mohou nejvíce zhoršovat kvalitu života a omezovat práceschopnost. K objektivnímu posouzení stavu je potřeba, aby si migrenici vedli deník bolestí hlavy a některý z formulářů hodnocení kvality života (MIDAS, HIT-6 apod.).

Zkrácená klasifikace migrén

  • Migréna bez aury
  • Migréna s klasickou aurou (s bolestí hlavy nebo bez ní)
  • Migréna se specifickou aurou (s kmenovou, hemiplegická m. familiární a sporadická, m. retinální)
  • Chronická migréna

Nástup migrény

Řada migreniků má rodinnou dispozici (rodiče, sourozenci, děti), právě zde jsou často první záchvaty i v předškolním a školním věku, dále u dívek často s nástupem menstruace, u většiny žen obvykle graviditou mizí či slábnou (m. bez aury) a u některých se vrací s různou frekvencí a různým odstupem od porodu. Nejvyšší prevalence je ve věku 35–40 let. Menopauzou většinou slábnou, až mizí. U podobného procenta, jako je výskyt u mužů, menopauzou migrény neustávají. Nástup migrény po 50. roce věku je vždy suspektní ze sekundarity.

Typický obraz rozvoje migrénové bolesti hlavy

Klasický migrénový záchvat graduje putováním bolesti z temporookcipitální oblasti do tepavé bolesti frontotemporálně, resp. retroorbitáně na typicky převažující straně u daného pacienta, může být doprovázen vegetativními příznaky – nauzeou, zvracením, pak následuje útlum, ospalost. V záchvatu mají pacienti nesnášenlivost zevních podnětů – fotofobii, fonofobii, osmofobii (ne vždy a ne vždy všech).

Trvání záchvatu je obvykle řádově hodiny, do 24 hodin, těžší migrenici mají záchvaty prolongované, do 3 dnů. Nutno dodat, že takové záchvaty jsou v dnešní době prakticky vždy mitigované léčbou akutního záchvatu, kdy lék, zabere-li, vede k přerušení nebo oslabení záchvatu, zůstává tupá bolest a záchvat může začít znovu, někdy tentýž den, jindy druhý den, případně lék nezabere. Bolest trvající 3 dny a déle je označována za status migrenosus.

Méně typické průběhy migrénové bolesti

Atypie mohou imponovat jako tenzní bolest hlavy, resp. bolest s psychogenním podílem: bolest je bifrontální, nedosahuje v maximu tepavého charakteru (ale je spojena s vegetativními příznaky), výrazná bolest z oblasti cervikokraniálního přechodu s následným postupem ventrálně přes kalvu s pocitem mrazení vlasů.

Fáze migrénového záchvatu

  • Prodromální – pacient tuší, že kupř. druhý den přijde záchvat (např. podrážděnost nebo naopak útlum, nesoustředivost)
  • Aura
  • Vlastní bolest hlavy
  • Postdromální fáze s pozáchvatovým útlumem, znaveností, spavostí

Migréna s aurou

Aura jako ložiskový příznak se může projevovat různě, nejčastěji skotomy, scintilacemi, putujícími klikatými, barevnými křivkami v zorném poli (zraková aura), příznaky končetinovými – hemiparesteziehemiparéza, poruchy řeči v podobě motorické fatické poruchy, vestibulární aura vertigem a případně sluchovými poruchami, kmenová aura projevy poruch funkcí mozkového kmene (dříve bazilární). 

Aura se vyskytuje v době tendence k cévním spamům kraniálních cév, trvá minuty až desítky minut, typicky do hodiny od počátku je následována bolestí hlavy.

Migreniků s aurou je do 20 %, u konkrétního migrenika mohu být s aurou jen záchvaty některé, může mít i různé druhy aury. Většina migreniků má záchvaty bez aury.

Méně typické a vzácné průběhy aury

Aura může přetrvávat do fáze bolesti hlavy, dokonce může přetrvávat i po záchvatu bolesti hlavy, tzv. perzistující aura.U přetrvávání nad 5 dní diagnózu proti cévní mozkové příhodě potvrzuje negativita NMR. Vícedenní aura bez migrény, tzv. status migrénové aury.

Delirantní aura neklid, agitovanost, automatická jednání, někdy i komplexní, často s následnou specifickou, většinou parciální amnézií na toto jednání (příčinou deprese elektrické aktivity v temporálním laloku). Následný nástup migrénové bolesti a negativita EEG (případně monitorace), přítomnost migrén i bez této aury a efekt antimigrenika směrují ke správné diagnóze.

Hemiplegická migréna familiárně vázané autosomálně dominantně dědičné onemocnění s aurou v podobě parézy až plegie s poruchami vědomí v dětském věku.

Retinální migréna – monokulární skotom až slepota.

Je logické, že v těchto případech je nutno diferencovat mezi migrénou – epilepsií – amencí jiného původu – ischemickou cévní příhodou zvláště v případech, když se jedná o záchvat první.

Frekvence záchvatů

Většina migreniků má záchvaty sporadické, ojediněle za život, párkrát do roka, 1–2 za měsíc, jen v některých měsících po provokaci nějakou zátěží.

O těžší migréně hovoříme, pokud je záchvatů za měsíc 4 a více, vadí výkonu zaměstnání či ho znemožňují. Kumulace ve dnech za sebou je migréna epizodická.Epizoda může být jedna, ale i více do měsíce. Specifičtí jsou pacienti, kteří mají migrénové bolesti 15 a více dní v měsíci, někdy prakticky skoro denní. Zejména tento stav je spojen s vysokým užíváním analgetik včetně triptanů – hovoříme o chronické migréně.

Menstruační migréna je vzácná, jedná se o migrénu vyskytující se 2 dny – den před menses a v den nástupu menses.

Část pacientů může mít navíc migrénové záchvaty kombinované s bolestni tenzními. Naopak některé nedokončené nástupy migrény mohu jako tenzní imponovat.

Provokační faktory jsou ryze individuální

Psychické vlivy stres a úzkost (akutní i chronická), infekční onemocnění (např. Covid klasicky v době rozvoje infekce), klimatické změny, typické jídlo a nápoje – káva, alkohol, čokoláda a hodně sladké potraviny, glutamáty (je zajímavé, že někdy i těžké migreničky negují provokaci kávou a čokoládou a přímo je milují), u žen klasicky změny hormonálních hladin– nástup menstruace, menstruace vůbec, ovulace, hormonální antikoncepce, narušeníspánkového rytmu (spánková deprivace), dále nikotinizmus, senzitivita na výrazné čichové podněty, hladovění, některá farmaka – vazodilatancia, kontrastní látky.

Spontánní zlepšení u žen v těhotenství (m. bez aury), po menopauze (ne vždy, i po menopauze jsou migreničky přibližně ve stejném procentu, jako je tomu u mužů migreniků), úpravou životosprávy a vymizením stresu.

Patofyziologie

Migrénový záchvat je navozován putující korovou depresí neuronové aktivity počínající v okcipitální oblasti. Tento stav je provázen redukcí krevního průtoku dané oblasti a je podkladem migrénové aury.

Zakončení nociceptivních vláken n. trigeminus na cévách durálních, ale i velkých mozkových cévách a žilních splavech se označuje jako trigeminovaskulární komplex. Stimulace těchto vláken vede k liberaci látek CGRP (calcitonin gene – related peptide), subsatnce P, neurokinin A a dochází následně k vazodilataci meningeálních cév a současně se rozvine sterilní perivaskulární zánět a bolest.

Z nervových zakončení dochází k uvolnění látek z durálních mastocytů: serotonin, histamin, prostaglandiny
a leukotrieny.

Důležitou duální roli hraje serotonin. Vliv na receptory 5-HT2 ve stěně cév vede k vazodilataci, naopak ovlivnění
5-HT1B vede k vazokonstrikci (místo selektivního účinku triptanů).

Ovlivnění CGRP, resp. CGRP receptoru je podkladem účinku injekčních monoklonálních protilátek proti CGRP.

V USA jsou již k dispozici perorální blokátory CGRP, tzv. gepanty a perorální ditany (selektivnější než triptany bez účinku vazkonstrikce).

Ve stadiu klinických zkoušek jsou protilátky proti PACAP (pituitární adenylat cyclase – activing peptid), též přítomné v strukturách trigeminovaskukánrího systému.

Možnosti léčby

U sporadických záchvatů se většinou vystačí s běžnými analgetiky, nesteroidními antirevmatiky (paracetamol, kyselina acetylosalivylová, Brufen 400 mg apod.) a triptany – selektivní blokátory 5-HT receptorů. Nejběžnějším
a plně hrazeným triptanem je Sumatriptan (50–100 mg, možno do hodiny opakovat). Pokud tablety pacient obvykle vyzvrátí, alternativou je analog v podobě nosního spreje (Rosemig). Ostatní triptany mohou mít o něco delší účinek,
a tudíž o něco menší výskyt časných relapsů záchvatu, nejsou plně hrazeny. Dříve hojně používaný neselektivní blokátor HT receptorů ergotaminv podobě magistraliter čípků není vhodný pro léčbu chronických migreniků (nežádoucí účinky, návyk).

Preventivní léčba

U záchvatů s frekvencí 4 a více do měsíce a epizodické migrény s těžkými epizodami v součtu 4 a více dní do měsíce je indikována preventivní léčba. Preventivních antimigrenik je k dispozici celá řada, dnes se hovoří o tzv. klasických preventivních antimigrenikách, dělených na látkys jistým a pravděpodobným efektem.

Zdravotní pojišťovny uznávají jen určité skupiny těchto léků pro případ budoucí biologické léčby. Na toto je třeba brát ohled zejména u skutečně těžkých a rizikových migreniků a neztrácet čas léčbou, která se „nezapočítává“ a má nejistý efekt a často možnost řady vedlejších účinků.

Patří sem 4 skupiny léčiv: antiepileptika (topiramát, valproát), blokátory kalciových kanálů (cinarizin, flunarizin – není nyní k dispozici), betablokátory (propranolol, metoprolol), tricyklická antiepresiva (amitriptylin, venlafaxin). Léky se volí mj. podle toho, má-li pacient případné přidružené onemocnění – hypertenze – betablokátor, úzkost a deprese – antidepresivum apod. Důležité jsou kontraindikace a interakce: nefrolitiáza – topiramát, fertiliní věk – valproát, hypotenze – betablokátor, nevhodná interakce s psychiatrickou léčbou, možný serotoninový syndrom u tricyklických antidepresiv s triptany, betablokátory u astmatu…

Specifickou možností léčby je lokální aplikace botulotoxinu.

Status migrenosus – úprava vnitřního prostředí, antiemetikum (metoclopramid, ale i Ondansetron), dexametazon
4–8 mg.

Gravidita – v prvním trimestru minimalizace farmak, vysazení preventivních léků včetně biologických, v 2.–3. trimestru možno nefrekventně použít triptan. Zdá se, že rizika s ohledem na plod v této době skutečně nejsou, ale pozor na rizika u matky (hypertenze).

Pokud pacient selhává na dvou klasických antimigrenikách z nichž jedno musí být antiepileptikum (zkoušených v dostatečné dávce a době – 3 měsíce) nebo je prokazatelně netoleruje, je možno v rámci specializovaných center
(24 v ČR – seznam je na stránkách sekce neurologické společnosti) přistoupit k biologické léčbě.

Biologická léčba

Podávání monoklonální protilátky je k dispozici v podobě látek, které blokují receptor pro kalcitonin (Aimovig, Emgality) nebo samotný CGRP (Ajovy) a podávají se podkožními aplikátory. V praxi je účinnost této léčby vysoká, velká většina pacientů (včetně těch s chronickou migrénou) se zásadně zlepší. Skutečně jen v málo případech léčba nefunguje. Pro udržitelnost této léčby u pacienta musí být dosaženo poklesu alespoň o 50 % počtu migrénových dnů ve srovnání s 3měsíčním obdobím před léčbou. Již první aplikace dává tušit, jak lék bude účinkovat. Zpravidla dochází k poklesu frekvence záchvatů i jejich intenzity (řada z nich ustane v pocitu jejich nástupu). Následuje rapidní snížení abúzu analgetik a zejména triptanů, vysazuje se neúčinná klasická preventivní léčba.

Častěji se vyskytující nejdůležitější sdružená onemocnění u migreniků

Psychika – deprese, anxieta, kardiovaskulární nemoci– výkyvy krevního tlaku, chlopenní vady, foramen ovale patens, ICHS,alergieobecně, epilepsie (např. u MELAS migréna automaticky součástí nemoci), cerebrovaskulární onemocnění.

Riziko cévních komplikací u migreniků

Migrenici trpí častěji onemocněními z oblasti kardiovaskulárního a cerebrovaskulárního systému. Mezi rizika je nutno počítat  frekventní migréna s aurou, opakované migrénové statusy, hypertenze, kouření, hormonální antikoncepce, leydenská mutace, vysoký abúzus triptanů.

Čím více těchto faktorů se sečte, tím více roste riziko komplikací. U migreniků s takovou zátěží se na NMR mohou nacházet němé infarkty mozkové tkáně.

Migrénový infarkt je jednoznačně častější u mladých žen s migrénou s aurou – kuřaček s hormonální antikoncepcí. Triptany mohou teoreticky riziko v těchto případech zvyšovat.

Jednoznačně kontraindikované jsou triptany u migrény hemiplegické, po prodělané ischemické CMP, po IM, trombotických problémech, nekorigované hypertenzi. Co nejméně je podávat při auře kmenové, s řečovou poruchou, při frekventních aurách.

Gepanty a ditany jsou velkou nadějí u těžších, vaskulárně rizikových migreniků.

V současné době mají praktičtí lékaři oprávnění předepisovat triptany, těžší migrenici by měli být, i z důvodu zmíněných rizik, vždy sledováni a léčeni neurologem, případně ve specializovaném centru.

MUDr. Petr Mečíř, MBA

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Předchozí

Současné možnosti léčby karcinomu prostaty

Novinky ve farmakologické léčbě srdečního selhání

Další