Postupů pro kompenzaci diabetu u dětí je dnes celá řada, důkazy najdeme v databázi ČENDA (Česká národní databáze dětských diabetiků do 18 let věku), jak dokumentuje graf. Ukazuje jasně, jak se zlepšovala kompenzace cukrovky (hodnoty glykovaného hemoglobinu HbA1c) u dětí v České republice od roku 2013 do roku 2022. Výrazného zlepšení bylo dosaženo zavedením a rychlým rozšířením nových technologií, především kontinuální monitorace glykemie a v poslední době „chytrých“ hybridních inzulinových pump. Graf ukazuje nejen zlepšení kompenzace, ale také významné zvýšení kvality a předpokládáme i délky života diabetiků. Dokonce dokládá, že se vyplatí zdravotním pojišťovnám investovat nemalé finanční prostředky do léčby diabetiků v dětském věku.
Konkrétních možností ke zlepšení kompenzace cukrovky u dětí je v současné době opravdu hodně. Především je to kontinuální monitorace glykemie v reálném čase. Klasické měření glykemie glukometrem sice ještě má určitý význam, ale rychle ustupuje do pozadí. Dnes pro optimální sledování kompenzace cukrovky u dětí za běžného života jsou využívány v rutinní praxi dva systémy:
- CGM –kontinuální monitorace (continuous blood glucose monitoring), tj.trvalé zobrazení hodnoty glykemie na monitoru pumpy, chytrých hodinkách, mobilu (např. přístroje Dexcom G6, Guardian Connect aj.);
- FGM – monitorace glykemie (flash glucose monitoring) odečítáním ze senzoru speciální „čtečkou“ po přiložení čtečky na senzor (např. přístroj Freestyle Libre).
Je třeba připomenout, že systémy monitorace glykemie se velmi rychle zdokonalují. Až čtenáři budou číst tento článek, bude technika posunuta zase o kousek kupředu. Uvědomme si, že senzor (snímač) měříkoncentraci (množství) glukózy v tkáňovém moku (ne v krvi), proto mohou být výsledky z moku a krve rozdílné. Neustále se zkracuje doba zpoždění (latence) výsledku ze senzorů za výsledkem z glukometrů (tj. z krve). V praxi tyto rozdíly obvykle nebývají významné, je možné je ověřovat měřením glukometrem.
Přístroje se liší hlášením alarmů nízkých a vysokých hodnot, dobou použitelnosti senzoru, nutností a frekvencí kalibrací, způsobem aplikace senzoru, spojením s inzulinovou pumpou včetně řízení podávání inzulinu, předvídáním trendů vývoje „glykemie“ a možnostmi podpory léčby inzulinem pumpou nebo pery.
Monitory jsou vybaveny alarmy ve formě zvuků, vibrací, barev. Dosažení hodnoty nad nebo pod individuálně nastavené hranice okamžitě upozorní dítě, případně současně rodiče. Alarmy dají možnost upravit léčbu a předcházet těžším hypoglykemiím.
Nesporný je obrovský edukační význam monitorací glykemií. Dítě, rodiče i personál diacenter poznávají vliv různé stravy, druhu a dávky inzulinu, pohybu, školy atd. na kompenzaci cukrovky.
Záznamy CGM se dají přenášetspeciálními technologiemi z mobilu dítěte na dálku mobilními sítěmi do chytrých telefonů např. rodičů a počítačů diabetologických center (obrázek 1).
Hybridní („chytré“) inzulinové pumpy
Cílem léčby inzulinovou pumpou obecně je maximální (zatím není možné úplné) napodobení přirozené tvorby inzulinu. Jde o systém podávání tzv. bazál-bolus k dosažení fyziologických hodnot glykemie za různých okolností života (obrázek 2). Bazál je potřeba inzulinu nezávislá na jídle, tudíž je nastaven podle glykemie nalačno a před jídly. Bolus je prandiální inzulin určený k využití jídla, proto se nastavuje podle glykemie, např. cca za 2 hodiny po jídle.
Bazál činíobvykle 30–40 % celkové denní dávky inzulinu. Rychlost bazálu odpovídá fyziologickému cirkadiánnímu rytmu inzulinové potřeby. Je silně závislá na věku. Rychlost bazální dodávky inzulinu nyní řídí automaticky samy tzv. chytré hybridní inzulinové pumpy. Pokud glykemie klesá pod nastavené hranice, dodávku inzulinu zpomalují až dočasně zastavují. Přívod inzulinu obnovují v době, kdy glykemie stoupá, vrací se k optimální hodnotě. V opačné situaci, když glykemie stoupá nad stanovené horní limity, pumpa automaticky zvyšuje dodávku inzulinu, např. v podobě podle potřeby opakovaných „mikrobolusů“. Jednoduše řečeno, pumpy se snaží směřovat glykemii ke stanovené cílové hodnotě. Chytré pumpy se „naučí“ konkrétní dítě „znát“, upravují inzulin „na míru“, popřípadě podle předpokládané glykemie v blízké budoucnosti, např. za 30 minut. Chytré pumpy umožňují volit bazál z několika režimů včetně režimu sport a spánek změnami cílové glykemie.
Bolus k jídlu je dávka inzulinu podaná k jídlu v závislosti na jeho čase a složení, hlavně na obsahu cukrů v gramech. Využíváme tzv. ISP (inzulin-sacharidový poměr), který vyjadřuje, na kolik gramů požitých sacharidů je třeba 1 jednotka inzulinu. ISP je individuální, mění se během dne. Při jeho stanovení a občasné kontrole správnosti je třeba spolupráce dítěte a jeho rodičů, hlavně pečlivé vážení stravy a správný odhad gramů sacharidů v konkrétním jídle. K tomu jsou k dispozici tabulky obsahu cukrů v jednotlivých potravinách. Důležité je také načasování podání bolusu inzulinu vzhledem k požití jídla. Korekční bolus je užíván k okamžité korekci vyšší glykemie, pokud seberegulace pumpou nestačí. Výpočet využívá ISF (insulin sensitivity factor), tzn.o kolik mmol/l poklesne glykemie po 1 jednotce inzulinu.
Očekáváme, že v blízké době hybridní pumpy nahradí pumpy zcela samostatně pracující včetně zvládnutí glykemie po jídle. Děti a rodiče již do systému nebudou muset zasahovat vůbec. Kdy se nám tento společný sen splní? Kdy se okruh konečně podaří uzavřít?
Analoga inzulinu a flexibilní režim jeho podávání
Způsoby (režimy) léčby inzulinem u dětí s cukrovkou typu 1 jsou ICT –intenzifikovaná konvenční terapie (nejméně 4 injekce inzulinu denně)a CSII –kontinuální podkožní infuze inzulinu (pumpa). Obrovský pokrok v léčbě inzulinem je dosahován využitím nových analog s velmi odlišným účinkem, tj. jeho rychlostí nástupu po podání, maximem a dobou jeho trvání. Využívána jsou zejména analoga s rychlým (lispro, aspart, glulisin) a velmi rychlým účinkem (lisprum, faster aspart),a naopak analoga s účinkem dlouhým (glargin) a velmi dlouhým (degludek). Analoga inzulinu umožňují léčbu zcela individualizovat, ušít na míru potřebám konkrétního dítěte. Princip je stejný jako u pump, tj. bazál tvoří inzulin s dlouhým či velmi dlouhým účinkem a rychlý či velmi rychlý analog tvoří bolusy k jídlu (obrázek 2).
Výhodné je využívat bolus kalkulátor, který počet jednotek požadovaného bolusu vypočte podle předem dlouhodobě zadaných údajů:
- okamžitá glykemie – obvykle kalkulátor v mobilu, pumpě aj. ji zná;
- cílová glykemie (např. 6 mmol/l);
- ISP (inzulin sacharidový poměr, na kolik gramů sacharidů je třeba 1 jednotka inzulinu);
- citlivost inzulinu (o kolik mmol/l klesne glykemie po 1 jednotce inzulinu);
- AI (aktivní inzulin), tj. kolik inzulinu ještě působí z naposledy podaného bolusu;
- počet gramů sacharidů v daném jídle ručně zadaných do kalkulátoru před jídlem
Využití předplněných a tzv. chytrých inzulinových per dělá léčbu komfortnější a efektnější.
Telemedicína
Medicína na dálku se rozmohla v době omezení osobních kontaktů v rámci protiepidemických opatření „lock-down“ v době pandemie COVID-19. Doplňuje dnes fyzická setkání dětí a jejich rodičů s diabetologickými centry. Přenášení výsledků monitorace glykemie (obrázek 1) mezi dítětem, rodiči a zdravotníky je dnes běžně využíváno. První pozitivní zkušenosti jsou i s řízením léčby inzulinu „na dálku“. V této oblasti máme velká očekávání. Jedním z nich je uzavření smyčky v podobě OpenAPS (artificial pancreas system). Systém je vypracován a funguje i v České republice. Zatím se všeobecně nedoporučuje.
Psychologická pomoc
Psychologické a často i sociální faktory podmiňují úroveň kompenzace. Proto tam, kde ji můžeme zlepšit, neváháme se zapojením psychologů případně sociálních pracovníků.
Edukační možnosti
Úroveň znalostí o cukrovce a chápání její podstaty a léčby kompenzaci předurčují. Rodiče a děti mají možnosti využít svá centra dětské diabetologie. Všeobecně dostupné a cenné jsou informace např. na www.detskydiabetes.cz. Informace zde najdou i specialisté. Nejen pro profesionály jsou určeny stránky www.ispad.org (Interational Society for Pediatric and Adolescent Diabetes).
Zapojení sociálních sítí
Sociální sítě mohou dětem i rodičům hodně pomoci radami zkušenějších. Bohužel se ale setkáváme i s opačnými zkušenostmi. Opatrnost v přijímání některých názorů je zde namístě. Doporučuje se konzultace konkrétních problémů a odpovědí ze sociálních sítí v diacentru.
Screening dětí s rizikem vzniku cukrovky 1. typu v populaci
Stará zkušenost je, že lepší a snadnější kompenzace cukrovky 1. typu u dětí se dosahuje při jejím včasném odhalení. Optimálně, dokud nejsou žádné klinické příznaky. To by mělo být účelem screeningu v dětské populaci. Jsme ve fázi příprav. Teprve v poslední době má screening smysl. Na cestě, tzn. ve fázi klinických studií, jsou totiž léky, které by měly zpomalit vznik, případně oddálit diabetes mellitus typu 1 v dětském věku.
Literatura u autora.
MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.
Centrum dětské diabetologie, Dětská klinika FZS UJEP, Masarykova nemocnice, Krajská zdravotní a.s., Ústí nad Labem