Stále platí, že za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení krevního tlaku (TK) ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při 2 různých návštěvách. Vztah mezi hodnotou TK, kardiovaskulárními, renálními nemocemi byl opakovaně prokázán a zde se ukazuje, že největší profit by přinesl systolický TK cca 115 a diastolický pod 75 mm Hg. Léčba arteriální hypertenze musí být komplexní, to znamená, že své místo mají nefarmakologická, režimová opatření a farmakologická léčba. Léčba hypertenze snižuje zejména výskyt cévní mozkové příhody, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, renálního selhání a fibrilace síní.
Prevalence arteriální hypertenze v České republice je udávána u osob ve věku 25–64 let cca 50 % u mužů a 34 % u žen a stoupá s věkem. Podle dat Národního registru bylo v roce 2021 léčeno pro hypertenzi 1,9 milionu osob, což je 17,7 % české populace. Profit efektivní léčby arteriální hypertenze je prokázán u různých forem hypertenze, včetně hypertenze ve stáří. Podle dat z roku 2023 celosvětově trpí hypertenzí asi 1,28 miliardy dospělých ve věku 30–79 let (34 % mužů, 32 % žen), dvě třetiny z nich žijí v chudších zemích. Systolický TK roste s věkem, zatímco diastolický TK stoupá do věku 50–60 let.
Léčba arteriální hypertenze
V případě středně těžké a těžké hypertenze zahajujeme léčbu ihned dvojkombinací (může být i fixní kombinace) antihypertenziv, v případě mírné hypertenze a u starších křehkých nemocných volíme buď monoterapii, či dvojkombinaci v nízkých dávkách. Při dodržování režimových opatření a pravidelných kontrolách hodnot TK lze s farmakoterapií vyčkat eventuálně i 1–3 měsíce.
V současné době si můžeme vybrat z následujících skupin antihypertenziv: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), AT1 blokátory (blokátory receptorů angiotenzinu II, sartany), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů (BKK), thiazidová diuretika a jejich analoga a betablokátory.
Dlouhodobě je známo, že mírnou hypertenzi lze zvládnout i monoterapií asi do 30 % případů, v případě nedostatečného efektu přichází dvojkombinace, eventuálně trojkombinace, sestávající z blokátorů renin-angiotenzinového systému (RAS), blokátorů kalciového kanálu (BKK) a diuretik. Tyto tři skupiny mají tvořit základ léčby u většiny nemocných s hypertenzí. V případě rezistentní hypertenze a nutnosti přidat další látky používáme léky přidané k předchozí trojkombinaci, zejména malé dávky spironolaktonu. Betablokátory mohou být přidány s ohledem na komorbidity, zejména při zvýšené sympatické aktivitě. U dvoj- a trojkombinací preferujeme použití fixních kombinací léků, protože nižší počet tablet je spojen s lepší adherencí k léčbě.
Specifika jednotlivých skupin antihypertenziv
Inhibitory angiotenzin I konvertujícího enzymu ACEI jsou využívány i pro své kardioprotektivní, vazoprotektivní, renoprotektivní působení a také metabolický efekt na metabolizmus cukrů, ale mohou zvyšovat hladinu draslíku. Je známo, že zlepšují prognózu nemocných s ischemickou chorobou srdeční, aterosklerózou, diabetes mellitus 2. Naopak jejich podávání není doporučeno v těhotenství, protože by mohlo dojít k nepříznivému vlivu na vývoj ledvin plodu. Nejčastějším nežádoucím efektem jejich podávání je suchý dráždivý kašel, který je dán zpomalením odbourávání bradykininu. Bývá důvodem změny medikace, protože je i společensky nepřijatelný.
Blokátory AT1 (blokátory receptoru angiotenzinu II, sartany) jsouvhodné právě u těch nemocných, kde nelze podat ACEi dále jsou doporučovány i u nemocných s nemocemi plic (např. chronickou obstrukční plicní nemocí). Tato skupina vykazuje zatím nejméně vedlejších účinků ze současných antihypertenziv, preparáty jsou dobře snášeny. Po zahájení léčby AT1 blokátory je nutné zkontrolovat hladinu draslíku a kreatininu.
Blokátory kalciových kanálů snižují TK systémovou vazodilatací a jsou vhodné zejména pro léčbu hypertenze ve stáří a u izolované systolické hypertenze. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou periferní otoky a také návaly krve v obličeji, které mohou po snížení dávky ustoupit. U nemocných se srdečním selháním nepodáváme verapamil a diltiazem, protože mají negativně inotropní a negativně chronotropní účinek.
Diuretika jsou stále celosvětově nejčastěji předepisovanými léky v léčbě arteriální hypertenze. Sulfonamidová diuretika dělíme podle chemické struktury na thiazidová, např. hydrochlorothiazid, a nethiazidová (thiazidová analoga), např. indapamid a chlortalidon. Mají dlouhodobý účinek působící v distálním tubulu ledvin, ale také vazodilatační efekt.
V současné době dáváme přednost déle působícím thiazidovým analogům – indapamidu a chlortalidonu – pro větší antihypertenzní účinek a vliv na snížení kardiovaskulárního rizika ve srovnání s hydrochlorothiazidem. Diuretika užíváme při léčbě hypertenze ve stáří, dále v kombinační léčbě, protože zvyšují efekt jiných antihypertenziv. Nežádoucí účinky (zejména v závislosti na dávce) jsou hypokalemie, hyperurikemie a hyponatremie. Kličková diuretika (furosemid) se používají v léčbě hypertenze při významně snížené glomerulární filtraci (pod 0,5 ml/s/1,73 m2) a dále jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání.
Blokátory β-receptorů (betablokátory) prošly v léčbě hypertenze velkým vývojem, ale i v současné době jsou nadále považovány za skupinu základních antihypertenziv (na základě dat z mortalitních studií), ale je třeba říci, že vykazovaly vyšší četnost nežádoucích účinků a méně snižovaly riziko cévních mozkových příhod (o17 %, diuretika o 27 % a ACEi o 35 %), výskyt všech kardiovaskulárních příhod o 11 % (diuretika o 30 %, ACEi o 24 %). Mezi nežádoucí účinky patří zejména bradykardie, bronchospazmy, negativní vliv na metabolizmus lipidů a cukrů. V současné době dáváme přednost kardioselektivním preparátům, které mají také významně menší množství vedlejších účinků, příkladně bisoprololu, metoprololu, nebivololu, betaxololu. Betablokátory doporučujeme zejména v léčbě arteriální hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, chronickým srdečním selháním, eventuálně dysfunkcí levé srdeční komory. V monoterapii jsou předepisovány u hypertoniků s vyšší aktivitou sympatiku (juvenilní hypertenze, hyperkinetická cirkulace).
Blokátory periferních α-receptorů (alfablokátory) jsou indikovány zejména v kombinační léčbě těžké nebo rezistentní hypertenze. Velmi dobře se uplatňují u hypertoniků s hypertrofií prostaty. Hlavním nežádoucím účinkem může být ortostatická hypotenze, eventuálně vazomotorická rýma.
Centrálně (nebo centrálně i periferně) působící antihypertenziva doporučujeme do kombinační léčby rezistentní hypertenze při nedostatečné efektivitě léčby základními antihypertenzivy. Metyldopa stále zůstává hlavním lékem pro perorální léčbu hypertenze v těhotenství (v monoterapii i kombinaci). Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I1 (moxonidin, rilmenidin) způsobují méně nežádoucích účinků (únava, sucho v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén.
Antagonisté mineralokortikoidních receptorů nepatří mezi základní antihypertenziva. Doporučujeme je v léčbě rezistentní hypertenze, kdy ani podávání 3 preparátů včetně diuretik nevedlo k úspěšné kontrole TK. Další indikací je primární hyperaldosteronizmus (kdy denní dávka spironolaktonu je 25–100 mg denně). V případě intolerance spironolaktonu je vhodné podávat eplerenon v obvyklé celkové dávce 50–200 mg/den 1–2× denně nebo amilorid v dávce 5–15 mg/den.
Specifické preparáty
V roce 1970 byl zaveden do léčby těžké hypertenze přímý vazodilatátor minoxidil, který je absorbován kompletně a rychle v gastrointestinálním traktu. Vazba na bílkoviny je minimální. Jeho využití je limitováno řadou závažných vedlejších účinků: tachykardie může zhoršovat ischemii myokardu a vést k hypertrofii levé komory srdeční, dále se rozvíjí významná hypertrichóza (problematická hlavně u žen). Minoxidil působí otevřením adenosintrifosfát senzitivních draslíkových kanálů v hladké svalovině, dominantně tepen, zvyšuje reninovou aktivitu, dochází promptně k nárůstu biosyntézy aldosteronu. Běžně na našem trhu není.
Angiotenzin receptor neprilysin inhibitor – ARNI (sakubitril/valsartan) blokuje receptory pro angiotenzin II a současně inhibuje neutrální peptidázu (neprilysin). Má silný antihypertenzní účinek. V současné době je indikován jen pro léčbu chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí.
Glifloziny jsou skupinou léků, které byly v tomto roce schváleny i pro léčbu srdeční insuficience (uvolněny pro kardiologii), mají antihypertenzní účinek. Tyto léky navozují vyšší odpady sodíku a glukózy ledvinami a snižují systolický krevní tlak v průměru o 5 mm Hg, a to i u nediabetiků.
Hypertenze a gravidita
Hypertenzi v těhotenství definujeme rovněž pomocí absolutních hodnot TK: systolický TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg. Vyšší hodnoty krevního tlaku je i zde třeba měřit opakovaně, ideálně při dvou různých příležitostech, v případě závažné hypertenze (v porodnické literatuře ≥ 160/110 mm Hg) minimálně v odstupu 15 minut. Suverénním lékem pro léčbu hypertenze v graviditě je metyldopa.
Preeklampsie komplikuje zhruba 5 % těhotenství a u žen s preexistující hypertenzí může být přítomna až ve 25 %. Tradičně je definována jako gestační hypertenze provázená významnou proteinurií. Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství (ISSHP, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) rozšířila definici preeklampsie, podle níž není přítomnost proteinurie pro definici preeklampsie podmínkou, nicméně bývá přítomna v 75 % případů. Metformin u žen s gestačním diabets mellitus může snížit riziko rozvoje gestační hypertenze a preeklampsie.
Juvenilní hypertenze
Juvenilní hypertenzí většinou rozumíme vysoký TK ve věku do 35 let. Na rozdíl od starších hypertoniků je diastolický TK lepším prediktorem úmrtnosti než systolický. U jedinců s výraznou aktivací sympatického nervového systému, projevující se vyšší tepovou frekvencí, vyšším tepovým objemem, případně neurovegetativní symptomatologií, je vhodné zvážit léčbu malou dávkou betablokátoru.
Hypertenze v seniu
Antihypertenzní léčba je indikována i v nejvyšších věkových kategoriích, tedy ve věku nad 80 let (studie HYVET). Léčba musí být zvažována individuálně, s přihlédnutím ke komorbiditám a k hodnotám TK měřeným mimo ordinaci. Z lékových skupin preferujeme blokátory kalciových kanálů, thiazidová analoga (indapamid, chlortalidon) a ACEI/AT1 blokátory. Betablokátory ve stáří mají nižší účinnost ve snížení TK, ale také v prevenci cévní mozkové příhody, naproti tomu jsou prospěšné v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a při chronickém srdečním selhání.
Kognice
Jsou podány zprávy o profitu kontroly arteriální hypertenze na rozvoj kognitivních poruch. Antihypertenzní léčba zpomaluje rozvoj kognitivních poruch; nejvíce důkazů je pro dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, zejména nitrendipin, data existují i pro inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a pro sartany (AT1 blokátory).
Obezita a metabolický syndrom
Výskyt obezity stoupá v populaci a v kombinaci s hypertenzí představuje vysoké kardiometabolické riziko. Antihypertenzní léčba snižuje u obézních osob výskyt kardiovaskulárních komplikací. Pacienti s metabolickým syndromem mají 2–3× vyšší riziko pro aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění a 5× vyšší riziko rozvoje DM 2. typu. U léčby obézních hypertoniků je třeba zvažovat doporučenou medikaci. Pozor na betablokátory nebo thiazidová diuretika pro jejich nepříznivý metabolický dopad (zvýšení hodnoty triglyceridů, redukce inzulinové senzitivity), vhodnější se proto jeví blokátory kalciových kanálů, které jsou metabolicky neutrální.
Chronická onemocnění ledvin
Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko kardiovaskulárních příhod, které stoupá s proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Cílem léčby je tedy nejenom snížení hodnot TK, ale i snížení proteinurie a zpomalení progrese renální insuficience. Lékem prvé volby jsou blokátory renin-angiotenzinového systému (ACEI nebo AT1 blokátory). Léčba ACEI nebo AT1 blokátory je podávána nemocným ve všech stadiích chronické renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu a je také indikována u normotenzních pacientů s proteinurií ˃ 1 g/24 hodin.
Chronické srdeční selhání, fibrilace síní
Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní a zvyšuje riziko vzniku cévní mozkové příhody. Léčba hypertenze může vést k regresi strukturálních a funkčních srdečních změn predisponujících ke vzniku fibrilace síní (zejména při dlouhodobé správné léčbě AT1 blokátory nebo ACEI, případně betablokátory), zejména u pacientů po infarktu myokardu a se srdečním selháním. Iniciální krok (duální léčba) ACEi nebo AT1 blokátory + betablokátory nebo verapamil. Další krok (trojkombinace) ACEi nebo AT1 blokátory + betablokátory + diuretika. Základem léčby jsou ACEI nebo ARNI, betablokátory a blokátory mineralokortikoidních receptorů, případně i diuretika. Do moderní efektivní léčby srdečního selhání jsou nově doporučeny glifloziny – dapagliflozin nebo empagliflozin, které zlepšují prognózu a zmírňují symptomy.
Chronická obstrukční plicní nemoc
Hypertenze je u těchto nemocných nejčastější komorbiditou. V léčbě jsou nezbytná nefarmakologická opatření, zejména abstinence nikotinu a redukce tělesné hmotnosti v případě obezity. V léčbě jsou doporučovány AT1 blokátory a blokátory kalciových kanálů, v případě závažnější hypertenze je možné podávat i diuretika. Kardioselektivní betablokátory je možné podávat ve specifických situacích, jako je ischemická choroba srdeční a/nebo srdeční selhání navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách.
Maskovaná hypertenze
Nemnoho epidemiologických studií, v nichž byl systematicky měřen TK jak ve zdravotnickém zařízení, tak v domácím prostředí, ukazuje překvapivě vysokou prevalenci maskované hypertenze v obecné populaci: kolem 13–16 %, častěji u mužů, zejména v mladším věku (30–50 let), pro něž je typické kouření a nepříznivý metabolický profil, zejména pak současný výskyt diabetes mellitus typu 2. Populační studie jasně ukázaly, že prognóza maskované hypertenze je spojena s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod, podobným jako u trvalé hypertenze.
Vliv počasí
Někteří hypertonici reagují na vlivy počasí. Ukázalo se, že v teplém letním počasí dochází k poklesu TK. Systolický krevní tlak měřený v ordinaci nebo doma klesne v průměru o 5–6 mm Hg oproti zimnímu období. Redukce léčby v horkém počasí má být zvážena zejména v případě, že nemocný má příznaky potenciálně spojené s příliš nízkým TK; pokud je systolický TK nižší než 110 mm Hg, je namístě zvážit redukci léčby také u asymptomatických jedinců. Přestože je hodnota arteriální hypertenze ovlivněna i životním stylem, v současné době se odhaduje, že asi 35–50 % nemocných má pozitivní rodinnou anamnézu. Další výzkum dále probíhá.
Závěr
Hlavním cílem léčby arteriální hypertenze je nejenom upravit jeho hodnoty, ale hlavně snížit riziko vzniku příhod. Proto kromě snížení krevního tlaku vždy zvažujeme režimové či farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů. Cílem zůstává snížení pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí, za optimální cíl lze považovat dosažení hodnoty kolem 130/80 mm Hg. V obecné rovině se nejnižší riziko kardiovaskulárních příhod při léčbě antihypertenzivy pohybuje v poměrně širokém rozmezí systolického krevního tlaku mezi 120 a 140 mm Hg. Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty může nemocnému zvýšit riziko KV příhod, tzv. fenomén J křivky, zůstává předmětem diskuzí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou koronární aterosklerózou, kdy snižování pod 120/70 mm Hg může být spojeno s vyšším výskytem nežádoucích příhod.
Řízení péče o hypertoniky je věnována pozornost celosvětově. Jsou inovována Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze prakticky po celém světě tak, aby bylo dosaženo v jednotlivých doporučeních co největší shody. Jasně byl potvrzen velmi těsný vztah mezi životním stylem (sedavý způsob života) a kardiovaskulárními rizikovými faktory (obezita, diabetes mellitus 2. typu) a fyzickou aktivitou s dopadem na morbiditu i mortalitu. Nejnovější Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2023 kladou opět velký důraz na relevantní závěry odpovídajících studií a výzkumu. Upravují některá data proti roku 2018 a precizují jak řízení péče, tak vyšetřovací postup a léčbu.
prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Nefrologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
České vysoké učení technické, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno