Chronická žilní insuficience zahrnuje pokročilejší stadia chronického žilního onemocnění a projevuje se otoky a kožními změnami až bércovým vředem. Terapie je komplexní a zahrnuje režimová opatření, kompresi, endovenózní či chirurgickou léčbu a farmakoterapii. Z venoaktivních léků má nejvíce důkazů o účinnosti mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (diosmin a směs flavonidů vyjádřená jako hesperidin). Ta je doporučována ve všech stadiích tohoto onemocnění.
Chronické žilní onemocnění (CHŽO, anglicky chronic venous disease – CVD) je jakékoliv morfologické nebo funkční chronické postižení žilního systému, které se manifestuje charakteristickými symptomy a/nebo znaky a vyžaduje lékařské vyšetření a zdravotní péči. Patří sem zejména primární varixy, potrombotický syndrom, dále komprese žil a některé vzácnější stavy – ageneze žilních chlopní, žilní malformace, arteriovenózní píštěle, žilní tumory.
Základní charakteristiky nemoci jsou vyjádřeny pomocí klasifikace CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). Podle pokročilosti klinických projevů rozeznáváme v této klasifikaci skupiny C1–C6, některé z těchto skupin jsou ještě rozčleněny na další podskupiny (tabulka 1).
Chronická žilní insuficience (CHŽI, anglicky chronic venous insufficiency – CVI) je označení pokročilé poruchy žilní funkce/struktury. Subjektivní příznaky i objektivní známky bývají výrazně vyjádřeny – jedná se o otok kotníku a bérce, kožní změny či bércový vřed (v klasifikaci CEAP stadia C3–C6).
Etiopatogeneze
Hlavním patogenetickým mechanizmem je zvýšení žilního tlaku a porucha krevního návratu žilami, což může být způsobeno valvulární inkompetencí (se zpětným tokem – refluxem), žilní obstrukcí či kombinací obojího.
V případě tzv. primárního CHŽO či primárních varixů jsou obviňovány strukturální změny žilní stěny s následnou dilatací a sekundární inkompetencí chlopní. Není zcela jasné, co je spouštěčem těchto strukturálních změn, udává se, že by to mohly být zánětlivé děje v žilní stěně a na žilních chlopních, s aktivací endotelií a leukocytů a následnou remodelací žilní stěny. Žilní obstrukce souvisí nejčastěji s prodělanou hlubokou žilní trombózou (HŽT), resp. s neúplnou rekanalizací žilního lumen. Vývoj CHŽI po prodělané HŽT nazýváme potrombotickým syndromem (PTS). Kromě reziduální žilní obstrukce se může v patogenezi PTS podílet i valvulární inkompetence, neboť chlopně jsou poškozeny fibrinolytickým procesem aktivovaným při akutní trombóze.
Obstrukce a reflux mohou být dále potencovány dysfunkcí svalové pumpy, zejména svalů lýtkových.
Tyto mechanizmy pak vedou k žilní hypertenzi. Hemodynamické poruchy v makrocirkulaci se přenášejí do mikrocirkulace a vedou k rozvoji tzv. žilní mikroangiopatie, vzestupu kapilárního žilního tlaku a zvýšení kapilární permeability. Dochází ke hromadění tekutin a makromolekul v intersticiu, k extravazaci erytrocytů do intersticia. Degradační produkty erytrocytů a bílkoviny jsou pak významnými chemoatraktanty a vedou k perivaskulárním zánětlivým dějům, k oslabení funkce kožní bariéry proti patogenům a alergenům. Následné kožní a podkožní změny zahrnují hyperpigmentace (depozita hemosiderinu), ekzematózní dermatitidu, fibrotizaci se vznikem lipodermatosklerózy, v pokročilém stadiu dochází k poruše hojení ran a narůstá riziko vývoje bércového vředu. Vleklá CHŽI přispívá i k dysfunkci lymfatického systému.
Zánětlivé procesy jsou označovány za patofyziologický mechanizmus žilní bolesti při CHŽI. Předpokládá se, že zánětlivé mediátory lokálně uvolněné z leukocytů mohou aktivovat nociceptory v žilní stěně a v pojivové perivenózní tkáni.
Epidemiologie CHŽO
CHŽO patří k nejrozšířenějším chorobám zejména v rozvinutých zemích, je spojena se značnou morbiditou a ekonomickou zátěží. V Česku postihuje CHŽO až 63 % populace starší 40 let.
Mezi rizikové faktory patří dlouhodobá statická zátěž, nedostatek pohybu, těsný oděv, vysoké podpatky, kouření, obezita, zvýšený abdominální tlak (sedavé zaměstnání, obstipace), hormonální antikoncepce, multiparita, pozitivní rodinná anamnéza CHŽO, HŽT v osobní anamnéze.
Subjektivní a objektivní projevy CHŽO
Mezi objektivní známky patří dilatace žil, otok a kožní změny.
- Nejméně pokročilými žilními změnami jsou metličkové a retikulární varixy. Varixy na velkých povrchových žilách, v oblasti hlavních kmenů bývají někdy výrazně rozšířené, elongované, vinuté, uzlovité.
- Žilní otok mívá pozvolný začátek, zpočátku je lokalizován jen perimaleolárně, bývá měkký a zpočátku prchavý. Při delším trvání CHŽI však vzhledem k sekundární lymfatické insuficienci má charakter flebolymfedému – bývá tužší, nemizí po elevaci končetiny.
- Typickými kožními změnami jsou hyperpigmentace, někdy dochází k vývoji tzv. bílé atrofie či lipodermatosklerózy, může vzniknout i žilní ekzém.
- Trofické změny s vývojem bércového vředu představují nejpokročilejší stadium CHŽI.
Subjektivní stesky bývají rozmanité – svědění, pálení, píchání, pocit tíhy, napětí, únavy či slabosti, „neklid“ v dolních končetinách, bolestivost v průběhu varixů či bolestivé pocity v dolních končetinách, noční křeče. Typický je vznik či nárůst potíží po dlouhém stání či sezení a úleva při elevaci končetiny, při užívání kompresní punčochy či po chůzi (s výjimkou velmi pokročilého PTS, kdy má pacient v postižené končetině bolesti i při chůzi a hovoříme o žilní klaudikaci). Časté je zhoršení subjektivních příznaků a otoku ve večerních hodinách, horkem, u žen před menstruací, při hormonální terapii, v graviditě.
Léčba CHŽI
Nezbytnou součástí péče o nemocné s CHŽI je edukace. Pacienti jsou mnohdy úzkostní, mají obavy z poruchy krevního oběhu a rizika amputace končetiny. Je třeba vysvětlit jim povahu onemocnění, rozdíl mezi tepenným a žilním postižením, samozřejmě ale není vhodné jejich potíže bagatelizovat.
Terapeutickým záměrem je jednak úleva od symptomů, jednak zpomalení progrese choroby a prevence komplikací. Léčba zahrnuje režimová opatření a fyzioterapii, kompresní terapii (kompresní punčochy, elastická bandáž, případně přístrojová komprese končetin), chirurgické a endovaskulární postupy a farmakoterapii.
Venoaktivní léky (venofarmaka)
Jedná se o heterogenní skupinu léků převážně rostlinného původu, případně polosyntetických či syntetických. Venoaktivní léky mohou být jednosložkové či vícesložkové. Jen některé z nich jsou v praxi používány ve farmakoterapii symptomů CHŽI a jen některé mají prokázanou účinnost. Nejvíce studií ověřujících účinnost v různých stadiích CHŽO bylo provedeno s mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakcí (MPFF). Jedná se o kombinaci mikronizovaných flavonoidů s obsahem 90 % mikronizovaného diosminu a 10 % flavonoidů, zastoupených především hesperidinem (dále jsou uváděny diosmetin, linarin, isorhoifolin).
Mezi účinky MPFF patří ochrana mikrocirkulace před poškozením v důsledku žilní hypertenze. MPPF snižuje interakci mezi leukocyty a endoteliálními buňkami, a to inhibicí exprese adhezních molekul ICAM-1, VCAM (endothelial intercellular adhesion molecule 1, vascular cell adhesion molecule) a některých leukocytárních adhezních molekul, čímž působí protizánětlivě. Studie na zvířecích modelech i v humánní medicíně prokázaly účinek MPFF na podporu rekanalizace po HŽT, snížení žilní remodelace a refluxu, zvýšení žilního tonu a redukce stázy krve, příznivý vliv na lymfatickou cirkulaci a snížení kapilární permeability.
Léčba pomocí MPFF je velmi dobře tolerována a rovněž nebyly popsány závažné lékové interakce. Podle systematické analýzy zahrnující 1 692 pacientů s CHŽO v celkem sedmi randomizovaných klinických studiích vedlo užívání MPFF k ústupu funkčního diskomfortu, ke zlepšení kvality života a zmenšení obvodu kotníku.
V případě klinicky nejzávažnější formy CHŽI, tedy bércového vředu, byla rovněž prokázána účinnost MPFF jako přídatné terapie ke standardní léčbě (lokální ošetřování a kompresní léčba), resp. bylo prokázáno, že tato přídatná terapie akceleruje hojení vředu žilního původu.
Podle mezinárodních doporučení je MPFF je indikován ve všech stadiích CHŽO. Platí, že pokud pacient z léčby venofarmaky profituje, mohou být podávána kontinuálně a léčbu není nutné přerušovat. Délka užívání venofarmaka je individuální, závažné formy CHŽO často vyžadují delší podávání. Užívání venoaktivních léků je zásadním přínosem v případech, kdy je kontraindikována kompresní léčba, příkladem jsou pacienti s akutní srdeční dekompenzací či s pokročilou ischemickou chorobou dolních končetin). Dlouhodobější podávání venofarmak je často nutné u pacientů, kteří jsou z různých důvodů imobilní a zapojení svalové pumpy lýtka je u nich problematické. Léčbu je možné přerušit po odeznění příznaků a opět ji začít v případě návratu potíží. V našich zeměpisných šířkách je farmakoterapie jistě prospěšná v letních měsících, kdy je nošení kompresních punčoch pacienty často hůře tolerováno. Současné použití komprese a venofarmaka může zvýšit terapeutický účinek a je vhodné zejména u pokročilé formy CHŽO, není-li komprese kontraindikována. Dále může být též výhodné periprocedurální podávání MPFF jako doplněk chirurgické či endovaskulární léčby varixů.
Závěr
Léčba CHŽI je komplexní a zahrnuje režimová opatření, kompresní léčbu, endovaskulární či chirurgické metody a farmakoterapii. Klíčové místo ve farmakoterapii zaujímá MPFF. Její účinnost i bezpečnost byla doložena v řadě klinických studií a podle mezinárodních doporučení je MPFF indikována ve všech stadiích CHŽO, včetně pacientů s bércovým vředem v kombinaci s kompresní a lokální léčbou.
Literatura
Karetová D, Roztočil K, Vlachovský R, et al. Léčba chronického žilního onemocnění. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP 2023.
Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards [published correction appears in J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Jan; 9(1): 288]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; 8(3): 342–352.
Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014; 130(4): 333–346.
Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41(1): 117–125.
Raffetto JD, Mannello F. Pathophysiology of chronic venous disease. Int Angiol. 2014; 33(3): 212–221.
Roztočil K. Chronická žilní onemocnění. In: Roztočil K, Piťha J a kol. Nemoci končetinových cév. Praha: Mladá fronta, 2017: 280–306.
Raju S, Neglén P. Clinical practice. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med. 2009; 60(22): 2319–2327.
Kakkos SK, Nicolaides AN. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon(R)) on improving individual symptoms, signs and quality of life in patients with chronic venous disease: a systematic
review and meta-analysis of randomized double-blind placebo–controlled trials. Int Angiol. 2018; 37: 143e54.
Li KX, Diendéré G, Galanaud JP, et al. Micronized purified flavonoid fraction for the treatment of chronic venous insufficiency, with a focus on postthrombotic syndrome: A narrative review. Res Pract Thromb Haemost. 2021; 5(4): e12527.
Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30(2): 198–208.
Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018; 37(3): 181–254.
doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
II. interní klinika LF UK a FN Plzeň