Dříve platilo, že ženy mají nižší kardiovaskulární (KV) riziko než muži; vždyť mužské pohlaví bylo zařazeno jako základní rizikový faktor pro infarkt myokardu spolu s věkem, kouřením, cholesterolem a krevním tlakem. Později bylo zjištěno, že ženy mají opravdu nižší KV riziko, ale pouze v produktivním věku. Po menopauze začínají dohánět muže a v 7. decenniu svým KV rizikem muže dokonce předstihnou.
V poslední době však bylo zjištěno, že u dospělých pod 65 let věku mají muži sice vyšší absolutní výskyt aterosklerotických KV příhod než ženy, ale v Evropě a USA dochází k velmi rychlému relativnímu zvýšení KV mortality u žen ve středním věku, tj. ve věku 45–64 let. Z tohoto důvodu se pozornost kardiologů obrací na KV riziko žen.
Zjistilo se, že u žen dochází k opožděné diagnostice aterosklerotických KV onemocnění (ASKVO) a že jejich terapie je nedostatečná. Ženy oproti mužům dostávají méně preventivních doporučení podle doporučených postupů než muži. Také u familiární hypercholesterolemie (FH) dochází k opožděné diagnostice a nedostatečné léčbě včetně vynechání terapie během těhotenství a kojení. To má za následek, že dopad FH u žen na ASKVO je větší než u mužů.
KV riziko u žen je zvýšeno u specificky ženských problematik, kam patří např. hypertenze nebo diabetes během těhotenství, syndrom polycystických ovarií nebo předčasná menopauza. Z těchto důvodů bylo vypracováno Evropskou společností pro aterosklerózu (EAS) stanovisko pro zlepšení strategie prevence ASKVO u žen (EHJ 2023).
Změna životního stylu a rizikových faktorů po menopauze
Existuje řada rozdílů mezi rizikovým profilem pro ASKVO mezi muži a ženami. Avšak k největším změnám rizikového profilu pro ASKVO a metabolické poruchy dochází v perimenopauzálním (tj. cca 10 let před menopauzou) a postmenopauzálním období. Dochází k postupnému poklesu estrogenů a relativnímu zvyšování testosteronu a k poruchám menstruačního cyklu. Objevují se typické symptomy (únava, poruchy spánku, návaly, změny nálady, snížení fyzické kondice apod.), především poruchy spánku, kdy při nočním probouzení dochází ke zvyšování tepové frekvence i krevního tlaku, vedou ke zvýšení rizika pro cévní mozkové příhody i ischemickou chorobu srdce. Změny hormonů, ale i změny životních návyků (méně pohybu, více jídla, chuť na sladkosti apod.) se projevují vzestupem hmotnosti a rozdílným rozložením tukové tkáně (tuk se ukládá více do břicha a břišních orgánů, tj. viscerální akumulace tuku). Dochází ke snižování inzulinové senzitivity neboli zhoršení inzulinové rezistence, zvyšuje se systolický krevní tlak a rozvíjí se aterogenní dyslipidemie (zvýšení hladin triglyceridů a snížení HDL-C – viz dále). Narůstá prevalence metabolického syndromu a poté diabetu 2. typu. Nejedná se zřejmě pouze o vliv nedostatku ženských pohlavních hormonů, protože hormonální substituční léčba sledovaná ve studiích sice zlepšuje kvalitu života žen, ale nemá jednoznačné výsledky vzhledem k redukci KV rizika, a dokonce může zvyšovat riziko jiných chorob.
Změna lipidového profilu v průběhu života ženy
Od počátku života je vyšší hladina tuků u dívek než u chlapců. Hladina lipidů stoupá i během menstruačního cyklu, v těhotenství (LDL-C stoupá o 30 %, triglyceridů až o 50 % ve 35.–42. týdnu). Během kojení dochází k protektivní modulaci lipidů; pokud trvá kojení déle než 12 měsíců, je spojeno s nižším rizikem ASKVO. Naopak po menopauze dochází ke zvyšování celkového cholesterolu, LDL-C i triglyceridů, což přispívá k akceleraci aterosklerózy a zvýšení KV rizika.
Ženy s FH oproti mužům s FH mají vyšší koncentrace cholesterolu včetně LDL-C, avšak jsou později diagnostikovány, jsou méně často léčeny maximálními dávkami statinů a méně často dosahují cílových hodnot LDL-C. Přerušení léčby statiny během těhotenství a kojení zvyšuje kumulaci cholesterolu do stěn arterií. Zatímco americká FDA povoluje pokračovat v léčbě statiny během tohoto období, evropská agentura EMA toto nedoporučuje. Je třeba více důkazů o bezpečnosti léčby pro plod i matku během těhotenství a kojení. Doporučuje se zkrátit na minimum čas bez terapie u žen s FH.
Koncentrace triglyceridů stoupá v menopauze, a tak stoupá i postprandiální koncentrace lipidových částic bohatých na triglyceridy. Tyto částice podléhají metabolizaci a jejich remnanty obsahují relativně více tzv. remnantního cholesterolu, který je zřejmě rizikovým faktorem pro aterosklerózu a její komplikace. Zatím chybí důkazy, že by redukce částic bohatých na triglyceridy, anebo redukce remnantního cholesterolu vedla k redukci KV příhod, tj. chybí potvrzení kauzality. Výsledky studií založených na mendeliánské randomizaci však tuto kauzalitu naznačují.
I když triglyceridy stoupají u žen kontinuálně až do věku 70 let, mají ženy v průměru jejich nižší koncentraci než muži, což zřejmě souvisí se spotřebou alkoholu, která je u mužů vyšší. Dánská populační studie ukázala, že zvýšení postprandiálních triglyceridů o 1 mmol/l u žen je v asociaci s vyšší pravděpodobností infarktu myokardu v průměru o 20 % ve srovnání s muži. Zvýšení LDL-C o 1 SD zvyšuje u žen riziko koronárních příhod o 38 %, ale zvýšení triglyceridů, non-HDL-C a remnantního cholesterolu zvyšuje toto riziko o 67 %, 114 % a 66 % resp.
V období menopauzy dochází také ke zvyšování dalšího rizikového faktoru pro ASKVO – lipoproteinu „a“ –Lp(a). V tomto věku je tento rizikový faktor vyšší než u mužů a patří k významnějším rizikovým faktorům pro ASKVO než u mužů. Je známo, že hormonální substituce u žen v menopauze snižuje Lp(a) o 12–20 %. Naopak v těhotenství se hodnota Lp(a) zdvojnásobuje. Vzhledem k těmto změnám hodnot Lp(a) u žen není adekvátní doporučovat pouze jedno měření Lp(a) za život. Navíc je známo, že inhibitory enzymu PCSK9 dokáží redukovat Lp(a) a v klinickém zkoušení jsou léky přímo zaměřené na redukci Lp(a).
Závěr: Co pro ženy udělat
Vzhledem ke všem uvedeným rozdílům mezi muži a ženami týkajících se metabolizmu lipidů a KV rizika je třeba se v klinické praxi i prevenci ASKVO více zaměřit na ženy. Z těchto důvodů vzniklo na popud Evropské společnosti pro aterosklerózu v letošním roce (2023) stanovisko věnované ženám, jejich dyslipidemiím a riziku pro ASKVO. Stanovení KV rizika je vhodné začít včas. Co nejdříve je třeba pátrat po FH a ihned zahájit terapii. Neváhat s farmakoterapií hypolipidemiky u žen ve (velmi) vysokém KV riziku, a i když ženy mají menší toleranci statinů, je třeba volit kombinovanou hypolipidemickou terapii a snažit se dosahovat cílových hodnot LDL-C i non-HDL-C podle celkového KV rizika.
Překážkou pro včasnou diagnostiku a léčbu dyslipidemií (ale i jiných kardiometabolických rizikových faktorů) se může stát i sociálně kulturní postavení žen. Ženy jsou často ve velkém tlaku mezi prací a péčí o rodinu a sebe sama odsouvají na vedlejší kolej, a to i v péči o své zdraví. Období těhotenství, kojení a předčasné menopauzy jsou krizová období pro lipidový metabolizmus, KV i metabolické riziko. V neposlední řadě situace žen vyžaduje další výzkum k objasnění např. role pohlavních hormonů, možnosti včasné a vhodně kombinované hormonální substituce, která přinese pouze benefity a nebude zvyšovat rizika jiných onemocnění.
V každém případě je třeba v prevenci ASKVO u žen posílit edukaci lékařů i pacientek. Pátrat po dyslipidemiích u žen od dětství a přistupovat k jejich léčbě včas a s dostatečnou intenzitou podle současných doporučených postupů.
prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.
Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika LF UK a FN Plzeň