Kolem 70 % nemocných s chronickým srdečním selháním v klinické praxi má též poruchu renálních funkcí, která bývá asi u 30 % pacientů středně těžká až velmi těžká. Základem léčby je odstranění příčiny, pokud to lze provést. Farmakologická léčba srdečního selhání při porušené funkci ledvin má být zvolena tak, aby příznivě ovlivňovala oba orgány – jak srdce, tak ledviny – a úprava dávkování je pak podle laboratorních hodnot renálních funkcí.
V klinické praxi, zvláště v ambulantních podmínkách, se jedná hlavně o chronický kardiorenální syndrom, kde porucha srdeční funkce vede ke snížení renálních funkcí, a stává se tak častým léčebným problémem ambulantních internistů i kardiologů. Samozřejmě pokles renálních funkcí je limitující pro výběr léčby srdečního selhání, hlavně s ohledem na dávkování léků (tabulka 1).
Farmakologická léčba srdečního selhání s renální dysfunkcí
Inhibice RAS: ACE inhibitory, sartany a ARNI (sakubitril-valsartan)
Tyto léky příznivě působí jak na srdce, tak na ledviny, ale je třeba pečlivě stanovit dávkování, hlavně s ohledem na ledvinné funkce, které mohou při větší inhibici RAS poklesnout. Pečlivě kontrolujeme jak plazmatické koncentrace urey a kreatininu, tak hladinu draslíku. Z doporučených ACE inhibitorů preferujeme lisinopril, perindopril, ramipril a trandolapril. Mezi doporučené sartany k léčbě srdečního selhání patří kandesartan, losartan a valsartan. Dávku upravujeme podle stavu renálních funkcí a krevního tlaku. Jako nejvýhodnější u srdečního selhání s renální dysfunkcí se jeví inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilyzinu (ARNI) – sakubitril-valsartan, kde jsou jasné důkazy z klinických studií jak pro srdeční, tak pro renální selhání. I zde dávku upravujeme s ohledem na renální parametry.
Betablokátory
V léčbě srdečního selhání mají betablokátory nezastupitelné místo a pro srdeční selhání jsou doporučeny bisoprolol, karvedilol, metoprolol ZOK a nebivolol. S ohledem na metabolizmus a eliminaci u snížených renálních funkcí volíme raději karvedilol či metoprolol ZOK, které se více metabolizují v játrech a minimálně se vylučují ledvinami. Samozřejmě dodržujeme postupnou titraci dávek do tolerance jak srdeční, tak renální.
SGLT2 inhibitory (glifloziny)
Tato nová léková skupina byla původně doporučována v léčbě diabetes mellitus, kdy působí inhibici SGLT2 receptorů v ledvinách s následnou glykosurií. Ale následné sledování kardiovaskulární bezpečnosti ukázalo, že glifloziny snižují jak kardiovaskulární, tak i renální morbiditu i mortalitu, a proto jsou jak dapagliflozin, empagliflozin či kanagliflozin jednoznačně indikovány jako léky volby u nemocných se srdečním selháním a poruchou ledvinných funkcí, vyjma pokročilejšího renálního selhání, kdy nejsou doporučeny při poklesu glomerulární filtrace (GF) pod 0,5 ml/s/m2. Jsou také zatím jedinou lékovou skupin, kde se prokázal příznivý vliv i u nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF).
Blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA)
Užití MRA – spironolakton, eplerenon a finerenon u srdečního selhání se sníženou EF (HFrEF) je indikováno už od funkční třídy NYHA II–IV, ale u pokročilejší renální dysfunkce jsou kontraindikovány; u nižšího postižení ledvin lze nízké dávky použít a pravidelně kontrolovat hladinu draslíku. U HFpEF zatím data nejsou konzistentní, a proto nejsou jednoznačně indikovány. Do budoucna se jeví finerenon jako perspektivní nový nesteroidní antagonista mineralokortikoidního receptoru. Kromě vysoce selektivní blokády nadměrné aktivace tohoto receptoru u kardiorenálních onemocnění také inhibuje aktivaci specifických kofaktorů zapojených v expresi genů zapojených v patofyziologii zánětu, fibrotizace a hypertrofie tkání.
Diuretika
Diuretika podáváme v případě známek retence tekutin. U mírné renální nedostatečností je možno začít thiazidovými diuretiky – hydrochlorothiazid, chlorthalidon, ev. indapamid, u závažnějších podáváme kličkové diuretikum furosemid a při jeho snížené účinnosti můžeme furosemid kombinovat s thiazidovým diuretikem.
Digoxin
Ačkoliv je v poslední době řada negativních publikací ohledně nasazení tohoto digitálisového preparátu, zůstává lékem u pokročilejších stadií srdečního selhání, kdy je nemocný dále symptomatický při plně podávané základní léčbě. Obvyklá denní dávka je 0,125–0,25 mg per os, u starších lidí 0,0625–0,125 mg. Při renální insuficienci je proto nutné denní dávku redukovat. Pravidelná kontrola léčebné sérové koncentrace digoxinu jsou 0,6–1,2 ng/ml, je nezbytností.
Nitrožilně podávané železo
Nitrožilní náhradu železa železitou solí karboxymaltosy (Ferinject) je třeba zvážit u symptomatických nemocných se srdečním selháním a deficiencí železa, definované jako sérový feritin < 100 ng/mL nebo sérový feritin 100–299 ng/mL se saturací feritinu < 20 %, kdy je v mnoha studiích prokázána úleva symptomů srdečního selhání, zlepšení zátěžové kapacity a kvality života. Toto zcela platí také u současného snížení renálních funkcí.
Další léčba již zcela patří do odborných kardiologických či nefrologických ambulancí.
Závěr
Nemocní se srdečním selháním a poruchou ledvinných funkcí vyžadují pečlivou titraci léků, které jsou doporučeny pro srdeční selhání. Musíme patřičně snížit dávku těchto léků, vyjma inhibitorů SGLT2 (gliflozinů), pravidelně kontrolovat renální parametry a krevní tlak. Jak podávat léky u nemocných se srdečním selháním podle hodnot ejekční frakce HFrEF a HFmrEF, ev. HFpEF) a sníženými ledvinnými funkcemi je uvedeno v tabulkách 2 a 3.
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
I. interní kardioangiologická klinika, FN u sv. Anny a LF MU
Ústav farmakologie a toxikologie FaF MU