Karcinom prostaty patří mezi nejčastější onkologická onemocnění u mužů. Metastatický karcinom prostaty je prakticky vždy zpočátku hormonálně senzitivní onemocnění. Postupem času dochází k poklesu účinku primární hormonální léčby, i přes kastrační hodnoty testosteronu. Onemocnění je definováno jako kastračně rezistentní karcinom prostaty (CRPC). Jedním z novějších léčebných možností je systémová radioterapie. Jedná se o systémové podání zdroje záření alfa – radia 223 dichloridu (Xofigo). Klinická studie ALSYMPCA prokázala významné prodloužení celkového přežití u pacientů s metastatickým CRPC léčených Xofigem ve srovnání s placebem (median 14,9 měsíců vs. 11,3 měsíců; hazard ratio, 0,70; 95% CI, 0,58 to 0,83; p < 0,001). U nás jsme začali léčbu podávat od roku 2016. Níže uvádíme kazuistiku úspěšně léčeného pacienta.
Popis případu
Jedná se o pacienta narozeného v roce 1950. V anamnéze je léčen euthyroxem v rámci hypofunkce štítné žlázy, dále v roce 1990 absolvoval cholecystektomii pro litiázu. V roce 2008 nemocný podstoupil radikální prostatektomii (RAPE) pro diagnostikovaný karcinom. Vstupní PSA bylo 18,8. Histologické vyšetření po RAPE nalezlo adenokarcinom, Gleason score 4+4, TNM stadium pT3b pN0 (+0/6) M0. Následně byl pacient adjuvantně léčen bicalutamidem po dobu 2 let do roku 2010. PSA po operaci a hormonální léčby bylo v nulových hodnotách, pacient byl dále v péči urologa. U nás na oddělení poprvé konzultován v roce 2014 s postupnou elevací PSA od října 2013 (10/2013 – 0,06, 2/2014 – 0,83). Indikovali jsme CT vyšetření a scintigrafii skeletu, kde nebyl průkaz diseminace, na MRI pánve bez průkazu lokální recidivy. U pacienta jsme provedli salvage radioterapii na lůžku prostaty, dávka 2/76 Gy, léčba ukončena v květnu 2014. Následně dispenzarizace.
Od podzimu 2015 postupně dochází k výraznější elevaci PSA v průběhu tří měsíců až na hodnoty 15,5. V rámci přešetření zjištěn mnohočetný metastatický proces. Byla ihned zahájená hormonální léčba – analoga LHRH s přechodnou léčebnou odpovědí. V červnu 2016 dochází ale k progresi ve skeletu, i přes kastrační koncentraci testosteronu. Onemocnění definováno jako metastatický CRPC. Od července 2016 do prosince 2016 proběhla chemoterapie docetaxelem (75 mg/m2 á 3 týdny) s prednisonem (2x 5 mg denně), celkem 10 cyklů s parciální regresí a dobrou tolerancí. Byla vyjádřena neuropatie stupně 2. V září 2017 dochází k další progresi do skeletu. U pacienta jsme indikovali enzalutamid v dávce 160 mg/den. Na vyšetření v červnu 2018 ale zdokumentována další progrese ve skeletu podle scintigrafie skeletu (obr. 1).
CT vyšetření neprokázalo jinou diseminací, kontrolní PSA se vzestupem na 14,8. Došlo i ke klinické progresi – objevily se bolesti v oblasti horní Th páteře. Pacientovi nabídnuta terapie Xofigem. Celkem jsme do listopadu 2018 aplikovali šest dávek po čtyřech týdnech. Tolerance léčby byla bez komplikací. Po dobu celé léčby se vyskytly tři epizody průjmu stupně 2. Po dvou aplikacích došlo k výraznému zmírnění bolestí. Po celou dobu byl bez projevů hematologické toxicity. V laboratoři po třech cyklech byl zjištěn vzestup PSA na 22,5, po ukončení léčby byl ale zaznamenán pokles na 10 (prosinec 2018). U pacienta jsme následně v lednu 2019 provedli kontrolní scintigrafii skeletu, kde je výrazná parciální regrese kostního metastatického procesu (obr. 2). Aktuálně je pacient v dobré kondici, je mírně symptomatický, celkový PS 0-1.
Závěr
Kazuistika popisuje pacienta s metastatickým CRPC, který byl indikován k podání Xofiga po předchozí léčbě chemoterapií. Zásadním předpokladem účinku léčby je absolvovat plnou dávku léčby – tedy šest aplikací. Výše uvedený pacient tuto léčbu zvládl bez komplikací a při zlepšené kvalitě života. Pacient je po celou dobu veden v ambulantním režimu. Následně jsme prokázali regresi kostního postižení.
MUDr. Igor Richter, Ph.D. (1,2)
MUDr. Věra Hejzlarová (1)
Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D. (2)
(1) Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.
(2) Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha