Spondyloartritida (SpA) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění, které se projevuje postižením osového skeletu (sakroiliitidou, spondylitidou) nebo periferních kloubů (artritidou), zánětem v místě úponů šlach (entezitidou) nebo párkovitým otokem prstů (daktylitidou). Obsahem sdělení je diskuze nad rozmanitostí klinického obrazu, záludností diagnostiky onemocnění, která se opírá o algoritmus posuzování klinických příznaků, laboratorních parametrů a zobrazovacích metod, a na závěr jsou uvedeny léčebné možnosti SpA.
SpA je relativně časté chronické zánětlivé revmatické onemocnění, jehož prevalence se pohybuje kolem 1–2 %. Typicky se projevuje postižením osového skeletu nebo artritidou periferních kloubů, většinou dolních končetin, ale také zánětem v místě úponů šlach (entezitida) nebo párkovitým otokem prstů (daktylitida). Charakteristické jsou tzv. mimokloubní projevy, mezi které patří psoriáza, akutní přední uveitida a idiopatický střevní zánět (IBD), tedy ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc.
Podle převažujícího postižení se SpA dělí na preferenčně axiální a preferenčně periferní formu SpA. Podle nozologických jednotek se rozeznává neradiografická axiální SpA a radiografická axiální SpA neboli ankylozující spondylitida, dále psoriatická artritida, enteropatická artritida a reaktivní artritida, případně juvenilní forma SpA.
Preferenčně axiální SpA představuje zhruba dvě třetiny případů, nejznámější je ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc) neboli radiografická axiální SpA, z periferních SpA je nejčastější psoriatická artritida (tabulka 1). V některých případech se vyskytuje periferní i axiální postižení souběžně a při definici pak záleží na převažujícím typu postižení. Tato přehledová práce je obecně zaměřena na klinický obraz, diagnostiku a léčbu SpA.
Klinický obraz onemocnění
Onemocnění se liší podle charakteru postižení.
V případě axiální SpA je hlavním příznakem chronická, často denní, bolest zad (trvající déle než 3 měsíce) promítající se do oblasti bederní a křížové části páteře. Bolest vzniká ve většině případů před 45. rokem věku a je způsobena zánětem sakroiliakálních (SI) kloubů nebo páteře, má pozvolný začátek a dlouhodobý průběh. Intenzita bolesti se liší, někdy může být i epizodická. Popisuje se charakteristicky jako bolest zánětlivá – nemocného často probouzí ve druhé polovině noci a bývá spojena s ranní ztuhlostí, obvykle se zmírňuje po rozcvičení nebo při užití nesteroidních antirevmatik (NSA) a zhoršuje se naopak během klidu (tabulka 2). Přibližně třetina pacientů s axiálním postižením ale nemá typickou zánětlivou bolest zad a na druhé straně menší část pacientů s jinou diagnózou může mít zánětlivý charakter bolesti zad. Mezi pohlavími navíc existují rozdíly v příznacích SpA. V časné fázi (neradiografické) axiální SpA je výskyt onemocnění podobný mezi oběma pohlavími. Muži jsou častěji HLA-B27 pozitivní, mají častěji akutní přední uveitidu a radiografická forma onemocnění je již zhruba třikrát častější u mužů než u žen.
Periferní manifestace se nejčastěji projevuje artritidou, má většinou oligoartikulární (˂ 4 klouby) průběh a postihuje převážně dolní končetiny. Přibližně u 30 % pacientů s axiální formou nemoci se může objevit artritida nebo entezitida. U psoriatické artritidy většinou předchází lupénka rozvoji kloubního postižení, průběh je rozličný, artritida může být oligoartikulární až polyartikulární, často připomíná revmatoidní artritidu. Klouby jsou často vřetenovitě nateklé, bolestivé a zatuhlé, největší potíže bývají po ránu. V některých případech jsou naopak od revmatoidní artritidy preferenčně zasaženy distální interfalangeální klouby (obrázek 1), které bývají zarudlé, oteklé a silně bolestivé. Často je přítomna nehtová psoriáza, pro kterou je typické dolíčkování a rýhování nehtů, někdy žlutočervené (olejové) skvrny nebo zbělení nehtů (leukonychie). Přítomno může být zhrubnutí kůže pod nehtovou ploténkou (hyperkeratóza), které může vést k odloučení nehtu (onycholýza). Vzácněji se může rozvinout mutilující artritida, která vede k rozvoji osteolytických destrukcí falang s teleskopickým zkrácením prstů. Někdy může být přítomna jen monoartritida, nejčastěji kolenního kloubu, což je typické spíše pro reaktivní nebo enteropatickou artritidu. Hydropsem kolenního kloubu se může manifestovat i axiální SpA, někdy i dříve, než se dostaví chronická bolest zad.
Charakteristickým projevem je také entezitida, bolestivý zánět v místě úponu šlach, vazů, fascií nebo kloubního pouzdra do kosti. Nejčastější je tendinitida Achillovy šlachy (obrázek 2), provázena může být plantární fasciitidou. Dalším typickým projevem pro celou skupinu SpA je daktylitida (obrázek 3), párkovitý otok prstu, který je zapříčiněn artritidou, tenosynovitidou a entezitidou flexoru prstu.
Pro celou skupinu SpA je charakteristický výskyt mimokloubních projevů. Zhruba třetina pacientů s axiální SpA má alespoň jednu epizodu akutní přední uveitidy, někdy může předcházet i rozvoji onemocnění, o něco méně často se vyvine psoriáza a přibližně v 5 % případů se může rozvinout idiopatický střevní zánět.
Laboratorní a zobrazovací metody
Laboratorní testy nejsou dostatečně senzitivní ani specifické. Přítomna může být anémie chronických onemocnění, zvýšené reaktanty akutní fáze a 70–90 % případů má pozitivní antigen HLA-B27. Je třeba si uvědomit, že až 60 % symptomatických pacientů s axiální SpA má normální hladiny C-reaktivního proteinu. Stanovení autoprotilátek je nepřínosné, bývají typicky negativní.
Prostý rentgenový snímek odhalí většinou několik let probíhající zánětlivý proces, který vede ke strukturálnímu poškození, jemuž se v oblasti SI kloubů nesprávně říká sakroiliitida – jedná se o eroze, zúžení kloubní štěrbiny, sklerózu a někdy až ankylózu. Na páteři mohou postupně vznikat kvadratizace obratlů a u části pacientů i charakteristické syndesmofyty – gracilní kalcifikovaná přemostění nezúžených meziobratlových plotének, které mohou vzácně vést k typickému obrazu bambusové páteře. Při artritidě je zpravidla patrné zvětšení měkkých tkání, nález je často nespecifický a erozivní změny vzácné, obvykle se rozvíjí při perzistentní polyartritidě.
Ultrazvukové vyšetření je u pacientů se SpA preferovanou modalitou pro hodnocení periferních projevů nemoci, zejména pro potvrzení aktivní synovitidy při klinicky nejednoznačném kloubním nálezu, ale také pro hodnocení entezitidy, burzitidy a tenosynovitidy. Výhodu má při koxitidě, protože klinický průkaz výpotku kyčelního kloubu je nesnadný. Předností ultrazvuku je také pomoc při odlišení artritidy hlezenních kloubů od otoku podkoží z jiných příčin.
Na magnetické rezonanci lze zobrazit aktivní zánětlivé léze v oblasti SI kloubů a páteře. Aktivní sakroiliitida je charakterizována jako osteitida a edém kostní dřeně, které mají podobu hyperintenzního signálu na sekvencích STIR (short-tau inversion recovery) nebo T2 váženém obrazu se saturací tuku. Zánětlivé léze jsou přítomny striktně periartikulárně. Následkem aktivního zánětu vznikají chronické změny a jsou nejlépe viditelné v T1 váženém obrazu, častá je tuková metaplazie, subchondrální skleróza nebo kostní eroze. Mezi další méně specifické známky zánětlivého postižení SI kloubů patří entezitida, kapsulitida a synovitida. Kontrastní látka se během vyšetření nepoužívá.
Diagnostika a včasné odeslání ke specialistovi
Pro diagnostiku SpA je nezbytné na dané onemocnění pomyslet a včas nemocného odeslat k odbornému vyšetření. Tomuto účelu slouží tzv. referenční strategie, které jsou nejlépe propracované v případě axiální formy onemocnění. Česká revmatologická společnost považuje za jednoduchou a nejvíce účelnou tzv. Berlínskou strategii, kdy je pro odeslání k revmatologovi podmínkou chronická bolest zad trvající déle než 3 měsíce u jedinců mladších 45 let, pokud splní zánětlivý charakter bolesti zad nebo mají pozitivní antigen HLA-B27. Využít lze i dobré odpovědi na NSA, zvýšené hladiny CRP a ranní ztuhlost delší než 30 minut (obrázek 4). V případě periferní SpA neexistují jednotné referenční strategie, lze se cíleně dotazovat na bolesti, případně otok kloubů nebo celého prstu, bolestivost Achillovy šlachy, eventuálně nutnost užívání NSA.
Diagnostiku provádí revmatolog a v běžné praxi se opírá o racionální klinické uvažování v kontextu diagnostického algoritmu klinických příznaků, laboratorních parametrů a zobrazovacích metod (obrázek 5). Často se také využívají klasifikační kritéria (tabulka 3), která byla vyvinuta pro účely klinických hodnocení s cílem charakterizovat celou skupinu SpA a zachytit časnou fázi onemocnění. Neměla by ale sloužit k diagnostickým účelům, protože při jejich nesprávném užití lze dojít ke špatnému diagnostickému závěru.
Zobrazovací metody mají důležitou roli, v revmatologii si našla dominantní postavení při časné diagnostice axiální (neradiografické) SpA magnetická rezonance, která pomáhá zachycení probíhajícího zánětu v oblasti SI skloubení. Interpretace vyšetření vyžaduje zkušenosti a musí se hodnotit vždy v kontextu klinického nálezu. Při neurčitém nálezu je možné vyšetření opakovat s odstupem 3–6 měsíců. Magnetická rezonance páteře není proti vyšetření SI skloubení přínosná a pro diagnostiku axiální SpA se nedoporučuje. Rentgenový snímek SI skloubení stále představuje zlatý, ale pozdní, standard pro diagnostiku radiografické formy onemocnění, respektive ankylozující spondylitidy. Strukturální poškození se rozvíjí pod vlivem aktivního zánětu obvykle až po několika letech.
Periferní SpA je také klinickou diagnózou, která se opírá o klasifikační kritéria (tabulka 3) a její podmínkou je přítomnost artritidy, daktylitidy nebo entezitidy. Diagnostice napomáhá přítomnost některého z mimokloubních projevů (uveitida, psoriáza nebo idiopatický střevní zánět), předchozí infekce (nejčastěji urogenitálního nebo gastrointestinálního traktu), pozitivita antigenu HLA-B27 nebo průkaz aktivní sakroiliitidy, ale také zánětlivá bolest zad nebo pozitivní rodinná anamnéza SpA. Nejčastější nozologické jednotky, které je třeba zvažovat při diferenciální diagnostice SpA, jsou uvedeny v tabulce 4.
Léčba SpA je komplexní
Léčba vyžaduje vždy kombinaci farmakologického a nefarmakologického přístupu. První volbou jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Mají protizánětlivý a analgetický účinek a je vhodné podávat přípravky s delším poločasem. Kontinuální podávání je vhodné pouze při symptomech a zvýšeném CRP. Na axiální formu onemocnění nejsou účinné celkově podávané glukokortikoidy ani chorobu modifikující antirevmatické léky, a při selhání účinku NSA se tak u aktivní axiální SpA doporučuje zahájit biologickou léčbu. V případě periferního postižení, zejména entezitidy nebo daktylitidy, je vhodné vyzkoušet lokální instilaci glukokortikoidu a u aktivní artritidy chorobu modifikující antirevmatické léky, podobně jako u revmatoidní artritidy, nejčastěji se podávají sulfasalazin nebo methotrexát.
Při selhání účinku této léčby je možné doporučit biologickou léčbu. K dispozici jsou TNF inhibitory (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab nebo certolizumab pegol) a IL-17 inhibitory (sekukinumab nebo ixekizumab).
Ve druhé linii jsou doporučovány inhibitory Janusových kináz (JAK), přípravky ovlivňující nitrobuněčnou signalizaci, které mají proti biologické léčbě výhodu perorálního podání, ale je s nimi v léčbě SpA zatím méně zkušeností. Je třeba si uvědomit, že se jedná o nevyléčitelná onemocnění, léčba tak musí být trvalá, protože její ukončení vede v naprosté většině případů k exacerbaci.
V průběhu stanovení diagnózy nesmí chybět edukace o charakteru onemocnění s cílem aktivně zapojit pacienta do léčebného procesu. V popředí, zejména axiální formy onemocnění, stojí nefarmakologická léčba, soustavné cvičení a rehabilitace s cílem zachovat, případně obnovit pružnost SI kloubů a zlepšit hybnost páteře a periferních kloubů. Provádí se individuální fyzioterapie – techniky měkkých tkání, mobilizace, postizometrická relaxace, aktivace hlubokého stabilizačního systému nebo posilování oslabených svalových skupin. Oblíbené a účinné je skupinové cvičení. Zásadní úlohu má každodenní cvičení doma, doporučit lze také přiměřené sportovní aktivity, ideální je např. plavání. Nevhodné jsou silové a kontaktní sporty nebo aktivity spojené s tvrdými doskoky nebo dopady. Pacientům s radiografickou axiální SpA nebo periferní formou nemoci s erozivním postižením kloubů může být indikována komplexní lázeňská léčba, jejíž podmínkou je soustavná ambulantní rehabilitační péče. Za určitých situací, obvykle při závažném průběhu, je nezbytná revmatochirurgická konzultace.
prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
Revmatologický ústav, Praha