Léčba chronické žilní nedostatečnosti je dlouhodobá a vyžaduje komplexní péči angiologa/flebologa, dermatologa a chirurga a jednoznačně se odvíjí od stupně postižení. Stadia I a II jsou určena pro léčbu – konzervativní doporučení není striktní a indikace chirurgického zákroku je individuální v závislosti na dalších faktorech. Stejně tak je tomu i ve stadiu III při současném postižení povrchového a hlubokého žilního systému. Ve stadiu III bez zasažení hlubokých žil je namístě chirurgické řešení. To je indikováno přibližně u 25 % nemocných.
Chronická žilní nedostatečnost (CVI) je častý klinický problém, který je charakterizován významnou nemocností i úmrtností. Klinický obraz této poruchy zahrnuje spektrum od asymptomatických, ale kosmeticky problematických malých modrých ektatických žil a varixů až po těžkou fibrotizující panikulitidu, dermatitidu, edém a ulceraci.
Zatímco většina pacientů nemá genetickou predispozici k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti a konkrétní zodpovědný gen nebyl dosud identifikován, až u 17 % nemocných je CVI zjišťováno na dědičném podkladu.
Epidemiologie
Nedostatečná funkce svalové pumpy, nekompetentní žilní chlopně (reflux), žilní trombóza nebo netrombotická žilní obstrukce jsou příčinou zvýšeného žilního tlaku (žilní hypertenze), jenž iniciuje sled anatomických, fyziologických a histologických změn vedoucích k dilataci žil, kožním změnám, a/nebo ulcerace kůže.
Možnosti prevence
Jelikož nejčastěji chronická žilní nedostatečnost vzniká jako důsledek v minulosti prodělané trombózy, je z hlediska její prevence klíčová úspěšnost léčby právě akutní žilní trombózy, nejlépe za využití preskripčně vázaných nízkomolekulárních heparinů (LMWH).
V primární prevenci se uplatňují obecně známá doporučení mající za cíl eliminovat nebo co nejvíce minimalizovat riziko rozvoje trombózy tj. pravidelné cvičení, zákaz kouření, redukce tělesné hmotnosti, pravidelná stolice, vyhýbání se ponožkám navozujícím zaškrcení končetiny atp. Při pozitivní rodinné anamnéze je namístě vyvarování se dlouhého stání a zvážení preventivního užívání venofarmak a elastických kompresních punčoch.
Léčebné přístupy
Základem konzervativní léčby jsou kompresivní obinadla, elastické punčochy či intermitentní pneumatická komprese, které omezují prostup tekutin skrze stěnu žil do mimocévního prostoru a zintenzivní se tak i průtok hlubokým žilním systémem. Mezi obinadly se obvykle uplatňují krátkotažná, vhodná pro všechny typy CVI, přičemž po přiložení nesmí nikde příliš tlačit ani stahovat. Elastické punčochy se dělí dle intenzity tlaku, který vyvíjejí nad kotníkem na
třídy I až IV (intenzita komprese 20, 30, 40 a nad 50 mm Hg), přičemž volba třídy se odvíjí od stupně vyjádřených příznaků CVI.
Uvedenou fyzikální léčbu doplňují venofarmaka, povětšinou rostlinné výtažky navozující zesílení napětí žilní stěny, podporující odtok mízy z končetin, omezující přestup tekutin do mimocévních prostor (antiexudativní účinek), omezující zánět (antiflogistický účinek) atp.
K využívaným léčivým látkám se řadí troxerutin, rutosid, diosmin, tribenosid a escin (směs monodesmosidů (cca 30 různých látek) z pakaštanu Aesculus hippocastanum), případně i další ve formě doplňků stravy. Poslední doporučení pro farmakologickou léčbu CVD z roku 2018 vychází z metaanalýz účinku venofarmak na jednotlivé symptomy onemocnění. Na základě hodnocení síly klinických důkazů a úrovně doporučení podle systému Grade jsou doporučena primárně 2 venofarmaka – výsledná mikronizovaná frakce flavonoidů a Cyclo 3 Fort (ruscus aculeatus, hesperidin methylchalkon a vitamin C).
Diosmin je s výhodou kombinován s hesperidinem, nejhojnějším bioflavonoidem citrusových plodů, složeným z molekuly flavanonu hesperitinu a disacharidu rutinosy. Hesperidin byl dříve společně s rutinem a ostatními flavonoidy označován jako tzv. vitamin P. Diosmin je získáván z hesperidinu izolovaného ze slupek pomerančů, přičemž rozdíl mezi oběma molekulami je pouze v absenci jedné dvojné vazby v molekule hesperidinu.
Proces mikronizace diosminu na částice menší než 2 µm zabezpečuje snadnější absorpci po perorálním podání a v současné době se tento technologický postup jeví jako nejúčinnější způsob aplikace těchto látek.
Výsledná mikronizovaná frakce flavonoidů v čele s diosminem ve studiích in vitro i in vivo zvyšuje tonus žilních stěn s následným snížením žilního tlaku. Prokázán byl rovněž příznivý vliv na lymfatickou drenáž ve smyslu pozorovaného zmenšení průměru lymfatických kapilár a také nižšího intralymfatického tlaku v porovnání s hodnotami před zahájením léčby.
Z hlediska protizánětlivého působení je významný pokles markerů zánětu (ICAM, VCAM či adhezních molekul exprimovaných na povrchu leukocytů CD 62L a CD 11B). U pacientů s CVI bylo rovněž prokázáno snížení hyperpermeability kapilár v oblasti kotníků a zabránění tak tvorbě otoků a sekundárně vznikajícím kožním změnám. S odkazem na dosud realizované klinické studie s touto trojkombinací je zjevné, že prokazatelně zvyšuje žilní i lymfatický tonus, podporuje zachování cirkulace, a omezuje zánětlivou reakci a má efekt hemoreologický.
Terapeuticky velmi oblíbené jsou rovněž přípravky s obsahem výtažku listnatce pichlavého (Ruscus aculaetus), tedy stále zeleného keře zemí západní Evropy a jihozápadní Asie. K léčbě CVI je využíván jeho kořen (Rusci rhizoma). Primárně účinnými látkami jsou ruscin a ruskosid s aglykony neoruskogeninem a ruskogeninem (souborně
označovány jako ruskogeniny), triterpeny a malé množství éterického oleje. Na našem trhu je uvedený výtažek využíván ve fixní kombinaci s výše uvedeným hesperidinem a navíc s kyselinou askorbovou, kterážto je esenciální pro syntézu kolagenu. Ovlivněním aktivity enzymů regulujích transkripci proteinů se nepřímo podílí na endoteliální funkci, proliferaci a přežití jeho buněk. Bylo též zjištěno, že askorbát zesiluje bariéru endotelu, čímž významně moduluje propustnost
cévní stěny. S odkazem na dosud realizované klinické studie s touto trojkombinací je zjevné, že prokazatelně zvyšuje žilní i lymfatický tonus, podporuje zachování cirkulace a omezuje zánětlivou reakci. Do určité míry obdobně působí i kalcium-dobesilát, jenž navíc zpomaluje biodegradaci kolagenu, a podobně jako ostatní zmíněné látky snižuje viskozitu krve, zvyšuje prokrvení tkání, usnadňuje odtok mízy
(lymfy) a snižuje tvorbu otoků. Využíván je především v lokální léčbě hemoroidů. Ke sklerotizaci žilních městků je používán polidokanol (syn. lauromakrogol), jenž se aplikuje injekčně přímo do místa určení. V léčbě žilní insuficience se uplatňuje i nepřímé antikoagulancium heparin, jež v lokální aplikaci působí nejenom antikoagulačně, ale též
antiflogisticky. Obdobně působí i heparinoid, glukosaminoglykan či natriumpentosanpolysulfát.
Literatura u autora.
Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Ústav farmakologie, 3. LF UK, Prah