Vytvoření stomie je nevyhnutelnou součástí mnoha chirurgických výkonů v oblasti zažívacího traktu v nejrůznějších indikacích a případech, nezávisle na stavu a věku pacienta. Tento přehledový článek popisuje rozdíl mezi plochým a konvexním systémem, poukazuje na různé tělesné profily pacientů a vysvětluje, v jakých případech zvolit konvexní typ pomůcky u pacientů s derivační stomií. Současným trendem v péči o stomiky je jednoznačně využívání konvexních pomůcek. Nasazení správného typu stomické pomůcky je velmi důležité, protože eliminuje vznik komplikací v peristomální oblasti.
Dodavatelé stomických pomůcek se zaměřují na tělesné proporce pacientů, adekvátně reagují na potřeby trhu a poskytují rozšířené portfolio pomůcek, které jsou k dostání v celé ČR. Proto můžeme konstatovat, že v dnešní době již existuje dostatečné množství typů pomůcek, které zabrání podtékání střevního a močového obsahu pod stomický systém. K dispozici jsou měkké, mírné a hluboké konvexní systémy, které najdeme jak v jednodílném, tak ve dvoudílném systému. Problematika péče o pacienty se stomií je rozsáhlá a úzce specializovaná. Důležitým partnerem jak pro lékaře, tak i pro pacienta je stomická sestra, která je vysoce erudovaná a pro tuto pozici kvalifikovaná.
Co je stomie a jaká je situace v ČR?
Pojmem stomie rozumíme dočasné, nebo trvalé vyústění části zažívacího, dýchacího nebo urologického traktu mimo tělo. Vytvoření stomie je vždy závažným zásahem do integrity života pacienta a může výrazně zhoršit jeho kvalitu. V České republice je v současnosti cca 16 tisíc pacientů se stomií ať už trvalou, nebo dočasnou. Přesné počty se bohužel neevidují. Při poskytování ošetřovatelské péče se se stomiky setkává zdravotnický pracovník napříč všemi obory, ale při ošetřování pacienta se zaměřuje především na zvláštnosti oboru, ve kterém pracuje. Ošetření stomie ale vyžaduje sestru-specialistku. Proto existuje pozice stomické sestry, která se stává koordinátorem péče, jejímž hlavním úkolem je komplexnost. To znamená, že se stará o pacienta nejen po ošetřovatelské stránce, ale edukuje ho také před samotnou operací či po operaci nebo následně po propuštění do domácího ošetřování. Stomických sester je stále nedostatek, proto není zcela běžné, aby měla zdravotnická pracoviště tuto pozici zřízenu. Ve většině případů tuto činnost vykonávají sestry v nepřetržitém provozu a většinou navíc ke svému plnému úvazku. Kromě toho z velké části zdravotnická zařízení nemají ani stomickou poradnu. Pokud je výjimečně někde zřízena, je v provozu například pouze 1–2× týdně.
Statistická data stomické poradny 1. chirurgické kliniky VFN v Praze
První chirurgickáklinika VFN disponuje jednak stomickým týmem, jehož specialisté se starají nejen o stomiky na klinice, ale poskytují také konzultace vyžádané pro pacienty se stomií hospitalizované na kterékoliv klinice VFN. Provozuje i stomickou poradnou, jejíž kapacita je v současné době naplněna. Dispenzarizováno je zde 309 pacientů, z nichž 179 bylo vybaveno stomickými pomůckami a jen v loňském roce bylo v poradně provedeno 1 210 ambulantních ošetření (graf 1). Na 1. chirurgické klinice bylo hospitalizováno 82 pacientů, u kterých nebyla stomie hlavním důvodem přijetí do nemocničního zařízení, a proběhlo u nich celkem 189 vyšetření stomickou sestrou. Edukováno v době hospitalizace bylo 116 pacientů s nově vyšitou stomií a počet edukací, které u těchto pacientů specialisté stomického týmu provedli, byl 486. Vyžádaných konziliárních vyšetření se uskutečnilo 280. Celkový počet ošetření je tedy 2 165. Z tohoto celkového počtu bylo 20 % pacientů ve věku 18–50 let a 80 % ve věku 50–100 let. Největší zastoupení měli pacienti ve věkové kategorii 70–80 let. Celkem 40 % pacientů používá ploché systémy a 60 % systémy konvexní.
Situace na trhu v ČR
V ČR je na trhu 8 firem zabývajících se distribucí stomických pomůcek (BBraun, Coloplast, Convatec, Dansac, Distrimed, Eakin, Sabrix, Welland Medical). Tyto firmy nabízejí široký výběr jednodílných i dvoudílných pomůcek, a to jak pro nekomplikované, tak i pro komplikované stomie. V obou případech se vyrábí ploché systémy pro stomie vyšité nad povrch těla a konvexní systémy pro stomie vyšité v úrovni či pod úrovní stěny břišní. Všechny firmy mají ve své produkci jednotlivá příslušenství. V současné době se do popředí dostávají také pomůcky pro děti a novorozence, které v minulých letech na trhu velmi chyběly.
Jednodílný systém versus dvoudílný systém
U jednodílného systému je lepicí plocha součástí sáčku (obrázek 1). Výměna probíhá 1× za 24 hodin na rozdíl od uzavřeného systému, kdy výměna sáčku může probíhat i 2× denně. Sáčky rychleji podléhají působení výměšků. Na trhu jsou ploché, tvarovatelné, konvexní a konkávní. Tento typ pomůcek je vhodný pro pacienty s dobrou motorikou, kteří jsou schopni sebepéče. Výhodou jednodílného systému je jeho flexibilita, tenkost a diskrétnost. Při nalepování není potřeba vyvíjet tlak na stěnu břišní. U tohoto systému jsou dány větší limity pro počet kusů sáčků na měsíc než u systému dvoudílného. Jako nevýhoda se může zdát vyšší frekvence výměny, zátěž na pokožku, horší kontrola správného nalepení pomůcky a větší spotřeba příslušenství. Pokud by přestal fungovat filtr nebo došlo k poškození sáčku ve sváru, je nutná jeho okamžitá výměna a znehodnocení.
Dvoudílný systém se skládá z podložky a sáčku (obrázek 2). Frekvence výměny se liší podle typu stomie. Pacienti s vyšitou ileostomií a urostomií mohou podložku měnit po dvou dnech a sáček denně, na rozdíl od pacientů s kolostomií, kteří si mohou podložku měnit jednou za tři dny a uzavřený sáček 2× denně. Na trhu jsou podložky ploché, konvexní, konkávní a tvarovatelné, které jsou vhodné i pro pacienty s poškozenou peristomální oblastí, kde dochází k přikládání prostředků na hojení ran. Výhodou je hlavně možnost méně časté výměny pomůcek, pokud pacient není schopen sebepéče, a lepší manipulace s pomůckami pro osobu pečující o stomika, dále větší jistota při nalepování pomůcky, možnost doplňování pasty, výměny pouze sáčku a schopnost změnit jeho směr. Nevýhodou se může jevit menší diskrétnost pomůcky a u některých díky rigidnímu přírubovému kroužku absence flexibility. V případě retence stolice v přírubovém kroužku je potřeba větší hygienická péče.
Plochý systém versus konvexní systém
Ploché pomůcky se používají u pacientů s vyšitou stomií nad povrch břišní stěny (obrázek 3), jejich přesah by měl být alespoň 0,5 cm. Peristomální okolí by mělo být rovné, bez prohlubní, záhybů a kožních řas. Pomůcka se vystřihuje přesně podle velikosti stomie, a to zejména u ileostomiků. U kolostomiků se otvor stříhá o cca 3 mm větší kvůli pohybu střev při vyprazdňování tužší stolice. Ploché jednodílné systémy nemají ouška pro přídržný pásek kolem pasu.
Konvexní systém by měl být nasazen až po konzultaci se stomickou sestrou. Na trhu jsou tři typy konvexních systémů – měkký, mírný a hluboký. V podložce se vystřihuje o 3–5 mm větší otvor, než je velikost samotné stomie. Podložky jsou vhodné pro retrahované stomie a v případě, že je přítomna nerovnost břišní stěny. Pacienti, kterým je nasazen konvexní typ pomůcky, by měli mít častější kontroly u stomické sestry, obzvlášť tehdy, pokud mají výkyvy hmotnosti. Ke komplikacím, které mohou nastat, patří vznik dekubitu, otoku či prolapsu střeva nebo poranění sliznice střeva při špatném vystřižení pomůcky.
Měkký konvex se využívá pro stomie vyšité nad úrovní stěny břišní s drobnými nerovnostmi v peristomální oblasti (obrázek 4). Mírný konvex se používá u stomií v úrovni i pod úrovní břišní stěny a při jeho nasazení je nutné vyvinout tlak na peristomální oblast (obrázek 5). Hluboký konvex se využívá u stomií s velkým propadem peristomální oblasti, při výskytu objemných kožních řas a retrahovaných stomií (obrázek 6). Konvexní systém má za úkol vytlačit stomii nad povrch.
Novinky v oblasti stomických pomůcek
V nedávné době bylo uvedeno na trh několik nových pomůcek. Například firma B. Braun nabídla produkt z řady měkkého konvexního systému v jednodílné podobě s nahlížecím okénkem, firma Sabrix představila bezbarvé zahušťovadlo, Welland Medical zaujal řadou plochých systémů ve třech různých barvách (béžové, pískové, černé), firma Coloplast nabídla pomůcku pro děti od 6 měsíců do 4 let a dále pomůcku pro XL a XXL stomie s lepící plochou až 70 mm a 100 mm v jednodílném systému. Dansac představil novou řadu produktů zaměřených na plochý i konvexní jednodílný i dvoudílný systém s ultratenkým lepicím materiálem.
Trendy v péči o pacienta se stomií
V České republice má pacient velký výběr stomických pomůcek a aktuálně platná úhradová vyhláška zaručuje dostatečný komfort při jejich výběru. Výrobci pomůcek neustále pracují na vylepšování lepicích materiálů, kterých je nyní společně s příslušenstvím přes 1 100 druhů. Nelze přesně určit, která pomůcka je nejlepší a která nejhorší. Každý pacient je unikátní a v tělesných proporcích jiný. To, co vyhovuje jednomu, nemusí vyhovovat druhému. Stačí malý výkyv hmotnosti a pacient potřebuje jinou pomůcku. Ke změně stomické pomůcky může pacient přistoupit, kdykoliv má pocit, že stávající systém mu přestává vyhovovat.
Co ovšem znamená v dnešní době slovo trendy? Primárně by stomické sestry, zdravotníci i pacienti měli dodržovat základní postupy a principy při ošetřování stomie.
Mezi základní postupy patří:
- Šetrně sundávat pomůcky pomocí odstraňovačů ve formě ubrousku či spreje.
- Nestrhávat pomůcku z těla a být šetrný k peristomální oblasti.
- Provádět důkladnou hygienu a snažit se odstranit adheziva předchozí pomůcky.
- Novou pomůcku lepit na čistou a osušenou pokožku.
- Mít správně zvolenou pomůcku a umět ji správně vystřihnout.
- Nesahat na lepicí část pomůcky, aby tím nedocházelo ke snížení lepicí schopnosti pomůcky.
- Nezaměňovat příslušenství, kontrolovat správné nasazení stomického sáčku pohledem, pohmatem a následně tahem.
- Kontrolovat uzavření výpustné části sáčku.
Důležité je správně zhodnotit peristomální oblast, zda je vše v pořádku. Pokud se vyskytne komplikace, je nutné tuto situaci co nejdříve řešit. Mezi komplikace patří macerace, iritace, hypergranulace, dermatitida, dehiscence, alergická reakce, nekróza, absces, prolaps, retrakce, kýly, nevhodně umístěná stomie. Nebezpečná je také bagatelizace stavu ze strany pacienta a nedostatečné vědomosti a znalosti ze strany zdravotníka.
Velkou výhodou v dnešní době je možnost kombinovat materiály na hojení ran a stomické pomůcky. Materiálů používaných v ranhojičství je nepřeberné množství. Jedná se například o oplachové roztoky, hydrogely, algináty, hydropolymery, antiseptické obvazy, nonadherentní a silikonová krytí, hydrokoloidy a další. Paradoxem je, že stomické produkty lze naopak využít v oboru hojení ran. Jedná se o produkty z řady ochranných filmů, odstraňovačů, vyrovnávacích past, pudrů, těsnicích kroužků, vyrovnávacích pásků a ochranných destiček. Těsnicí kroužky lze kombinovat, vrstvit, rulovat, je možné z nich vytvarovat jakýkoliv tvar, a vyplnit tak kožní záhyby či kožní řasy.
Péče o pacienta se stomií by měla být komplexní, a proto je multioborová spolupráce velkou výhodou. V každém nemocničním zařízení by měla fungovat spolupráce chirurga se stomickou sestrou, fyzioterapeutem, nutričním specialistou, sociální pracovnicí, klinickým farmakologem a vždy by měla existovat možnost konzultace s psychologem. Nefunguje-li byť jedna ze složek, může to přinést v budoucnosti pacientovi komplikace, které bude muset řešit.
Závěr
Populace stárne, polymorbidních a polyvalentních i obézních pacientů přibývá tak, jako přibývá i nemocných se zhoubnými nádory. Všeobecně však lze konstatovat, že současný trend v oblasti péče o stomiky, a to jak v ošetřovatelské péči, která je oproti minulosti zaměřena více na specializaci a multioborovou spolupráci, tak i v oblasti produktové nabídky stomických systémů a příslušenství, pomáhá žít všem pacientům se stomií kvalitní život s minimálními omezeními.
Bc. Veronika Toningerová
Mgr. Petra Camprová
1. chirurgická klinika – hrudní, břišní a úrazové chirurgie 1. LF UK a VFN v Praze