Základem léčby revmatoidní artritidy jsou chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD). Důležitá je časná diagnostika, okamžité zahájení léčby a využívání principu léčby k cíli, kterým je remise nebo alespoň dosažení nízké aktivity onemocnění, čehož lze dosáhnout pravidelným posuzováním aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů.
Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění charakterizované symetrickou polyartritidou, typicky drobných ručních kloubů, která může vést k destrukci kloubů se snížením funkčních schopností a kvality života pacientů. I když je RA považována za nevyléčitelné onemocnění, víme, že časná diagnóza a zahájení léčby vede k lepším výsledkům. Proto již v roce 2010 vytvořila Evropská liga proti revmatizmu (EULAR) ve spolupráci s Americkou kolejí revmatologů (ACR) nová klasifikační kritéria, umožňující záchyt RA v časnějším stadiu.
Za posledních 30 let se léčba RA výrazně posunula vpřed
V dnešní době máme k dispozici několik nových léků s různým mechanizmem účinku. Základem léčby jsou chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD), které mají příznivý efekt na průběh onemocnění a schopnost zpomalit strukturální progresi. Do této skupiny patří konvenční syntetické (csDMARD), pořád se rozrůstající biologické (bDMARD) a nejnověji také cílené syntetické (tsDMARD) léky.
Narůstá počet i biosimilárních biologických přípravků, což jsou kopie originálních přípravků s prokázanými podobnými fyzikálně-chemickými vlastnostmi, účinností i bezpečností. Nadále se využívají i celkové glukokortikoidy (GK), zejména k překlenutí doby do nástupu DMARD u pacientů s vyšší aktivitou onemocnění. Prospěšná může být jejich cílená intraartikulární aplikace k potlačení zánětu v kloubu.
Prvním krokem k úspěšné léčbě je její zahájení v okamžiku diagnózy RA a dále pravidelné sledování aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů, jejichž součástí je vyšetření kloubů, jako například skóre aktivity nemoci (DAS28), klinický index aktivity nemoci (CDAI) nebo zjednodušený index aktivity nemoci (SDAI).
V dnešní době užíváme strategii léčby k cíli (treat-to-target – T2T), kterým je remise nebo alespoň dosažení nízké aktivity onemocnění (obrázek 1). Léčba by měla být v rukou revmatologa a měla by být založena na spolupráci s pacientem. V léčebném postupu je zohledněna aktivita onemocnění, bezpečnost léčby, přítomnost komorbidit a nepříznivých prognostických faktorů pacienta, mezi něž patří vysoká hladina reaktantů akutní fáze, vysoký počet oteklých kloubů, přítomnost autoprotilátek, tj. revmatoidního faktoru (RF) a/nebo protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA), přítomnost časných erozí, přetrvávání střední nebo vysoké aktivity onemocnění i přes léčbu csDMARD a selhání dvou a více csDMARD.
Léčba k cíli
Primárním cílem léčby RA by mělo být dosažení klinické remise a její alternativou, zejména u dlouhotrvajícího onemocnění, dosažení alespoň nízké aktivity. Aktivita by měla být posuzována pomocí kompozitních indexů (DAS28, SDAI, CDAI) v pravidelných časových intervalech, a to 1× za 1–3 měsíce u pacientů se střední nebo vysokou aktivitou a 1× za 6 měsíců u pacientů s nízkou aktivitou či v remisi. Je třeba zmínit, že u nás nejčastěji používaná kritéria remise pomocí indexu DAS28 (≤ 2,6) nejsou tak přísná a nemusí stačit k potlačení strukturální progrese. Organizace ACR/EULAR doporučují 2 přísnější definice remise. První typ na základě booleovského přístupu, kdy počet palpačně bolestivých kloubů, počet oteklých kloubů, CRP (v mg/dl) a pacientovo globální hodnocení (stupnice 0–10) jsou ≤ 1. Druhá doporučená definice je pomocí kompozitního indexu SDAI (≤ 3,3). Do doby dosažení cíle by měla být terapie upravována přinejmenším jednou za 3 měsíce, po dosažení cíle by měl být tento stav trvale udržován. Při stanovení cíle musíme samozřejmě přihlédnout i ke komorbiditám pacienta a bezpečnost léčby a pacient by měl být zahrnut do rozhodování.
Doporučení EULAR pro farmakoterapii RA
První doporučení pro léčbu RA vydal EULAR již v roce 2010. Od té doby byla navržena nová ACR/EULAR klasifikační kritéria, byla definována remise a do praxe byla zavedena nová léčiva, což vedlo k několika aktualizacím těchto doporučení, a to naposled v roce 2019 (obrázek 2). Doporučení se samozřejmě řídí strategií léčby k cíli a rozlišují 3 fáze léčebného postupu: 1. fáze zahrnuje pacienty s nově diagnostikovanou RA, kteří ještě nebyli léčeni csDMARD, 2. fáze zahrnuje pacienty s nedostatečnou odpovědí na léčbu csDMARD a 3. fáze zahrnuje pacienty s nedostatečnou odpovědí na první bDMARD či tsDMARD. Kromě aktivity onemocnění tato doporučení zohledňují i prognostické faktory (viz úvod). V doporučeních jsou zahrnuty glukokortikoidy (GK), csDMARDs (methotrexát – MTX), sulfasalazin, leflunomid), bDMARDs (inhibitory TNFa: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab a dále biologické léky s jiným mechanizmem účinku: abatacept – protilátka proti CD80/86 T lymfocytů, rituximab – monoklonální chimérická protilátka proti CD20 molekule B lymfocytů, inhibitory interleukinu 6 – tocilizumab, sarilumab, včetně biosimilárních přípravků) a tsDMARDs (inhibitory Janusových kináz: tofacitinib, baricitinib, filgotinib, upadacitinib).
Léčba by měla být zahájena v okamžiku stanovení diagnózy RA, a to MTX, který nadále zůstává hlavním pilířem léčby RA. V případě kontraindikace či časné intolerance MTX by mělo být zváženo zahájení terapie leflunomidem nebo sulfasalazinem. Krátkodobé užívání GK by mělo být zváženo při zahájení nebo záměně terapie csDMARD. Obvykle se podávají v malých dávkách (ekvivalent ≤ 7,5 mg prednisonu denně) s následnou postupnou redukcí dávky GK do vysazení, v co nejkratší možné době, a to ideálně do 3 měsíců. Jejich dlouhodobé užívání vzhledem k množství nežádoucích účinků (např. riziko kardiovaskulárních onemocnění, infekce, osteoporóza) není vhodné.
V případě, že po 3 měsících terapie nedojde ke zlepšení nebo po 6 měsících není dosaženo cíle, je nutno terapii upravit s ohledem na (ne)přítomnost nepříznivých prognostických faktorů. U pacientů bez nepříznivých prognostických faktorů lze zvážit výměnu nebo přidání jiného csDMARD. Pokud jsou nepříznivé faktory přítomny, měl by být přidán bDMARD nebo tsDMARD. V EULAR doporučeních není preference mezi jednotlivými bDMARDs a mezi b/tsDMARD vzhledem k jejich podobné účinnosti. V ČR je v běžné praxi zaužívané v první linii nasazení TNFa inhibitorů. Další doporučení je, že b/tsDMARD by se měl preferenčně užívat v kombinaci s csDMARD, a pokud pacient nemůže užívat csDMARD, výhodné by mohlo být užívání inhibitorů interleukinu-6 (tocilizumab, sarilumab) anebo tsDMARD.
Pokud dojde k selhání prvního b/tsDMARD, měla by být zvážena záměna za jiný b/tsDMARD, a to buď ze skupiny přípravků se stejným, nebo jiným mechanizmem účinku. V 2. linii můžeme u nás kromě inhibitorů TNFa použít i abatacept, tocilizumab, sarilumab nebo rituximab. Z tsDMARD je u nás pro léčbu RA zatím schválený baricitinib, tofacitinib a upadacitinib. Některá data ukazují, že záměna za odlišnou skupinu může mít lepší účinnost než záměna za jiný inhibitor TNFa.
U pacientů, kterým již byly vysazeny GK a jsou v setrvalé remisi, lze zvážit snížení dávky nebo prodloužení intervalu podávání b/tsDMARD, a to zejména pokud jsou léčeni i csDMARD. Pojem setrvalé remise zatím není přesně definován, ale většinou je doba remise 6 měsíců považována za dostatečnou. Pokud se jedná o pacienty, kteří jsou léčeni jenom csDMARD, a to buď proto, že b/tsDMARD nepotřebovali, nebo byli v setrvalé remisi a b/tsDMARD se povedlo vysadit a jsou i nadále v setrvalé remisi, můžeme zvážit snížení dávky csDMARD. RA je však nadále považována za nevyléčitelné onemocnění a musíme myslet na to, že vysazení léků často vede ke vzplanutí onemocnění, avšak u většiny pacientů (> 80 %) má navrácení stejné terapie dobrý výsledek.
Závěr
Základem léčby RA zůstávají DMARDs a systémové GK jsou vyhrazeny ke krátkodobému užívání, zejména k přemostění nástupu účinku DMARD. Důraz je kladen na časnou diagnózu, okamžité zahájení terapie a pravidelné hodnocení aktivity onemocnění k využití principu léčby k cíli. Primárním cílem by měla být remise, její alternativou je dosažení nízké aktivity onemocnění. Cíl je stanoven ve spolupráci s pacientem a s ohledem na jeho komorbidity. Nová EULAR doporučení zohledňují všechny nové poznatky a v ideálním světě by měly fungovat jako návod pro revmatology v otázce postupu farmakoterapie. Musíme však zohlednit i náklady na léčbu. K významnému snížení ceny biologických preparátů přispělo zavedení biosimilárních přípravků do praxe, které mají srovnatelnou účinnost s přípravky originálními.
MUDr. Nora Petrovská
Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha