Současný pohled na diagnostiku a léčbu varikoflebitidy

| | ,

Povrchová žilní trombóza je v poslední době chápána jako součást žilní tromboembolické nemoci. Rizikové faktory se do značné míry překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy. Epidemiologické studie u pacientů s povrchovou žilní trombózou prokázaly dosti vysoký výskyt současné nebo následné hluboké žilní trombózy či plicní embolie. V dia­gnostice se doporučuje provést ultrazvukové vyšetření povrchových i hlubokých žil obou končetin. Většina autorů se přiklání k doporučení antikoagulační léčby, resp. nízkomolekulárního heparinu či fondaparinuxu. Dávka a doba podávání této medikace závisí na rozsahu nálezu a jeho lokalitě.

Trombóza povrchových žil dolních končetin ( povrchová žilní trombóza – PŽT) je odborníky nově doporučovaný termín pro onemocnění dříve označované jako povrchová tromboflebitida. Změna v terminologii odráží změnu v přístupu k PŽT. Epidemiologické i klinické studie v posledních letech stále vyvracejí původní představy o tom, že PŽT je banálním onemocněním. Zánět a infekce nejsou ve většině případů primárním procesem, spíše se zdůrazňuje význam trombotické složky v etiopatogenezi. Mnozí autoři dokonce označují PŽT jako jednu z manifestací žilní tromboembolické nemoci (TEN).

Epidemiologie PŽT

Zatímco epidemiologická data o hluboké žilní trombóze (HŽT) či plicní embolii (PE) jsou poměrně rozsáhlá, údajů o incidenci a prevalenci PŽT v literatuře není mnoho. Nedávná francouzská studie STEPH, zkoumající incidenci prokázané PŽT v obecné populaci, zjistila roční záchyt této dia­gnózy v 0,64 ‰, přičemž výskyt byl častější u žen a u obou pohlaví stoupal s věkem. Tento údaj je jistě podhodnocený, neboť někteří pacienti s mírnějšími symptomy lékaře často nevyhledali.

Rizikové faktory onemocnění

Rizikové faktory pro PŽT jsou přechodné i trvalé, z podstatné části se překrývají s rizikovými faktory HŽT a PE. Společnými rizikovými faktory pro PŽT a HŽT/ PE jsou: imobilizace, úraz, operace, hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčba, těhotenstvía šestinedělí, malignita, autoimunitní onemocnění, obezita, trombofilní stavy, zejména deficit anti­trombinu, proteinu C, proteinu S, mutace faktoru II a V. Asociace s uvedenými rizikovými faktory u PŽT však nemusí být stejně významná, jako je tomu u HŽT/ PE. Právě podle charakteru postižené žíly bývá PŽT rozdělována do dvou základních skupin:  na varikózní a nevarikózní. PŽT na varikózních žilách (označovaná jako varikoflebitida) je až 10× častější než PŽT nevarikózních žil. Varikoflebitida postihuje asi 10–20 % pacientů s varixy.

Specifickými vyvolávajícími podnětyPŽT mohou být i fyzikální vlivy, např. lokální mechanické trauma, lokální působení horka, příliš těsný oděv apod. Uvádí se také určité kolísání incidence PŽT v souvislosti s počasím, resp. její zvýšený výskyt v teplých měsících.

Lokalizace

Jednoznačně převládá postižení velké safény (vena saphena magna – VSM) v 60–80 %, malá saféna (vena saphena parva – VSP) je postižena přibližně v 10– 20 %, ostatní povrchové žíly méně často.

Za závažnější formu onemocnění se považuje proximální lokalizace či lokalizace blížící se přechodu do hlubokého žilního systému, poblíž safénofemorální junkce nebo v podkolení u junkce VSP s v. poplitea.

Mortalita u PŽT (1 %) je samozřejmě nižší než u HŽT (5 %), přesto nelze PŽT podceňovat.

Nezanedbatelná část pacientů s klinickými projevy PŽT může mítsoučasně přítomnou HŽT/ PE. Dochází totiž k extenzi trombotického procesu přes safénofemorální či safénopopliteální junkci (SFJ, SPJ) či přes perforátory, někdy však zachytíme souběžně hlubokou žilní trombózu i v jiné lokalizaci nebo na druhostranné dolní končetině.

Údaj o prodělané PŽT může pomoci v přesnější stratifikaci jedinců podle tromboembolického rizika. Aktivní dotazování na PŽT by tedy mělo být nedílnou součástí osobní anamnézy v rámci předoperačního vyšetření, při příjmu k hospitalizaci či před zvažovaným předpisem hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčby.

Diagnostika PŽT

Ve většině případů jsou již fyzikálním vyšetřením patrné známky PŽT a periflebitidy. Na postižené končetině najde vyšetřující tužší palpačně citlivý pruh v průběhu povrchové žíly, je přítomno více či méně vyjádřené zarudnutí v okolí, kůže bývá často teplejší na pohmat a končetina bývá lokálně bolestivá (obrázek 1). Někdy jsou klinické známky a symptomy méně specifické. 

U každého klinického nálezu flebitidy je důležité provést ultrazvukové vyšetření (USG) žil dolních končetin (obrázek 2) k upřesnění rozsahu PŽT a k vyloučení či potvrzení případné konkomitantní HŽT. Vyšetřujeme vždy obě končetiny.

Aktuální léčebné možnosti

Optimální léčba PŽT není dosud jasně definována, což vyplývá z heterogenity PŽT a z dosud stále nedostatečného množství kvalitních důkazů.

Léčebné modality zahrnují: kompresní léčbu (obrázek 3), lokální léčbu – aplikaci nesteroidních antiflogistik (non‑steroid antiinflammatory drugs – NSAID) nebo přípravků s obsahem heparinu či heparinodů, fyzikální metody – elevace končetiny a její ledování, antikoagulační léčbu – nízkomolekulární heparin (LMWH) či fondaparinux (Arixtra), a to v profylaktických, intermediárních či terapeutických dávkách v závislosti na rozsahu, místě a délce nálezu.

Jedinou velkou, placebem kontrolovanou, randomizovanou studií v léčbě PŽT byla CALISTO. Do ní bylo zařazeno 3 002 pacientů s izolovanou PŽT o délce alespoň 5 cm, ve vzdálenosti více než 3 cm od SFJ. Pacienti dostávali po dobu 45 dnů fondaparinux v profylaktické dávce (2,5 mg denně subkutánně) nebo placebo. Fondaparinux vedl k významné redukci symptomatických tromboembolických komplikací, přičemž výskyt závažného krvácení byl srovnatelný s placebem.

Nová antikoagulancia (inhibitory trombinu a inhibitory aktivovaného faktoru X) zatím nemají data o účinnosti a bezpečnosti v léčbě PŽT. Aktuálně probíhá německá multicentrická studie SURPRISE srovnávající fondaparinux v profylaktické dávce oproti rivaroxabanu v dávce 10 mg denně.

Mezi doporučeními národních i mezinárodních odborných společností lze najít významné rozdíly, většina z nich však zdůrazňuje vhodnost antikoagulační léčby. Doporučení an­ti­trom­botické léčby American College of Chest Physicians (ACCP) zdůrazňují preferenci antikoagulační léčby před léčbou chirurgickou a navrhují pro PŽT o délce alespoň 5 cm profylaktickou dávku fondaparinuxu či LMWH po dobu 45 dnů.

Antibio­tika nejsou obecně doporučována.

Léčbu akutní varikoflebitidy je vhodné doplnit venofarmaky. Užívané jsou nejčastěji preparáty s diosminem a hesperidinem (Detralex, Diozen, Devenal) či ruscus s hesperidinem (preparát Cyclo3-fort).

V subakutní až chronické fázi onemocnění po ukončení periody podávání nízkomolekulárního heparinu či fondaparinuxu volíme dlouhodobé podávání preparátu sulodexid (Vessel due). Jedná-li se o pacienta s opakovanými epizodami varikoflebitidy, kde je přítomna významná kmenová insuficience VSM nebo VSP, pak elektivně po zklidnění akutní problematiky navrhujeme pacientovi chirurgické řešení, většinou s odstupem 6–12 měsíců po proběhlé atace, není-li jiných interních kontraindikací k výkonu. Pacienty se zvýšeným rizikem tromboembolické nemoci po výkonu na měsíc zajišťujeme nízkomolekulárním heparinem. Dávkování LMWH volíme podle míry protrombogenních rizik.

Závěr

Akutní varikoflebitida může být i vážné onemocnění a časný přístup k léčbě a následně spolupráce angiologa a chirurga vede k úspěšnému vyřešení této problematiky. Každý pacient s varikoflebitidou by kromě klinického vyšetření měl podstoupit vyšetření ultrasonografické k detailnímu zhodnocení nálezu a jeho rozsahu. Léčba je komplexní a zahrnuje režimová opatření, lokální kompresní léčbu a ledování a léčbu farmakologickou. Najdeme-li flebitidu, případně i opakovaně, na nevarikózních žilách u daného jedince, bývá to stimulem k pátrání po celkovém onemocnění u tohoto pacienta.

MUDr. Helena Čermáková

Cévní ambulance Kliniky transplantační chirurgie, IKEM, Praha

Předchozí

Cílená léčba u revmatických chorob

Současné preference v léčbě hypertenze

Další