Současné preference v léčbě hypertenze

| | ,

V léčbě hypertenze máme v současné době tři zásadní problémy. Ve vysokém procentu nedosahujeme cílové hodnoty krevního tlaku, za druhé máme špatnou adherenci pacientů k léčbě a za třetí nezahajujeme léčbu včas. V roce 2018 vyšlo nové „Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017“, které se snaží reagovat na tyto problémy. Zaměřujeme se na kombinační terapii, především fixní.

Arteriální hypertenze patří mezi nejdůležitější rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, srdeční selhání), která jsou na prvním místě v příčinách úmrtí dospělých pacientů v rozvinutých státech1. Prevalence hypertenze v ČR je značná, vyskytuje se ve 40 % dospělé populace, u mužů ve 47 %, u žen činí prevalence hypertenze 33 %2.

V léčbě hypertenze řešíme tři základní preference: dosažení cílových hodnot krevního tlaku (TK), snahu zlepšit nedostatečnou adherenci k léčbě a nově se věnujeme inercii, tj. včasnému zahájení léčby a její dostatečné intenzifikaci k dosažení cílových hodnot.

První preference – dosažení cílových hodnot TK

Regulace krevního tlaku

Regulace TK je složitý a komplexní proces a většina pacientů s hypertenzí se bohužel od normálních fyziologických regulačních procesů více či méně odlišuje. Dlouhodobě léčení jedinci mohou mít dysfunkční baroreceptory, svou roli hraje i stav arterií – poddajnost jejich stěn či výskyt aterosklerotických plátů, které mohou být při agresivním snížení TK příčinou hypoperfuze orgánu, a v neposlední řadě je třeba pamatovat na funkční stav ledvin, které mohou být na změnu TK velmi citlivé. Díky tomu pak mohou rizika příliš agresivní redukce převyšovat její benefity. Z tohoto důvodu je třeba postupovat opatrně a léčbu co možná nejvíce individualizovat3.

Zahájení léčby a cíle léčby arteriální hypertenze

Všem hypertonikům doporučujeme úpravu režimu a dodržování zásad zdravého životního stylu s přiměřenou dietou a pravidelnou fyzickou aktivitou. Léčbu zahajujeme u hypertoniků I. stupně po 3–6 měsících režimových opatření, která nevedla k normalizaci TK. V případě arteriální hypertenze II. a vyššího stupně (≥ 160/100 mm Hg) zahajujeme farmakologickou léčbu arteriální hypertenze ihned. 

Obecným cílem je snížit riziko vzniku KV příhod. Co se týká cílového TK v ordinaci, je obecnou zásadou snížit jej na < 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí. Pokud nemocný toleruje nižší hodnoty TK, lze léčbu ponechat. Cílová hodnota u zvlášť rizikových nemocných se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. Hodnoty nad 140 nepřinášejí dostatečnou redukci rizika KV příhod, a naopak snížení systolického TK na < 120 mm Hg je spojováno s nejistým benefitem a možným rizikem poškození pacienta. Guidelines Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi pak toto doporučení zpřesňují4. U všech nemocných by mělo být cílem dosažení TK minimálně na hodnoty < 140/90 mm Hg, u mladších osob (18–65 let) ideálně pak na 130/80 mm Hg nebo níže, pokud je takový TK dobře tolerován, přičemž systolický TK (STK) nemá klesnout < 120 mm Hg (stupeň doporučení 1A). U pacientů nad 65 let je snaha udržet STK v rozmezí 130–140 mm Hg, pokud je dobře snášen, a STK nemá klesnout pod 130 mm Hg (stupeň doporučení 1A).

Cílový tlak při domácím měření či automatickém měření v ordinaci není zcela jasný, za akceptovatelnou hodnotu lze považovat TK < 135/85 mm Hg, v případě 24hodinového  ambulantního monitorování TK je cílovým průměrný TK < 130/80 mm Hg2.

Krevní tlak by se neměl snižovat na < 120/70 mm Hg, především u pacientů s pokročilou koronární aterosklerózou5. Bohužel, více než 50 % hypertoniků nedosahuje cílových hodnot TK pod 140/90 mm Hg.

Jak nastavit optimální cílovou hodnotu

Optimální cílová hodnota TK nebude pro všechny pacienty stejná, při jejím nastavování by se měl zvážit věk hypertonika, komorbidity, výchozí TK a přizpůsobivost oběhového systému na jeho snížení. Je třeba zohlednit tři základní faktory: dosažení TK musí efektivně redukovat kardiovaskulární riziko, TK musí být dobře klinicky tolerován, a hlavně nesmí pacienta poškodit. Proto by se v úvodu terapie mělo postupovat raději konzervativně a léčbu pak individuálně přizpůsobovat.

Proč nedosahujeme cílových hodnot ve větším procentu?

Ve většině případů (80 %) dosahujeme normalizace TK jen kombinací dvou a více antihypertenziv4. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižších dávkách nebo fixní kombinaci upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou ≥ 160/100 mm Hg. Podle současných guidelines jsou při použití kombinací (fixních) dvou látek doporučovány zejména RAS blokátory (inhibitory ACE či AT1 blokátory) s blokátory kalciových kanálů (BKK), nebo RAS blokátory s diuretiky6. Bohužel v ČR máme pouze kolem 60 % pacientů na kombinační terapii7. Jen ve 20 % můžeme u hypertoniků dosáhnout cílové hodnoty monoterapií. Máme tedy stále více než 20 % pacientů na monoterapii, kteří by měli mít již kombinační léčbu.

Důvody, proč (fixní) kombinační léčbu dnes doporučujeme i pro zahájení farmakoterapie:

  • kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie a ovlivňuje KV riziko,
  • lepší adherence nemocného je spojena se snížením KV příhod.

K úspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací 2 nebo 3 léků v jedné tabletě.

Druhá preference – zlepšit adherenci k léčbě hypertenze

Adherence a perzistence

Pro hodnocení spolupráce pacientů v léčbě hypertenze se používají pojmy adherence nebo compliance, a to jak v léčbě nefarmakologické, tak farmakologické. Adherence se vyjadřuje počtem užitých dávek léku za určité časové období. Je prokázáno, že pokud pacient užije alespoň 80 % dávek léku, má dobrou adherenci, která vede k cílům léčby8. Dlouhodobost v adherenci k léčbě vyjadřuje pojem perzistence neboli časové období, po které je pacient dostatečně adherentní. Nejhorší adherence a perzistence je k doporučeným změnám životních návyků. Adherence k farmakologické léčbě závisí na tom, zda pacient má symptomy, které ho obtěžují, a jak dlouho se má léčit. Pokud pacienti nemají žádné příznaky, nemají ani dostatečnou motivaci užívat léky, a proto je velmi důležitá edukace, tj. opakované vysvětlování, proč je léčba důležitá a jaké existuje nebezpečí, když ji pacient nebude užívat. Mnohé studie testovaly adherenci k léčbě pomocí různých mechanizmů, ale nejpřesnější je zjištění koncentrace léku v krvi. Studie provedená v Centru pro hypertenzi VFN Praha u pacientů s rezistentní hypertenzí překvapila nízkou úrovní adherence (47 % nonadherentních pacientů) odeslaných do specializované ambulance s rezistentní hypertenzí k vyloučení sekundární hypertenze9. Další studie ve spolupráci s britskou skupinou z Univerzity v Manchesteru prokázala vysokou nonadherenci k antihypertenzní léčbě v obou zemích10.

U pacientů s arteriální hypertenzí, která je většinou asymptomatická, pokud pacient neužívá léky, se TK nesnižuje a neklesá ani riziko vaskulárních komplikací. Lékař tak zbytečně přidává další léky a různě je kombinuje. Pokud má pacient stále krevní tlak 140/90 mm Hg a vyšší, i když má užívat tři léky, z nichž jeden je diuretikum, diagnostikujeme rezistentní hypertenzi. Také se často může jednat o pseudorezistenci, když má pacient nedostatečnou adherenci k léčbě. Z holandské databáze PHARMO bylo vybráno více než 2 300 hypertoniků, u nichž byla léčba arteriální hypertenze jedním nebo více léky. Po 10 letech užívalo tyto léky pouze 37 % pacientů. Byly porovnány perzistence u tří věkových skupin. V léčbě arteriální hypertenze měli mladší pacienti (20–39 let) horší perzistenci než starší pacienti (40–59 let) a nejstarší pacienti ve věku 60 let a více měli perzistenci nejlepší. Pacienti, kteří užívali diuretika nebo betablokátory, přerušili léčbu častěji než pacienti užívající inhibitory ACE nebo blokátory kalciových kanálů11.

Jak zlepšit adherenci a perzistenci u hypertenzních pacientů?

Základem dobré adherence a perzistence k léčbě je správný vztah mezi lékařem a pacientem založený na vzájemné důvěře. Čím lepší je vztah a důvěra mezi lékařem a pacientem, tím lepší je adherence a perzistence ke všem doporučením a tím jsou lepší výsledky léčby. Další důležitou podmínkou jsou kvalitní léky, které se užívají jednou denně, mají dobrou účinnost a co nejméně nežádoucích účinků. Adherenci zhoršuje vysoký počet užívaných tablet, což lze částečně řešit fixními kombinacemi12.

Fixní kombinace

Fixní kombinace představují v současné době moderní trend směřující ke zlepšení adherence a perzistence k doporučené dlouhodobé farmakologické léčbě nejen hypertenze, ale i dalších chorob, jako je dyslipidemie či diabetes mellitus 2. typu. Podle metaanalýz zlepšuje použití fixních kombinací oproti volným kombinacím adherenci k léčbě o 21 %13. V téže metaanalýze se dospělo současně k závěrům, že použití fixních kombinací oproti volným kombinacím zvyšuje dlouhodobou perzistenci farmakologické léčby o plných 54 %. Ve většině případů dosahujeme normalizace TK jen kombinací dvou a více antihypertenziv. Kombinační léčbu bychom měli v klinické praxi používat častěji, zejména v případě těžké a středně těžké hypertenze a u osob s vyšším KV rizikem a mírnou hypertenzí (tabulka 1).

V poslední době se velmi rozvíjí telemedicína (medicína na dálku) a řada elektronických technologií jak ve sledování pacienta na dálku, tak i v adherenci k léčbě. Ověření adherence je podle evropských guidelines zcela zásadní na počátku diagnostického postupu při vyšetřování pacienta s rezistentní hypertenzí1.

Zlepšení adherence můžeme dosáhnout zejména důkladnou edukací pacienta, jeho zapojením do terapie formou domácího měření TK a optimální antihypertenzní léčbou s využitím fixních kombinací.

Třetí preference – terapeutická inercie

Terapeutická inercie (TI) je definována jako neschopnost či neochota zahájit nebo intenzifikovat léčbu i přesto, že k tomu existují objektivní důvody a terapeutické prostředky jsou k dispozici. Terapeutická inercie je ze strany lékaře nedodržením doporučených postupů nebo rezignace, kdy si pacient další intenzifikaci nepřeje. Pacienti s hypertenzí zahájení léčby odkládají, často nejsou ochotni svou novou nemoc přijmout a adekvátně léčit.

Jak můžeme terapeutickou inercii redukovat?

Zkoumalo se mnoho strategií minimalizace TI, přičemž jako nejefektivnější se ukázala edukace nejen lékařů, ale i pacientů. Podle publikované review vede taková intervence k větší pravděpodobnosti optimální kontroly TK u 19–41 % případů14. Terapeutická inercie v kontrole hypertenze je důležitým jevem, který u významného procenta pacientů brání v dosažení doporučených cílových hodnot TK. Kromě časem prověřených možností vzdělávání se v současnosti stále více dostávají ke slovu nové technologie a telemedicína, na které je třeba se do budoucna více soustředit.

Závěr pro praxi

Většina pacientů s hypertenzí potřebuje k dosažení cílových hodnot TK dva nebo více léků z různých lékových skupin. Kombinační léčbu je možno zahájit již u pacienta s mírnou hypertenzí, tedy při hodnotách nad 140/90 mm Hg. Ke zlepšení adherence využíváme především fixní kombinace.

Je třeba používat preferované kombinace dvou léků, a to včas: inhibitory ACE nebo sartany + BKK, ACEI nebo sartany + diuretikum, především indapamid. Léčba hypertenze by měla začít včas a být dostatečně intenzivní k dosažení cílů léčby.

Literatura u autora.

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Předchozí

Současný pohled na diagnostiku a léčbu varikoflebitidy

Aktuální léčba lokálně pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic

Další