Léčba sacituzumabem govitekanem otevírá u metastatického triple negativního karcinomu prsu zcela novou možnost léčby pro subpopulaci nemocných s historicky velmi špatnou prognózou při použití standardní chemoterapie. Sacituzumab govitekan je konjugát protilátka-lék složený z protilátky zacílené na lidský trofoblastový buněčný povrchový antigen 2 (Trop-2), který je exprimován u většiny karcinomů prsu, spojený s SN-38 (inhibitor topoizomerázy I) prostřednictvím hydrolyzovatelného linkeru.
V randomizované studii fáze 3 ASCENT byl hodnocen sacituzumab govitekan ve srovnání s monochemoterapií podle výběru lékaře (eribulin, vinorelbin, kapecitabin nebo gemcitabin) u pacientek s relabujícím nebo refrakterním metastatickým triple negativním karcinomem prsu. Primárním cílovým parametrem bylo přežití bez progrese u pacientek bez mozkových metastáz.
Výsledky studie ASCENT. Celkem 468 pacientů bez mozkových metastáz bylo náhodně přiřazeno k léčbě sacituzumabem govitekanem (235 pacientů) nebo chemoterapií (233 pacientů). Medián věku byl 54 let; všichni pacienti byli předléčeni taxany. Medián přežití bez progrese byl 5,6 měsíce (95% interval spolehlivosti [CI], 4,3–6,3; 166 příhod) se sacituzumabem govitekanem a 1,7 měsíce (95% CI, 1,5–2,6; 150 příhod) s chemoterapií (poměr rizika onemocnění progrese nebo smrt, 0,41; 95% CI, 0,32–0,52; P < 0,001). Medián celkového přežití byl 12,1 měsíce (95% CI, 10,7–14,0) při sacituzumabu govitekanu a 6,7 měsíce (95% CI, 5,8–7,7) při chemoterapii (poměr rizika úmrtí 0,48; 95% CI, 0,38–0,59; p < 0,001). Procento pacientů s objektivní odpovědí bylo 35 % při sacituzumabu govitekanu a 5 % při chemoterapii. Nejčastější nežádoucí účinky související s léčbou stupně 3 nebo vyšším představovala neutropenie (51 % u sacituzumabu govitekanu a 33 % u chemoterapie), leukopenie (10 % a 5 %), průjem (10 % a < 1 %), anémie (8 % a 5 %) a febrilní neutropenie (6 % a 2 %). V každé skupině došlo ke třem úmrtím v důsledku nežádoucích účinků; ta však nesouvisela s léčbou sacituzumabem govitekanem.
U pacientek s metastatickým triple negativním karcinomem prsu bylo přežití bez progrese a celkové přežití signifikantně delší u sacituzumabu govitekanu než u chemoterapie v monoterapii.
Kazuistika 35leté pacientky s triple negativním karcinomem prsu vlevo při BRCA1 mutaci T2 N1 M0
Na základě výsledků uvedené studie, jakmile byl lék k dispozici v České republice, byla k této terapii pro metastatický triple negativní karcinom prsu indikovaná ve 3. linii léčby i naše 35letá nemocná, která podstoupila v prosinci 2019 biopsii v místě bydliště s nálezem invazivního duktálního karcinomu G3 KI 67 80 %, ER negativního, PR negativního, HER2 negativního, FISH negativního.
Nález si sama nahmatala. Pacientka podstoupila neoadjuvantní chemoterapii 4× AC následovanou 11týdenními aplikacemi taxolu s ochranou vaječníků goserelinem. Pro apendicitidu nebyl nemocné podán poslední cyklus.
V červenci 2020 podstoupila bilaterální ablaci s exenterací axily vlevo. V odstraněném levém prsu byl nalezen zbytkový invazivní nádor 9 mm G3 s DCIS triple negativní s KI 67 40 %, bylo odebráno 13 uzlin, přičemž ve dvou byly makro metastázy nepřerůstající přes pouzdro, tedy ypT1b ypN1. Byla ozářena na oblast hrudní stěny a spádových uzlin dávkou 50 Gy v 25 frakcích (9–10/2020). Dále absolvovala adjuvantní léčbu 6 cykly kapecitabinu (od 8/2020 do 1/2021). Bohužel už v červenci 2021 se objevil relaps nádoru v oblasti levého pektorálního svalu s postižením levostranných axilárních uzlin a uzlin v podklíčku podle PET/CT. Nález na hrudníku 35 × 27 × 18 mm byl bioptován a byla potvrzena infiltrace triple negativním invazivním karcinomem typu NST G3, Ki-67: 100 %, FISH neg, PDL1+. V září 2021 zahájila první linii léčby s nab-paklitaxelem a atezolizumabem. Při kontrolním PET-CT v únoru 2022 byla zaznamenána progrese v uzlinách v axile a nově mnohočetné metastázy do kostí. Zahájila tedy 2. linii léčby s cisplatinou, gemcitabinem a zolendronátem, ale při dalším stagingu byla opět zjištěna uzlinová progrese. Z toho důvodu zahájila v srpnu 2022 léčbu sacituzumabem govitekanem. Sacituzumab byl podáván v dávce 10 mg/kg 1. a 8. den 21denního cyklu. Průběh chemoterapie byl v říjnu 2022 komplikován peribronchitidou, která ustoupila po léčbě Klacidem. Nicméně po proběhlé infekci se objevila protrahovaná neutropenie G1–G2, která léčbu komplikovala a vyžádala si redukci dávky sacituzumabu o 20 %. Nemocná nadále terapii velmi dobře toleruje. Do dubna 2023 absolvovala již 10 cyklů terapie. Po 5 prvních cyklech byla provedena evaluace efektu léčby PET-CT 1/23 a zaznamenaná stabilizace nálezu. V současné době už není možné nahmatat ani rezistenci svalu, ani axilární uzliny, na ultrazvukové kontrole došlo k dosažení velmi dobré parciální regrese. Pacientka nemá žádné nežádoucí účinky a terapie probíhá ambulantně. V současné době prodloužila nemocné dobu bez progrese o 8 měsíců, což již významně přesahuje medián PFS ve studii ASCENT. O eminentní účinnosti léku v tomto individuálním případě svědčí i fakt, že doba do progrese po terapii sacituzumabem významně překročila trvání PFS po 2. linii chemoterapie, což není obvyklé.
Závěr
Možnost zařadit sacituzumab govitekan do léčby lokálně neřešitelného nebo generalizovaného triple negativního karcinomu prsu znamená pro tyto pacientky naději na prodloužení doby do progrese a celkového přežití. Je tedy i v souladu s ESMO doporučeními zařazovat tento lék pro léčbu pokročilého triple negativního karcinomu prsu nejoptimálněji už do druhé linie léčby.
prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze