Chytré technologie, také „smart zařízení“, nás provázejí v poslední době na každém kroku, ať už jako vybavení domácnosti nebo hodinky monitorující tepovou frekvenci a denní počet kroků. Diabetologie nezůstala stranou a několik let máme pro naše pacienty s diabetes mellitus 1. typu k dispozici chytré inzulinové pumpy. Pacienti, kteří si aplikují inzulin perem, zejména ve více dávkách (MDI – multiple daily injections, intenzifikovaný inzulinový režim), získali v červnu loňského roku možnost aplikovat pomocí chytrého inzulinového pera bez ohledu na typ diabetu.
Jistě si vzpomenete, že před příchodem předplněných inzulinových per jsme pacientům předepisovali cartridge (náplně, bombičky) do nevýměnného pera. Zacházení s chytrými pery je prakticky stejné, pero navíc obsahuje na svém druhém konci displej, který ukazuje, jaká byla aplikovaná poslední dávka inzulinu a jaký čas od aplikace uběhl. Ve světě jsou k dispozici i jiné možnosti, jak monitorovat aplikaci inzulinu, různé nástavce a knoflíky (butony), které se připojí k předplněnému peru a které mají obdobnou funkci.
V ČR jsou v současnosti k dispozici dvě pera, Novopen 6 a Novopen Echo Plus (obrázek 1), která jsou určena pro inzuliny firmy Novo Nordisk (Novorapid, Fiasp, Tresiba) a liší se maximální podanou dávkou a krokem dávky – Novopen 6 dávkuje inzulin po 1 jednotce a lze podat jednorázově nejvíce 60 jednotek, Novopen Echo plus dávkuje po 0,5 jednotky a lze podat 30 jednotek v jedné dávce. Obě pera disponují NFC přenosem dat (obvykle do chytrého telefonu). Přenos je velmi jednoduchý, stačí přiložit pero k (většinou horní hraně nebo středu) telefonu a spustit na něm příslušnou aplikaci.
V současné době zaručují bezproblémovou kompatibilitu dvě aplikace. První se hodí pro pacienty používající intermitentně skenovaný glukózový monitoring – Libre nebo Libre 2. Aplikace LibreLink v telefonu je kompatibilní s chytrými pery Novopen a podobně jako pacient skenuje senzor, importuje i data z inzulinových per.
V cloudové aplikaci LibreView (obrázek 2), do níž se data z mobilní aplikace automaticky synchronizují, je vidět na jednom grafu modrou čarou glykemie ze senzoru, každý bod na modré čáře je událost skenování. Pokud pacient zadává do aplikace jídlo, objeví se tato informace pod přehledem glykemií jako žluté jablíčko, případně číselně, zapíše-li i gramy sacharidů. Dávka krátkého inzulinu je zobrazena v bílých obdélníčcích a bazálního inzulinu v zeleném obdélníčku. Získáme podobnou kvalitu a množství informací, jako u inzulinové pumpy a je mnohem snadnější doporučit změnu léčby.
Druhou aplikaci, Glooko (obrázek 3), používáme u pacientů s diabetem 2. typu, kteří se měří glukometrem, nebo u pacientů používajících realtimový senzor Dexcom G6. Aplikace je pro pacienty také volně dostupná, a pokud menší ambulance nevyužívá profesionální klinickou verzi Glooko, může lékař využívat při kontrole přihlašovací údaje pacienta.
V cloudové aplikaci, do níž se opět data z mobilní části synchronizují automaticky, je vidět zeleně glykemie ze senzoru (nebo z glukometru), je-li ve vyhovujícím rozmezí, překročení je signalizováno oranžově (nad) nebo červeně (pod). Zobrazený pacient používá chytré pero pouze na krátkodobý inzulin k jídlům, v horní části grafu je vidět (sobota 28. 1.) vynechaná aplikace na večeři s následným vzestupem. V dolní části denní profil.
Chytré pero zvyšuje pacientovu jistotu
Co našim pacientům velmi chybělo, je možnost se přesvědčit, zda aplikovali správně inzulin před jídlem, a v případě, že zapomněli, toto po jídle dodatečně napravit. Bez možnosti se přesvědčit o předchozí aplikaci by hrozilo velké riziko hypoglykemie. Podle zkušeností našich pacientů je pro ně tato vlastnost tím nejdůležitějším, proč v aplikaci inzulinu chytrým perem pokračovat.
Chytré pero usnadňuje doporučení léčby
Z hlediska diabetologa je nesmírně důležité při kontrole vidět načasování aplikace inzulinu ve vztahu k jídlu k případné hypoglykemii a kontrola správnosti aplikované dávky. U pacientů používajících kontinuální (ať už intermitentně skenovaný nebo realtimový) systém je chytré pero výborný edukační nástroj, protože současná znalost dávek inzulinu a jídelníčku umožní naučit pacienta snadněji flexibilní režim. Ambulantní kontrola probíhá podobně jako u pacienta léčeného inzulinovou pumpou, se znalostí potřebných dat.
Víme, že u pacientů (především léčených inzulinovými pumpami) vynechání dvou a více dávek inzulinu týdně vedlo k významnému zhoršení glykovaného hemoglobinu. U pacientů na inzulinových perech pocházela podobná data z dotazníkových šetření. Samotná možnost stahování dat z pera snižuje počet zmeškaných dávek, což bylo prokázáno ve studii prezentované poprvé v roce 2019 na kongresu Americké diabetologické asociace. Bylo sledováno 94 pacientů s diabetem 1. typu po dobu 180 dnů. Snížení počtu zmeškaných dávek inzulinu se projevilo ve významném zvýšení času v cílovém rozmezí o necelé 2 hodiny denně.
Dalším aspektem, především u nemocných s diabetem 2. typu na MDI, je vtažení takového pacienta více do aktivního procesu léčby. Diabetici 2. typu neměli dosud přístup k mnoha technologiím. Výhledově očekáváme i možnost používání intermitentně skenovaného glukózového monitoringu i u těchto pacientů. Již dnes je určitý počet pacientů, kteří si alespoň občas senzor zakoupí sami.
Praktické informace
Kód Název
5015036 NOVOPEN ECHO PLUS RED-COPACK 0,5IU-30IU
5015037 NOVOPEN ECHO PLUS BLUE-COPACK 0,5IU-30IU
5015038 NOVOPEN 6 GREY-COPACK 0IU-60IU
5015039 NOVOPEN 6 BLUE-COPACK 0IU-60IU
Pero je hrazeno v počtu 2 kusů za 3 roky (u pacientů aplikujících 2 druhy inzulinu) a při předpisu na poukaz je bez doplatku ze strany pacienta. Baterie v peru by měla vydržet 4–5 let. Paměť pojme 800 záznamů, což postačuje pro nahrání pera, popřípadě i jen při ambulantní kontrole, nemá-li pacient kompatibilní telefon.
Závěr
Stejně jako se kontinuální monitorace glykemie stala standardem léčby diabetu 1. typu, mohla by se chytrá pera stát standardem aplikace inzulinu. Nabízejí mnoho benefitů, jedinou nevýhodou je zvyk některých pacientů používat současně více per (uložených na různých místech, kde se nacházejí – domácnost, chata, auto…). Je dobré tento aspekt dopředu prodiskutovat, aby se předešlo zklamání. Výhodu používání jednoho pera vidím kromě možnosti vybavení moderní technologií i v menším riziku exspirace inzulinu v jen občas použitém peru.
MUDr. Michal Krčma, Ph.D.
Diabetologické centrum, 1. interní klinika LF UK a FN Plzeň