Idiopatické střevní záněty (ISZ) – ulcerózní kolitida a Crohnova choroba – jsou chronická, recidivující onemocnění gastrointestinálního traktu. V současné době neexistují žádné možnosti úplného vyléčení, ale pomocí kombinované farmakologické a nutriční terapie můžeme dosáhnout klidové fáze onemocnění. Tento článek uvádí nejnovější poznatky týkající se uplatnění výživy u pacientů s ISZ jak v roli léčebné metody v indukční a udržovací terapii, tak v řešení časté komplikace ISZ, tedy malnutrice.
Malnutrice je častou komplikací ISZ, takže většina pacientů s tímto onemocněním potřebuje nutriční léčbu, která nejen zlepšuje stav výživy pacientů, ale má současně i protizánětlivý účinek.
Prevalence malnutrice u ISZ se odhaduje v rozmezí 6,1–69,7 % v závislosti na použité definici podvýživy, typu
a rozsahu ISZ a na tom, zda je střevní zánět aktivní, nebo v remisi. Parenterální i enterální výživa se využívá v rámci komplexní terapie ISZ, nicméně jejich praktické využití v různých zemích není jednoznačně stanoveno, stále existují nejednotné názory na roli výživy u ISZ.
ISZ a výživa
Výskyt a průběh ISZ je komplex interakcí mezi genetickou predispozicí, změnami v intestinální flóře a vystavením vlivu zevního prostředí, včetně výživy, přičemž některé složky potravy mohou působit negativně, zatímco jiné mohou vykazovat pozitivní vliv na průběh a řešení komplikací ISZ. Vzhledem k těmto poznatkům vzrůstá zájem o nutrici
u pacientů s ISZ. Výživu je nutné chápat komplexně – jednak jako snadno modifikovatelný faktor zevního prostředí ovlivnitelný přístupem samotného pacienta, a je nutno zdůraznit, že sami pacienti s ISZ skutečně připisují větší význam dietě než farmaceutické léčbě, a jednak jako léčebný nástroj v řešení specifických situací a komplikací ISZ v rukou lékaře, kdy využíváme možností parenterální a enterální nutrice.
Výživa v klidovém období ISZ
Přístup k výživě pacientů s ISZ v klidovém stadiu ulcerózní kolitidy (UC) či Crohnovy nemoci (CN) je velmi individuální. Doporučuje se racionální strava, kdy by měly sacharidy tvořit přibližně 40–60 %, bílkoviny 15–30 % a tuky 25–30 %
z celkového denního příjmu. Každý pacient je informován o možnosti tzv. diety podle tolerance, což znamená, že se snaží o jídelníček, který mu v daném období nezpůsobuje trávicí obtíže. Strava v období remise ISZ může být zcela odlišná u každého jednotlivého pacienta a někteří z nich si mohou dokonce dovolit jíst bez problémů vše, nicméně je vhodné dodržovat racionální přístup. Někteří pacienti musí však určité potraviny ze stravy vyloučit, nejčastěji se jedná o luštěniny, ořechy, semínka, tučné nebo smažené pokrmy či mléko.
Podle Společnosti pro výživu je racionální strava ta, která pomůže udržovat stálou tělesnou hmotnost
(BMI 18,5–25 kg/m2), je rozdělená do 3–5 denních dávek, s dostatečnou porcí zeleniny a ovoce alespoň 400 g denně, s preferencí celozrnných výrobků, se zařazením rybího masa do jídelníčku, s dostatečným podílem mléčných výrobků, s omezením podílu živočišného tuku a rafinovaného cukru, s omezením solení a alkoholu. Jedná se o jistá doporučení stravovacího opatření v klidovém období ISZ, která si mohou pacienti přizpůsobit podle individuálních potřeb.
Výživa v období aktivity ISZ
V době aktivní fáze ISZ se může doporučení pro výživu významně lišit podle aktuální tíže aktivity ISZ, typu onemocnění – zda jedná o UC či CN, zda je přítomna striktura či píštěle u CN nebo jaký je rozsah postižení gastrointestinálního traktu (GIT). Z toho hlediska volíme u pacientů s ISZ různé nutriční přístupy.
Perorální strava, dietní opatření
U pacientů, kteří i v době aktivity střevního zánětu mohou podle doporučení svého lékaře přijímat stravu per os, je nutné dodržovat některé všeobecné zásady. Pokud je diagnostikována striktura střeva a nejsou přítomny poruchy pasáže u CN, pak doporučujeme bezezbytkovou dietu, tj. dietu s omezením hrubé vlákniny. U relapsu CN se
v důsledku poškození sliznice tenkého střeva objevuje deficit laktázy a projevuje se často laktózová intolerance manifestovaná četnými průjmy, proto se doporučuje dieta s omezením laktózy. Aktivita nemoci představuje vysoké energetické nároky a bývá negativně ovlivněno i vstřebávání a využití jednotlivých živin. V případě, že výživa pacienta není dostatečná, začíná tělo čerpat z vlastních zásob a dochází k poklesu tělesné hmotnosti, která je způsobena úbytkem svalové a tukové hmoty. V případě aktivity onemocnění nedokáže organizmus využívat vlastní tukové
a svalové zásoby jako zdroje energie a využívá k tomu energii bílkovin z vlastních tkání, především ze svalů. Během nemoci je proto potřeba dbát na dostatečný přísun kvalitních bílkovin. Denní doporučená dávka bílkovin pro zdravého dospělého jedince činí přibližně 0,8–1 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti. V nemoci se tato potřeba bílkovin může až zdvojnásobit.
Výzkum v oblasti ISZ v posledních letech poukázal na určitou spojitost mezi tzv. stravou západního životního stylu, označovanou jako „Western diet“, a střevními záněty. Tato strava je zatížena vysokým obsahem živočišných tuků, rafinovaných cukrů, pšenice, mléčných výrobků a velkého množství aditiv, doprovázená zároveň nízkým obsahem vlákniny. Nízký obsah vlákniny, vysoký obsah tuků a rafinovaného cukru ve stravě a nadužívání průmyslově zpracovaných potravin může vést ke zvýšené propustnosti střevní stěny pro patogenní bakterie a může zvyšovat střevní propustnost a mít prozánětlivý efekt.
Diety u ISZ
Existují specifické dietní postupy u pacientů s ISZ, kteří jsou schopni plně přijímat per os, a je možné je užívat
i v období většinou mírné či středně těžké aktivity ISZ. Společným znakem těchto diet je vyloučení některých konkrétních potravin ze stravy a snaha používat čerstvé ingredience. U některých diet byl dokonce prokázán pozitivní efekt na hojení střevní sliznice (CDED dieta a CD-TREAT dieta). Naproti tomu dieta s omezením FODMAP sice nevede ke slizničnímu hojení, ale může pomoci pacientům od tzv. funkčních obtíží. Je prokázáno, že pomocí speciálních diet je možná přímá modulace zánětu nebo imunitní reakce a diety mají pozitivní vliv na mikrobiom. V článku uvedeme dva příklady specifických dietních přístupů.
Dieta CDED
Crohn’s disease exclusion diet (CDED) byla koncipována na základě předpokladu, že vyloučení některých potravin nebo jejich složek ze stravy zabrání narušení složení střevního mikrobiomu a následně vzniku dysbiózy, a tím tak přispěje k udržení optimální střevní permeability a zachování bariérové funkce střeva, což by mohlo snížit vznik zánětlivých změn na střevní sliznici. Efektivita a tolerabilita této diety byla ověřena klinickými studiemi. Použití této diety v kombinaci s částečnou enterální nutricí dokonce vedlo k navození klidové fáze nemoci, podobně jako je tomu u exkluzivní enterální nutrice. V rámci studií se již podařilo prokázat efekt na zlepšení klinického stavu a zlepšení markerů zánětu jak u dětí, tak u dospělých pacientů.
Základním znakem této diety je používání čerstvých potravin a ingrediencí a příprava jídla samotným pacientem. Jedná se o tzv. vylučovací neboli eliminační dietu, která nepovoluje ve stravě mléčné výrobky, žádné pečivo (lepkové
i bezlepkové), živočišný tuk, průmyslově zpracované maso, výrobky obsahující emulgátory, konzervované zboží
a všechny balené produkty s vyznačeným datem spotřeby. V rámci diety jsou definovány potraviny denní konzumace (kuřecí prsa, vejce, banány, jablko, brambory). Dále je pak definována skupina povolených potravin, ke kterým se řadí vybrané druhy ovoce a zeleniny, bílá rýže, rýžové nudle, některé byliny atd. Dieta povoluje 18–20 g vlákniny denně.
První fáze diety je restriktivní s přesně daným množstvím povolených potravin, po uplynutí předepsaných 6 týdnů povoluje dieta ve druhé stejně dlouhé fázi stále více druhů potravin. Stejně tak i tepelná úprava jídel se liší podle fáze diety. Zatímco v první fázi je povoleno jenom vaření, ve druhé fázi je již možné i smažení. Pokud je to lékařem doporučeno a stav pacienta toto umožňuje, pak je možné CDED dietu využít jako alternativu k exkluzivní enterální nutrici (EEN). Podmínkou jsou však pravidelné kontroly, přesné dodržování dietního postupu vyžaduje pečlivou edukaci nutričním terapeutem školeným v dané problematice.
Dieta s nízkým obsahem FODMAP
Ve snaze snížit funkční symptomy u pacientů s ISZ je doporučována dieta s nízkým obsahem FODMAP, která zahrnuje snížení příjmu špatně vstřebatelných a vysoce fermentabilních sacharidů (monosacharidy, disacharidy, oligosacharidy a polyoly). Dieta vychází z toho, že sacharidy, které se špatně vstřebávají, mohou vést k dysbióze tlustého střeva, k rozvoji zánětu, sekreci vody a distenzi lumen. Mezi potraviny s vysokým obsahem FODMAP, které by proto měly být vyloučeny z této diety, patří mléčné výrobky s vysokým obsahem laktózy, přebytek fruktózy, zelenina či ovoce a potraviny bohaté na fruktany, galaktany a polyoly.
V úvodu tohoto nutričního přístupu by pacienti měli dodržovat úvodní 4–8týdenní přísnou dietu s dodržováním příjmu pouze doporučených potravin, tzv. eliminační fázi. Pokud dojde během první fáze ke zmírnění nebo vymizení symptomů, přistupuje se k druhé fázi diety, tzv. reintrodukční fázi. V této fázi se stále dodržuje low-FODMAP dieta
a postupně se testuje tolerance potravin obsahujících velké množství FODMAP (tzv. high-FODMAP potraviny). Na jakých potravinách lze toleranci například testovat a v jakém množství, je přesně definováno v doporučeních týkajících se této diety.
Cílem třetí, tzv. personifikační fáze je nalézt individuální stravu pro potřeby jednotlivého pacienta a dlouhodobě minimalizovat nepříjemné symptomy dráždivého tračníku. Z jídelníčku by se měly vyřadit pouze netolerované potraviny nebo upravit jejich množství. Dlouhodobé dodržování diety s omezením FODMAP se nedoporučuje. Dieta FODMAP by měla být dodržována pod dohledem nutričního specialisty ve snaze zabránit vzniku malabsorpce živin
a mikronutrientů a zabránit rozvoji malnutrice.
Pro jiné diety populární mezi laickou veřejností (veganská, paleolitická, bezlepková či GAPS dieta) neexistuje
v současné době vědecký důkaz pro jejich doporučení.
Enterální výživa u ISZ
Pokud pacient není schopen z důvodu aktivity či komplikací ISZ přijímat dostatečně plnohodnotnou stravu, pak je třeba po domluvě s odborníkem na výživu a nutričním terapeutem zvážit možnost tzv. enterální výživy. První možností je popíjení speciálně definované stravy ve formě přípravků tekuté enterální nutrice (EN). Pacient popíjí tuto definovanou stravu různých chuťových variant a konzistencí perorálně ve formě sippingu, tedy po malých doušcích během dne. Jedná se o jednoduchou formu doplnění potřebné energie a živin.
Tato výživa může účinně doplnit stravu, je snadno vstřebatelná a nezatěžuje trávicí trakt. Pokud je doporučena jako doplněk k běžné stravě, doporučuje se popíjet EN pomalu mezi jídly, v množství nejčastěji 1–3 lahvičky denně. Pokud pacient z nějakého důvodu netoleruje sipping, přistupuje se k podávání výživy většinou nazogastrickou sondou, což je tenká hadička zavedená nosem do žaludku, výživa se do této sondy podává bolusově (po jednotlivých dávkách), nebo kontinuálně pomocí pumpy.
Indikace enterální výživy u ISZ
Hlavní indikací EN u dospělých pacientů s ISZ je léčba malnutrice. Podvýživa u dospělých s ISZ je významným lékařským problémem. Malnutrice může být spojena s vyšším rizikem nutnosti admise do nemocnice, délkou hospitalizace, s vyšším rizikem komplikací a zvýšenou mortalitou. V podmínkách vysoké odhadované prevalence malnutrice u ISZ a její asociace s morbiditou a mortalitou je jedním z prvních kroků přesný screening a diagnóza podvýživy. V průzkumu mezi poskytovateli zdravotní péče však pouze 64,9 % vyšetřovalo podvýživu u pacientů s ISZ rutinně.
Součástí tohoto problému je nejednotnost v definici podvýživy a nedostatečná jednoduchost a unifikace existujících screeningů malnutrice. Definice podvýživy z různých výživových společností se liší a často zahrnují určitou kombinaci odhadu příjmu živin, úbytku hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti (BMI), úbytku svalové hmoty a závažnosti onemocnění u hospitalizovaných pacientů. Přestože byla vytvořena různá riziková skóre pro detekci podvýživy, která využívají tyto jednotlivé faktory, není stanoveno žádné jednotné skóre u pacientů s ISZ. S ohledem na to, že se ukazuje zvýšené riziko malnutrice u ISZ, více u pacientů s CN, měly by se u těchto pacientů nutriční parametry zahrnout do screeningu. Víme totiž, že malnutrice zhoršuje prognózu a zvyšuje výskyt komplikací, mortalitu
a zhoršuje kvalitu života. Dalšími potenciálními indikacemi, které však dosud nemají jasné evidence podpořené studiemi, jsou u dospělých pacientů indukce remise u CN, udržení remise CN, fistulující forma CN a poněkud více dat ukazujících na pozitivní efekt enterální nutrice jako předoperační příprava u ISZ, více dat je u CN.
Enterální výživa jako indukce remise u CN
Enterální výživu je možné volit jako EEN, tedy exkluzivní enterální nutrici, která pokryje 100 % energetických potřeb, nebo jako doplňkovou enterální nutrici (DEN), což znamená doplnění běžného jídla. Pokud je pacientovi lékařem doporučeno zcela vyřadit běžné potraviny a stravovat se výhradně umělou výživou, mluvíme o tzv. exkluzivní enterální výživě (EEN). Přestože bylo dokázáno, že EEN má pozitivní dopad na střevní sliznici, může být zejména pro dospělé pacienty náročné tento léčebný postup dodržet. Důvodem je jeho dlouhé trvání, jednotvárnost a chuťové vlastnosti přípravků EN. Na toto téma existují pouze studie s velkými metodickými limitacemi.Efekt EEN jako léčba první linie před zahájením kortikosteroidů je prokázán silnějšími argumenty, zejména u dětí a adolescentů. V případě CN u dětí je EEN v současné době využívána jako léčba první volby po dobu 6–8 týdnů a tento postup má u dětských pacientů srovnatelný efekt na navození remise jako terapie kortikosteroidy, vede k hojení sliznice a vede ke zlepšení nutričních a růstových parametrů s nízkým výskytem nežádoucích účinků. U dospělých pacientů není efekt EEN v navození remise ISZ jasně prokázán, proto se dosud nevyskytuje v doporučených postupech. Tuto eventualitu lze
u dospělých s ISZ zvažovat pouze u selektovaných pacientů. Zdá se také, že EN vykazuje pozitivní efekt na slizniční hojení. Je evidentní, že je zatížena minimem nežádoucích účinků. Chybí však data o cost-effectivness a jeví se jistý problém s compliance pacientů – možno začít sippingem, nicméně vždy vhodné zvážit primárně výživu nazogastrickou sondou, která může zvýšit toleranci, tím i adherenci a potažmo efekt EN.
Předoperační příprava
Odhaduje se, že 85 % pacientů s ISZ indikovaných k operačnímu řešení je malnutričních, což prokázal ve studii Stoner v roce 2018. Podle ESPEN 2020 je doporučena EN i ve formě sippingu, pokud je tolerován. Pokud je nedostatečný efekt EN, je nutné odložit operaci o 7–14 dní s plnou předoperační nutriční terapií parenterální a enterální cestou
a časně pooperačně pokračovat v nutriční podpoře.
V roce 2019 byla Rochem provedena metaanalýza pěti retrospektivních studií a byl prokázán efekt EN na snížení výskytu postoperačních intraabdominálních septických komplikací (IASK). Multivariabilní regresní analýza ukázala, že operace bez nutriční přípravy ve srovnání s přípravou EEN je spojená s 9× vyšším rizikem výskytu pooperačních abscesů a/nebo leaku anastomózy. Použití EEN v indikaci fistulující formy CN se jeví jako slibné, ale data nejsou dosud konzistentní a vyžadují prospektivní studie s větším počtem pacientů.
Význam enterální výživy u ISZ
Jednoznačnou indikací k EN u dospělých pacientů s ISZ je léčba malnutrice. Směrnice ESPEN specifické pro klinickou výživu u ISZ z roku 2020 doporučují příjem bílkovin u dospělých 1 g/kg/den, což je srovnatelné s běžnou populací.
U pacientů s aktivním ISZ by však měl být příjem bílkovin zvýšen na 1,2–1,5 g/kg/den. Zánět totiž vede ke katabolické reakci rozkládající proteiny v těle a vede k hypermetabolickému chorobnému stavu. Odhady prevalence malnutrice
u ISZ se značně liší v závislosti na definici malnutrice a studované populaci (např. aktivní vs. klidová fáze ISZ, hospitalizovaní vs. ambulantní populace). Podvýživa je ve většině prací definována jako úbytek hmotnosti > 5 % během 3měsíčního období či snížení BMI < 18,5 kg/m2, hodnotí se také míra sarkopenie (ztráta svalové funkce
a ztráta svalové bílkovinné hmoty). V roce 2015 Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolizmus (ESPEN) zveřejnila konsenzuální prohlášení, které navrhuje 2 definice podvýživy:
- BMI < 18,5 kg/m2 nebo neúmyslný úbytek hmotnosti > 10 % po neomezeně dlouhou dobu, nebo > 5 % za poslední 3 měsíce,
- buď nízký BMI, nebo nízký FFMI (Fat-Free Mass Index).
Pro vytvoření optimálního screeningu malnutrice u ISZ je nutný jednotný jednoduchý návod, aplikovatelný v lůžkových a ambulantních zařízeních. Příčiny malnutrice u ISZ jsou různé, historicky se uvádí ztráty zejména bílkovin stolicí při průjmech, snížený příjem potravy, malabsorpce a nežádoucí účinky léků vedoucích k rozvoji malnutrice.
Parenterální výživa u pacientů s ISZ
Ve srovnání vlivu na dosažení remise jak u CN, tak u pacientů s UC, nebyl zjištěn lepší efekt parenterální nutrice (PN) oproti perorálnímu příjmu či EN. Proto by PN měla být vyhrazena pro případy malnutrice s neschopností tolerovat perorální nebo enterální výživu. Současně je PN jednoznačně indikována u pacientů se střevní neprůchodností, střevní ischemií, v případě významného krvácení ze střeva, u pacientů s píštělí s významnou sekrecí nebo se stomií s velkým objemem ztrát. Dále je parenterální výživa zcela indikována u pacientů s ISZ v rámci perioperačního období a u jedinců se střevním selháním.
U pacientů, kteří vyžadují PN, by měla být výživa aplikována cestou periferního či častěji centrálního žilního katétru. Komplikace spojené s PN lze rozdělit do 3 kategorií:
- mechanické (zavedení a udržování centrálního žilního katétru),
- septické (katétr související infekce krevního řečiště),
- metabolické (poruchy elektrolytů, refeeding syndrom, cholestatické onemocnění jater a deficit minerálů).
Jelikož jedinci s ISZ mají potenciálně vyšší riziko infekcí krevního řečiště, souvisejících s katétrem,
a tromboembolických příhod, měla by být věnována vysoká pozornost jak katetrizační péči, tak aplikaci domácí parenterální nutrice, pokud je indikována. Tito pacienti jsou kontrolováni ve specializovaných nutričních ambulancích zaměřených na problematiku domácí parenterální nutrice.
Předoperační PNby měla být zahájena u pacientů s ISZ s rizikem malnutrice, kteří mají kontraindikaci EN nebo kteří nejsou schopni udržet > 60 % denní potřeby živin, tekutiny a nutrientů perorálně. Studie prokázaly, že předoperační PN např. korelovala s kratší délkou resekce tenkého střeva, i když za cenu delší doby hospitalizace, byl výrazně nižší výskyt pooperačních celkových a infekčních komplikací, nicméně PN je zatížena vyšším výskytem infekčních komplikací spojených s žilním katétrem. Celkově se na základě omezeného počtu studií jeví, že předoperační PN
u pacientů s ISZ podstupujících břišní operaci může zlepšit nutriční stav a snížit riziko pooperačních komplikací zejména u pacientů s CN, je však zapotřebí dalších studií k určení optimálního použití PN u pacientů s UC.
Závěr
Nutriční stav pacientů s ISZ je jedním ze základních faktorů zajišťujících vhodnou funkci střeva a imunitního systému. Poskytnutí dostatečného příjmu živin jak během aktivity střevního zánětu, tak ve fázi remise onemocnění má vliv na průběh ISZ a jeho terapii. Literatura o vztahu výživy u ISZ a střevní mikroflóry v posledním desetiletí ukazuje, že ISZ je jasně spojeno se střevní dyzbiózou a vhodná nutrice či dietní opatření mohou mít vliv na udržení střevní homeostázy a úpravu střevního mikrobiomu.
Pochopení toho, jak modulovat složení a metabolizmus střevní mikroflóry prostřednictvím nutričního přístupu by mohl být strategií ke kontrole aktivity onemocnění. Cílem je dosáhnout remise střevního zánětu a zabránit případnému relapsu ISZ nejen medikamentózní léčbou, ale i prostřednictvím specifické a individuální stravy.
V současnosti však neexistuje žádný specifický nutriční režim účinný jednotně pro všechny pacienty s CN a UC,
a proto by měl budoucí výzkum zahrnovat zkoumání vlivu výživy na lidský mikrobiom a najít data vedoucí ke standardizaci diagnostiky a managementu malnutrice u ISZ prostřednictvím dobře navržených a cílených klinických studií.
MUDr. Jana Koželuhová, Ph.D.
Gastroenterologické a hepatologické oddělení, I. interní klinika FN a LF Plzeň