Potravinová alergie (PA) je definována jako reakce na potravinu na imunologickém podkladě. Ten je jasně prokazatelný v případě reakcí zprostředkovaných IgE protilátkami (urtikarie, slizniční příznaky, bronchospasmus, zvracení až anafylaktická reakce). U reakcí tzv. non-IgE mediovaných tyto protilátky nenacházíme a reakce je způsobena jiným imunologickým mechanizmem, zejména za účasti T lymfocytů. V klinice jsou tyto reakce obvykle oddálené, ke vzniku příznaků dochází v řádu hodin až dnů po konzumaci a symptomatologii nacházíme zejména v oblasti gastrointestinální a kožní.
Potravinové intolerance jsou na rozdíl od potravinové alergie reakcemi na neimunologickém podkladě, jakkoli v některých případech mohou být klinicky obtížně odlišitelné. Patří mezi ně zejména intolerance sacharidů (laktóza, fruktóza, FODMAP), histaminová intolerance, syndrom systémové alergické reakce na nikl obsažený v potravinách
a v širším slova smyslu i neceliakální glutenová senzitivita.
Epidemiologie PA
Prevalence PA jako takové v posledních dekádách dramaticky narůstá, hovoříme nyní o tzv. epidemii potravinové alergie. V současné době jí trpí kolem 6 % dětí a 5 % dospělých, v některých regionech (USA, Austrálie) se ale podle posledních studií blíží až k 10 %. Potraviny jsou jednoznačně nejčastějším spouštěčem anafylaxe u dětí a druhou nejčastější příčinou u dospělých. PA je také prvním krokem tzv. atopického pochodu, s čímž souvisí i zvyšující se prevalence dalších atopických onemocnění (atopický ekzém, astma, alergická rýma). Závažnější formy PA, zejména při reakcích na stopová množství alergenu a také při reakci na více potravin zároveň (tzv. multiproteinová potravinová alergie), vedou k dramatickému snížení kvality života. Prevalence PA je vyšší u dětí, z hlediska pohlaví převažují ženy (zejména v dospělosti). Ve výskytu a spektru spouštěcích potravin existují zajímavé geografické rozdíly. Je to dáno jak faktory prostředí (pylové alergeny, klima), tak délkou kojení, zaváděním potravin do kojeneckého jídelníčku (doba, typ úpravy) i tím, jaké potraviny a v jaké podobě jsou v daném regionu konzumovány (pražené vs. vařené arašídy). V souvislosti s rozšiřujícím se spektrem konzumovaných potravin celosvětově se objevují reakce na dosud neobvyklé spouštěče (exotické ovoce, kešu ořechy, hmyz). Přesto zatím stále platí, že většina PA je způsobena potravinami z tzv. velké 9. Mezi ně patří kravské mléko, slepičí vejce, sója, pšeničná mouka, arašídy, stromové ořechy, semena, ryby
a mořské plody. Spektrum spouštěcích potravin nicméně závisí na věku pacientů. V kojeneckém a dětském věku jsou dominantními spouštěči reakcí kravské mléko, slepičí vejce, pšeničná mouka a sója, u starších dětí a dospělých zaznamenáváme zejména reakce na arašídy, stromové ořechy, semena, ryby a mořské plody a dále na ovoce
a zeleninu.
Epidemiologická data týkající se PA v ČR jsou dostupná z dat registru DAFALL (Database of Food Allergies). Podle nich se ukazuje, že ČR zřejmě patří k zemím s relativně vysokým výskytem alergie na arašídy (3.–5. nejčastější spouštěcí alergen nad 1 rok věku) a semena, zejména mák. Na druhé straně byl v rozporu se světovými daty zaznamenán překvapivě nízký počet reakcí na sóju i pšeničnou mouku, zejména u malých dětí. Alergie na ryby je
u nás spíše vzácnější, alergie na korýše a měkkýše pak raritní, podobně jako v ostatních nepřímořských zemích.
Diagnostické postupy
Klíčová pro diagnózu jakékoli PA je anamnéza – opakovaná vazba obtíží na konzumaci dané potraviny či potravin.
U časných reakcí je průkaz této vazby relativně jednoduchý. U reakcí oddálených je odhalení konkrétní spouštěcí potraviny obtížnější.
Časné reakce na potravinu, vznikající do 2 hodin po její konzumaci, jsou obvykle reakcemi IgE mediovanými. V jejich diagnostice tedy můžeme využít průkazu přítomnosti alergen specifických protilátek ve třídě IgE, buď kožními testy (skin prick test – SPT) a/nebo stanovením specifických IgE v séru (sIgE). SPT s potravinami se provádějí stejnou technikou jako s alergeny pylovými, roztočovými nebo zvířecími. S ohledem na nedostupnost standardizovaných extraktů pro potravinové kožní testy v ČR jsou obvykle používány potraviny v přirozené, nativní podobě (spektrum nejčastěji využívaných potravin je uvedeno v tabulce1).
Jak vyšetření pomocí SPT, tak stanovení sIgE nemá žádný horní ani dolní věkový limit a lze je provést v jakémkoli věku. Mýtus, že relevantní alergologické vyšetření lze provést až po prvním, případně dokonce třetím roce života, jednoznačně neplatí. Rutinně lze vyšetřit děti již v průběhu prvních 6 měsíců života, běžně kolem 3.–4. měsíce.
V současnosti jsou v ČR dostupné stovky jednotlivých alergenů (potravin) ke stanovení sIgE proti nim. Rutinně vyšetřujeme protilátky proti potravinám jako takovým (mléko, vejce, arašídy, sója, pšeničná mouka, lískové ořechy). Silně se v současnosti rozvíjí tzv. molekulární diagnostika, nověji PAMD (precision allergy molecular diagnosis). Ta vychází z faktu, že každý alergen/potravina jako taková je zdrojem více jednotlivých bílkovin. Tvorba IgE protilátek může vzniknout proti jedné nebo více z nich.
PAMD umožňuje detekci sIgE proti těmto jednotlivým molekulám. To umožní odhad závažnosti reakce na potravinu, protože senzibilizace konkrétními molekulami je prokazatelně spojena s rizikem závažné reakce. V některých případech je na základě PAMD možný i odhad prognózy a rizika perzistence alergie (kravské mléko, slepičí vejce). Jednotlivé bílkoviny z různých zdrojů se pak na základě struktury a funkce řadí do jednotlivých tzv. bílkovinných nebo panalergenních rodin. Senzibilizace bílkovinami z konkrétní rodiny (např. rodiny zásobních proteinů semen, jako jsou viciliny nebo leguminy) pak umožní odhad potenciálních zkřížených reakcí i na jiné potraviny. Příkladem může být senzibilizace bílkovinou z rodiny 2S albuminů přítomnou v kešu ořeších (alergen Ana o 3), při které mohou pacienti reagovat na 2S albuminy přítomné v jiných ořeších (typicky pistácie) nebo semenech (sezam). Na základě konkrétního profilu senzibilizace lze také doporučit míru striktnosti dietních opatření a míru vybavení pohotovostní medikací – čím nebezpečnější molekula, tím přísnější opatření (vybrané příklady molekul k PAMD jsou uvedeny
v tabulce 2). Možnosti molekulární diagnostiky v ČR v roce 2022 jsou velmi rozsáhlé. Protilátky lze stanovit jak proti jednotlivým definovaným molekulám, tak metodami multiplexovými. Multiplexová metodika ImmunoCAP ISACR stanoví sIgE proti 112 molekulárním alergenům. Mutiplexová metodika Allergy Explorer ALEXR simultánně detekuje více než 290 sIgE proti extraktovým a molekulárním alergenům.
Alergen specifické protilátky vyšetřujeme pouze ve třídě IgE. Vyšetřování protilátek ve třídě IgG/IgG4 není podle aktuálního stanoviska ČSAKI (Česká společnost alergologie a klinické imunologie) přínosné a nemělo by být v žádném případě prováděno.
Diagnostika non-IgE mediovaných reakcí (obvykle oddálených se vznikem obtíží po déle než 2 hodinách od konzumace) je obtížná. Standardizovaný biomarker použitelný pro jejich diagnostiku neexistuje. Zásadní je v tomto případě anamnéza – vznik/zhoršování symptomů po konzumaci potraviny a naopak jejich ústup po její eliminaci. Minimální délka diagnostické diety u non-IgE reakcí by měla být 2–4 týdny. Nedojde-li ke zlepšení, je další dieta zbytečná a měla by být revidována. Non-IgE reakce se účastní patofyziologie zejména u atopické dermatitidy a GIT obtíží (nejen) kojeneckého věku. Pomoci může vyplňování tabulek se symptomy nebo standardizovaná symptomatická skóre.
Důležitou a v řadě případů nezastupitelnou (byť bohužel často opomíjenou) součástí diagnostického algoritmu PA jsou expoziční testy s potravinami (oral food challenge – OFC). Při nich je podána potravina obvykle v nativní nebo tepelně upravené podobě a následně sledována případná reakce na její konzumaci (obrázek 1). OFC u IgE mediovaných reakcí by měly být prováděny pod dohledem na ambulanci (nemusí být součástí lůžkového zařízení).
U non-IgE reakcí lze expozici realizovat i v domácím prostředí za předem domluvených podmínek.
Léčba PA
Kauzální terapie PA použitelná pro rutinní praxi dosud není dostupná. Zásadním opatřením je vyloučení potraviny z jídelníčku, tedy eliminační dieta. Ta by měla být doporučena pouze v případě prokázané potravinové alergie, nikoli při pouhé potravinové senzibilizaci. Míra striktnosti diety je určena zejména podle prahové dávky potraviny, která spouští reakci, a podle informace o typu senzibilizace (riziková nebo méně riziková). V případě nutnosti eliminace více potravin by měl být sledován i nutriční status pacienta, ideálně ve spolupráci s nutričním terapeutem.
Pacienti s IgE mediovanou PA musí být vybaveni tzv. pohovostním balíčkem pro zvládnutí akutní reakce na potravinu (antihistaminikum, kortikosteroid, bronchodilatancium a v indikovaných případech i autoinjektor s adrenalinem).
V posledních letech jsou intenzivně zkoumány i možnosti alergenové imunoterapie (IT) potravinové alergie. Ta spočívá – podobně jako u imunoterapie inhalační alergie – v pravidelném podávání/aplikaci potravinového alergenu v přirozené nebo upravené podobě buď cestou orální (sublingvální a orální imunoterapie), nebo zevní aplikací (subkutánní a epikutánní imunoterapie). Cílem je navození desenzibilizace nebo optimálně trvalé neodpovídavosti (tolerance) na danou potravinu. Jako nejslibnější se ukazuje zejména imunoterapie orální (OIT) a epikutánní (EPIT). OIT je podle aktuálních doporučení EAACI (Evropská akademie alergologie a klinické imunologie) vhodné zařadit do terapeutického algoritmu u dětí s perzistující alergií na mléko, arašídy a vejce ve věku nad 4 roky. V roce 2021 byla Evropskou lékovou agenturou (EMA) schválena první perorální vakcína k léčbě arašídové alergie (Palforzia). Ta by měla být určena ke snížení prahové dávky, případně navození trvalé neodpovídavosti u pacientů s perzistující alergií na arašídy ve věku 4–18 let. V případě ostatních potravin jsou k OIT používány potraviny v nativní nebo tepelně upravené podobě (vařené, pečené, lyofilizované apod.). Vakcína k EPIT arašídové alergii v podobě náplastí aplikovaných na kůži zad aktuálně také prochází schvalovacím procesem v USA. V ČR nicméně zatím žádná z těchto terapeutických možností není používána a neexistuje pracoviště, které by se IT PA na rutinní bázi zabývalo.
Dalšími možnostmi léčby PA, které jsou zkoumány, jsou preparáty čínské medicíny, probiotika a prebiotika. Biologická léčba za použití anti-IgE protilátek se kromě léčby obtížně léčitelného astmatu a chronické spontánní urtikarie začíná využívat i v terapii závažných forem PA. V zahraničí je zatím převážně v rámci studií podávána jak před zahájením OIT ke zvýšení její bezpečnosti, tak jako monoterapie. V ČR je v současné době úspěšně léčen anti-IgE protilátkami (omalizumab, Xolair) 7letý chlapec s anafylaxí na rybí bílkovinu, která byla spouštěna pouhým inhalačním kontaktem s rybím aerosolem.
Závěr
Potravinová alergie je v současné době významnou alergologickou diagnózou. Přes rozšiřující se možnosti diagnostiky, zejména její IgE mediované formy, nejsou stále v rutinní péči dostupné možnosti její léčby. Dá se nicméně očekávat, že výzkumy poslední doby, zejména v oblasti imunoterapie a biologické léčby potravinové alergie, povedou k významným změnám i v této oblasti.
MUDr. Simona Bělohlávková, Ph.D.
Immuno-flow, s.r.o., Praha